急性胰腺炎的微創治療

何超，阿永俊

昆明醫科大學第二附屬醫院 肝膽胰外科，云南 昆明 650000

0 引言

急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP) 是指多種病因引起的胰酶激活，即以胰腺局部炎癥反應為主要特征的疾病，約20%的急性胰腺炎可發展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP)。有研究表明，隨著我國生活水平的提高，急性胰腺炎的發生率已經較10年前明顯提高[1]，其中膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)占我國胰腺炎發病總數的55%[2]。目前我國SAP總體病死率并無顯著下降，其原因在于重癥急性胰腺炎的患者可發生全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 伴或不伴有器官功能障礙 (organ dysfunction,OD)，且50%～70%的患者可于后期合并感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)、腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、腹腔出血等并發癥，導致病情加重，治療困難。IPN伴有極高的病死率[3]，是SAP治療的主要難點。目前針對IPN的治療模式已從傳統的開腹手術轉變為以微創引流為主的階梯式治療方法[4-5]。使用微創方法治療急性胰腺炎已是大勢所趨。

1 急性重癥胰腺炎的微創治療

1.1 經皮導管引流

經皮導管引流（percutaneous catheter drainage,PCD）指在局麻下通過多普勒超聲或CT引導將穿刺引流管置入感染壞死病灶，從而達到引流感染灶的目的。在國外的各種報道中，PCD可降低胰腺感染壞死患者手術干預的概率[6-7]。Freeny等[6]首先使用PCD來治療IPN患者。在此報告的34例壞死感染患者中，他們通過放置多個大口徑導管，使用主動沖洗和引流的原理來治療胰腺壞死。他們記錄47%的臨床成功率，并且能夠在CT 上確定多器官衰竭和中央壞死是導管引流效果不佳的兩個預測因素。導管引流是控制敗血癥、延緩或避免壞死切除的第一步，是感染壞死性胰腺炎患者的關鍵干預措施，干預的時機最好到疾病發作4周以后[8-9]，此時胰腺或胰周壞死積液形成包裹性積液(wall-off necrosis，WON)，固態的壞死組織逐漸開始液化,不僅穿刺引流的效果較好,并發出血的可能性也較小。從理論上講，并非疾病發作后的幾周內穿刺才是安全的，只要胰周壞死形成包裹性積液就可行導管穿刺引流。同時，PCD還可作為階梯式治療的第一步,使25%～55%的IPN患者免于后續清創處理,是SAP合并胰周積液、胰周膿腫的重要治療步驟[10]。在引流管護理方面，為防止引流管堵塞，本文主張積極沖洗引流管，沖洗壞死腔并清除小塊松散的壞死物質。臨床醫師應使用生理鹽水沖洗引流管，通常每8h沖洗一次[5]。Varun等[11]對20名SAP患者實施PCD治療后發現，PCD可以使45%的急性重癥壞死性胰腺炎患者避免進一步手術干預，還可以通過將手術延遲至發病后4周以上來作為手術干預的橋梁。它可以幫助逆轉器官衰竭，減少通氣支持的需要，并減少醫院和重癥監護病房的總住院時間，從而降低治療成本。

1.2 微創壞死切除術

（1）視頻輔助腹膜后清創術 (video-assisted retroperitoneal debridement,VARD):VARD由Horvath及其同事于2001年首次提出[12]。VARD是指在引流竇道和CT的引導下，在PCD等引流管出口附近做一個5cm的腋中肋下切口，外科醫生通過進入腹膜后抽吸、鉗抓清除壞死物質。Eickhoff等[13]對8名壞死性胰腺炎患者實施VARD，術后均未發生相關的術后出血、腸瘺或器官穿孔，所有患者術后60d均無死亡。與經皮導管引流類似，VARD的主要并發癥是胃腸道瘺，尤其是胰瘺和出血[10]。VARD旨在以最小的手術切口，保持單獨腹膜后入路而不污染腹腔，降低危重病人的手術應激并發癥和死亡率。在進行VARD手術之前，優先放置PCD引流可以優化患者的臨床狀況，這種分為兩步的治療方式被稱為階梯式治療[4-5]。如前所述，放置PCD可以使25%～55%的IPN患者免于后續清創處理，因此，建議在使用PCD的情況下行VARD。

(2)腹腔鏡壞死切除術（laparoscopic necrosectomy，LN）：Gagner等最初描述了腹腔鏡清創術和壞死切除術，使用3種不同的微創方法治療胰腺壞死：經胃、胃后和結腸后清創術[14]。早期沒有明確界限的急性壞死集合(acute necrotic collection，ANC）的患者首選胃后、結腸后入路，隨著病情發展已經形成WON 的患者首選經胃入路。宋靖方等[15]選擇68例重癥胰腺炎患者作為研究對象發現，相比傳統開腹手術，腹腔鏡組患者術中出血量、術后腸道恢復時間、炎癥指標等明顯降低。Mittu等[16]在對28例伴有IPN患者的研究中發現，21例通過胃后入路、4例通過經胃入路完成LN，結果表明術后8例發生胰瘺（28.6%），3例發生傷口感染（10.7%），一名患者（3.6%）術后死亡。Parekh等[17]研究了23例壞死性胰腺炎患者，其中19例通過腹腔鏡下結腸后入路進行了胰腺清創術，單獨使用腹腔鏡成功治療14例，總死亡率為11%，無重大并發癥，無重大傷口裂開或腸外瘺發生率。腹腔間室綜合征是指因各種原因引起腹內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)導致心血管、肺、腎、腹腔內臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，重癥急性胰腺炎中的腹腔間室綜合征與其高死亡率密切相關，HU等[18]研究發現，當保守措施未能降低腹腔內壓力（intraabdominal pressure，IAP）并控制惡化的器官功能障礙時，使用腹腔鏡下的腹部微創治療，使3名患者的IAP較術前顯著下降。但并非所有合并ACS的重癥胰腺炎患者都適用此種治療方法，還需要進行相應的前瞻性研究才能將該技術與其他技術進行比較。以上結果表明腹腔鏡胰腺壞死切除術是一種有前景且安全的方法，具有微創手術的所有優點，并可降低主要并發癥的發生率和死亡率。

需要注意的是腹腔鏡檢查需要誘導氣腹，這可能對病情危重和血流動力學不穩定的患者產生不良影響。另外，在手術過程中也存在感染通過腹膜腔傳播和腸損傷的風險。

（3）十二指腸鏡聯合腹腔鏡：十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術是在內鏡的引導下，在胰腺囊腫與患者胃部之間植入支撐架，使囊腫壞死物取出更方便。該方法在SAP合并胰腺假性囊腫的臨床治療中發揮重要作用[20]。該方法可有效減輕手術后的疼痛[19]。ZHENG等[21]的研究發現，十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術的臨床療效高于單獨開腹手術的臨床療效。聯合治療患者的手術總時間、術中失血量、住院時間、胃腸功能恢復時間等圍手術期指標明顯優于傳統開腹手術患者。患者術后惡心、嘔吐和腹痛評分明顯低于傳統開腹手術患者。

（4）內鏡下腔內引流術（endoscopic trans luminal drainage，ETD）和內鏡下經腔壞死切除術（endoscopic transluminal necrosectomy，ETN）：內鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS) 允許外科醫生直接在超聲引導和多普勒成像下進行穿刺和引流，避免穿刺到血管豐富的區域。ETD指通過內鏡超聲對感染壞死的聚集部位進行可視化來確定壞死的程度和引流的最佳部位。通過胃或十二指腸壁穿刺局部壞死聚集物，然后對管道進行球囊擴張，之后使用兩個雙尾纖支架并放置一個鼻囊導管進行連續的術后沖洗。ETD 的療效受壞死腔大小、位置、壞死物質的含量及形成時間、支架類型等多種因素影響。幾項回顧性隊列研究顯示ETD的結果令人滿意，并發癥發生率為2%～21%，死亡率為0%～6%[22-25]。

ETN在ETD的基礎上通過已創建的通道引入胃鏡，并使用鉗子等器械清創壞死物質。在手術結束時可將支架留在原位，以保持瘺管通暢，以便在以后的治療中進入壞死腔。大多數伴有包裹性胰腺壞死（WOPN）的SAP患者需要反復治療才能獲得臨床成功。一項隨機對照研究的數據表明，與傳統的開放手術相比，ETN后24h炎癥因子（如白細胞介素6）水平較低[26]。此外，ETN組的主要并發癥發生率（新發多器官功能衰竭、腹腔內出血、腸瘺或胰瘺）也少得多[26]。需要注意的是，內鏡方法僅適用于胃或十二指腸附近的壞死物，那些不適合通過內鏡引流的需要通過PCD引流或使用VARD引流[27]。

然而，在過去的幾十年里，EUS 引導下進行引流的有效性并不令人滿意，因為對胰周固體壞死物的引流能力較差從而導致無法控制的長期感染，是這種治療方法的瓶頸[28]。在胰腺感染壞死的情況下，“先引流”可避免約35%的患者進一步手術治療[5]。因此建議臨床醫師實施以逐步進行內鏡治療的方法：即先進行PCD置管引流，之后行內鏡腔內引流，必要時再進行內鏡腔內壞死切除術。

2 膽源性胰腺炎的微創治療

2.1 內鏡逆行胰膽管造影

內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+十二指腸乳頭括約肌切開（EST）是對于膽源性胰腺炎的傳統微創方法之一。有研究表明，對于胰腺炎合并膽管炎的患者，建議行急診ERCP（入院后24h內）[29]，對懷疑可能長期伴有膽管結石的患者，則建議早期ERCP（入院后72h內）[30]。美國胃腸病學院最近發布的指南表明，并發急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者需要緊急ERCP（入院后24h內），但對于大多數無進展性膽管炎的患者則不需要[31]。對于早期不伴膽管炎的ABP，早期是否行ERCP以及行ERCP的時間仍存在爭論。

2.2 腹腔鏡下膽囊切除術

日本胰腺炎管理指南指出[32]，早期合并膽囊結石的輕癥ABP患者，預防性使用內鏡逆行胰膽管造影+腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）可很好地預防胰腺炎的復發。李軍等[33]研究表明，除了重癥膽管炎的患者外,在行相關基礎治療的同時應盡早采用ERCP+ENBD引流解除膽道梗阻，后期根據病情考慮行ERCP+EST，并于次日行LC。

3 總結

對于輕癥的膽源性胰腺炎，根據不同病情的病人選擇不同的微創方法已經達成共識，但是對于重癥胰腺炎的患者，沒有任何臨床或放射學標準可以預測哪些微創技術可能在胰腺感染性壞死的患者中取得成功。因此，微創手術的選擇主要取決于治療團隊的專業知識及掌握的臨床技術。近年來，許多治療團隊對SAP的治療都采用遵循升階梯療法，“3D”原則(delay,drain,debride)以及多學科協作模式(multidisciplinary team，MDT)。Sandra van的團隊對15篇文獻中1980名患者的研究數據進行分析，結果表明在微創技術可以使用的前提下，重癥壞死性胰腺炎患者應該接受微創手術或內鏡壞死切除術，而不是開放性壞死切除術。因為前者顯著降低了高危患者的死亡率[34]。所有微創技術共同面臨的主要問題是難以去除壞死碎片和建立充分的引流。因此，通常需要重復進行壞死切除術并沖洗引流。對于許多早期伴IPN的重癥胰腺炎患者，由于多器官功能衰竭的惡化，患者的病情不允許進一步手術干預，在這種情況下，感染壞死和胰周積液的經皮引流可以控制感染，穩定患者的病情，并將手術干預推遲到更方便的時間。其中，PCD 在胰腺膿腫、感染性假性囊腫和感染性胰腺壞死的治療中扮演著越來越重要的角色。微創壞死切除術作為感染性胰腺壞死的主要治療方法也越來越重要。當然也不能完全摒棄傳統開腹手術，在微創手術無法進一步控制感染及相關SAP并發癥的時候，傳統開腹手術仍是外科醫生的最佳選擇。