心臟瓣膜置換術病人出院準備服務研究進展

尹福容，周家梅，涂建鑫，王 菲，張臨雪，趙本利

1.遵義醫科大學，貴州 563000；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院；3.遵義醫科大學附屬醫院

心臟瓣膜病(valvular heart disease,VHD)是心血管外科常見疾病之一，我國心臟瓣膜病患病率為3.8%，現有病人約2 500 萬例[1]。心臟瓣膜置換術(cardiac valve replacement,CVR)是治療心臟瓣膜病最主要的臨床手段之一，能夠有效改善病人的血流狀況和心臟功能。目前，我國每年完成的心臟瓣膜手術約8 萬例[2]，盡管手術技術已經比較成熟，但手術只是疾病治療的開端，術后病人生活質量取決于其健康行為管理能力水平。研究顯示，CVR 病人出院后存在自我管理知識和技能不足[3]，治療依從性差、并發癥發生率高等問題是導致其再次入院的主要原因[4]，嚴重影響病人的生命安全及生活質量。由于病人文化程度、照護能力和社會資源等差異，傳統的健康教育和照護模式已不能滿足所有病人的需求。研究表明，出院準備服務能夠激發病人自我效能，提升治療依從性和自我管理能力，從而減少術后并發癥以及降低再入院率[5-7]。出院準備服務現已應用于心血管疾病領域，在心肌梗死[8]、冠狀動脈支架植入術[9]等方面均取得顯著成效，但在CVR 方面的研究實踐較少，且缺乏系統全面的出院準備服務。本研究通過綜述CVR 病人出院準備服務的概述、評估工具、制訂計劃、實施過程、質量評價及影響因素等方面，旨在為CVR 病人出院準備服務在我國的發展提供參考，促進病人安全出院，提升優質護理服務的延續性和完整性。

1 概述

1.1 出院準備服務概念 出院準備服務又稱出院計劃，最早起源于20 世紀美國連續性護理照顧服務及轉介系統，主要目的是協助病人解決出院后續的照護問題。國外關于出院準備服務的概念分析指出，出院準備是病人對自身疾病感知的狀態和過程，主要特點包括病人身體機能穩定，能夠居家進行自我管理；有足夠的支持應付出院后續的多重健康需求；有一定的心理準備進行過渡期的管理；具備足夠的信息和知識應對出院后的常見問題[10]。我國《老年患者出院準備服務專家共識(2019 版)》[11]對出院準備服務的概念進行說明，強調醫務人員要以病人為中心，以病人需求為導向，在病人入院初期及時開展評估，明確有持續照護需求或者因疾病治療需要延遲出院的病人，通過多學科、多機構的醫療團隊人員共同合作，向病人及家屬提供恰當的出院后續照護或者協助其順利轉入下級醫療機構繼續接受照護服務，使病人安心出院,家屬放心讓病人出院,保證病人在照顧環境的轉換中得到完整且持續性的照顧，沒有后顧之憂。

1.2 出院準備服務實施現狀 病人出院后面臨的危險挑戰是一個反復出現的全球化主題，不規范化的出院形式會增加病人出院后發生不良事件和再次入院的風險[12]。美國聯邦政府要求強制執行出院計劃，規定醫院必須明確病人出院前的照護需求，針對個體提供切實有效的出院計劃；英國、澳大利亞、巴西等國家對于出院計劃有明確的法案政策，規定醫療機構必須對每例病人制訂實施綜合可行的出院準備服務。我國出院準備服務的發展尚處于積極探索的實踐階段[13]。《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020 年)》[14]中明確指出，要進一步創新醫療服務的模式水平，提供連續性醫療護理服務，拓展醫療的覆蓋面并提高服務質量。出院準備服務是實施連續護理的重要環節，醫療機構應予以重視，以促進醫療照護服務的延續發展。

2 CVR 病人出院準備服務評估工具

評估是出院準備服務的核心組成部分，及時準確的評估能夠有效預測病人出院后疾病的轉歸情況，目前尚缺乏CVR 病人特異性的評估工具。出院準備各個環節出現偏差均會影響整個服務的質量和效果，因此，出院準備服務應貫穿始終，具體包括病人入院時、住院期間、出院時及出院后的全部階段[15]，通過動態評估以保障出院準備服務的完整實施，促進CVR 病人安全出院，提高護理服務的水平和質量。

2.1 入院時出院準備服務評估工具 由于病人之間的功能狀態、健康服務需求以及社會資源有差異，護理人員應對每例病人進行及時準確的評估，篩查存在疾病風險和照顧需求的病人，以明確有出院障礙的病人，從而制訂和實施出院準備服務。出院準備服務具有時效性原則，一般病人在入院24 h 內應完成風險評估和需求評估[11]。在疾病風險評估方面，Blaylock 風險評估篩查表（The Blaylock Risk Assessment Screen,BRASS）[16]是在病人入院時使用的篩查工具，可識別有復雜需求的高風險外科病人[17]。Zarovska 等[18]于2018 年對BRASS 進行簡化開發與驗證，結果顯示，新簡化的BRASS 指數在預測有復雜出院風險和住院死亡率等方面的表現優于原始工具，且應用時間更短。在需求評估方面，馬佳楚等[19]于2021 年針對慢性阻塞性肺疾病的病人構建了出院病人需求評估表，評估內容包括預防指導、癥狀管理、用藥指導、康復鍛煉、日常照護、院外醫療護理支持6 個方面，該評估表總體Cronbach's α 系數為0.856，通過評估病人需求有助于護士實施針對性的出院計劃，提高服務質量。現缺少針對CVR 病人需求評估的工具，可建立CVR 病人特異性需求評估體系，以篩查有較高照護需求的病人，解決出院后續的健康需求問題，從而提供最佳出院準備服務方案。

2.2 住院期間出院準備服務評估工具 通過前期的風險、需求評估以及制訂的出院計劃，護理人員還需在病人住院期間進行持續、動態評估[15]，根據病人實時情況，及時調整和改善出院方案，進一步實施針對性的出院計劃，不斷強化病人的出院準備，確保出院準備服務的質量和效果。美國衛生保健研究與質量管理處[20]2013 年設計了“理想”出院計劃概述、進程和清單(IDEAL Discharge Planning Overview, Process, and Checklist)，在病人住院期間使用，可進一步促進病人安全放心出院，并降低非計劃再入院的風險。加拿大學者Soong等[21]出于病人出院安全性考慮創建了安全出院措施一覽表（A Checklist of Safe Discharge Practices）,該工具主要包括病人住院指征、初級護理、藥物安全、隨訪計劃、家庭護理轉介、與門診提供者的溝通、健康教育7 個方面，在實施出院計劃期間進行評估，為病人從醫院安全過渡到家提供了更安全的保障。丁玲等[22]2021 年構建的老年病人出院計劃綜合評估指標體系，其Cronbach's α 系數為0.869，該體系涵蓋病人基本情況、軀體精神和出院管理3 個評估指標，具體內容包括病人疾病情況、軀體功能狀況、照護支持、院外醫療需求和期望的護理支持等多個方面，以便全面收集老年病人出院需求，進一步提高病人出院準備服務的質量。

2.3 出院時出院準備服務評估工具 出院時，為確保所制訂的出院準備服務對于病人和家屬而言是有效可行的，護理人員應對病人的出院準備情況進行核查，并根據病人的自身情況提供相應的健康指導。出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）由Weiss 等[23]于2006 年開發,包括病人自身狀態、知識水平、個人適應能力及期望獲得的支持4 個維度，該量表被廣泛應用于評估不同疾病病人的出院準備度情況，可以判斷病人出院后是否具備進一步康復的能力，是衡量病人離開醫院后是否能夠回歸社會的一項重要指標，能夠預測病人出院后過渡期的安全性。我國Lin 等[24]對Weiss 編制的出院準備度量表進行漢化并驗證，最終修訂了中文版RHDS，中文版量表的Cronbach's α 系數為0.89，包括12 個條目，被廣泛應用于慢性疾病、外科手術、腫瘤等領域。愛爾蘭國家醫療服務中心[25]于2009 年針對住院病人編制的出院核查表（Discharge Checklist），包括確認病人一般情況、物品齊全、出院交通、隨訪安排、社區服務類別、提供出院資料等方面，可以保障病人離開醫院后信息和服務的延續性，促進病人康復。美國醫院醫學會[26]于2017 年針對住院病人開發病人通行證——過渡記錄（Patient PASS：a Transition Record），該工具涵蓋病人住院原因、應該采取的措施、醫療預約、重要檢查結果、重要聯系人信息等方面，在病人出院時使用，以提高病人離開醫院轉介過渡期的安全性，減少非計劃再入院的發生。

2.4 出院后出院準備服務評估工具 病人出院后缺乏追蹤隨訪，會增加發生再入院的危險性[27]。在病人出院后，護理人員需持續追蹤評估病人的健康狀況和用藥情況、核查社會支持照顧、計劃復診時間等，以提供相應的健康教育并檢驗出院準備服務的效果。美國衛生保健研究與質量管理處[28]于2013 年開發了出院后跟進電話記錄表(Postdischarge Follow-up Phone Call Documentation Form)，該工具適用于所有住院病人，主要包括核對病人一般信息和醫療信息、記錄目前健康狀態、危險信號的識別與處理、服藥、下次隨訪預約等方面，通過隨訪追蹤，可進一步提高病人的健康管理能力。王松等[29]Meta 分析進一步表明，護士可以通過電話隨訪了解CVR 病人的一般情況，針對病人需求給予延續性健康知識指導，促進病人不良行為的轉變，從而提高CVR 病人的抗凝治療依從性和遵醫行為，減少并發癥的發生，改善生存質量。

3 CVR 病人出院準備服務內容的制訂

出院準備服務是多機構、多學科協調合作的過程，需要院內、院外多個機構的專業人員共同協作，建立全方位、多中心出院準備團隊，且團隊成員責任分工明確。CVR 病人出院計劃內容的制訂是基于對病人整個住院期間和出院后一定時期內的評估，并結合病情和治療需要為病人制訂個體化的出院準備服務。不規律服藥是CVR 病人亟待解決的突出問題，護士需要提供系統化的健康教育，加強病人對危險因素的認識，提高其遵醫行為，具體內容包括疾病知識、用藥指導、康復鍛煉、情感支持、居家照顧和后續治療信息等方面[30]。護士是與病人接觸最多的人群，是評估病人健康狀況需求的主要人員，在出院準備中起關鍵作用[31]，護士對出院準備的感知能力直接影響病人出院準備服務的質量，護士需秉承“以病人為中心”的護理理念，認識到出院準備服務的必要性和重要性，準確識別病人的情況并進行相應的處理。病人在出院準備服務中缺乏參與感會影響其出院準備度，導致延期出院或再次入院，護士應鼓勵病人表達自己的真實需求，讓病人參與出院準備服務內容的制訂，以更好地解決影響出院的相關問題，確保其能安全順利出院。

4 CVR 病人出院準備服務的實施過程

意大利醫院心臟病專家協會[12]指出，實施科學合理的出院管理可以提高護理服務的質量和安全性，改善疾病轉歸，促進病人回歸家庭和社會。出院準備服務的實施過程應貫穿病人在院期間和院外[11]。在院期間包括病人入院時、住院期間及出院時3 個節點，醫護人員根據病人的病情、理解能力和照護能力選擇適合的健康教育，通過現場指導、發放健康宣傳手冊、觀看視頻和公眾號平臺等不同手段實施，以滿足病人的照護需求，提高出院后照護技巧。研究表明，回授法可以提高病人的參與感和自我管理能力，增強健康教育的有效性，改善病人預后[32]。出院準備服務在院外延續的目的是追蹤病人的健康狀況以及提供延續性醫療護理服務，主要實施方式是通過定期隨訪，包括電話隨訪、上門訪視和門診隨訪，具體內容包括評估病人生理、心理和社會情況，核查病人的用藥情況，協調居家或其他機構的醫療服務，確認病人復診時間安排，評價出院后的需求問題是否得到解決等方面[33]。鄧乾素[34]針對CVR 病人編制了自我管理量表，包括癥狀管理、治療依從性管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理、自我管理效能6 個維度，共27 個條目，該量表的Cronbach's α 系數為0.932，可在病人出院后進行隨訪使用，以便了解CVR 病人自我管理水平，明確病人出院后存在的問題并針對性地解決，從而提高CVR 病人自我管理能力，促進延續性護理質量的改善。出院后隨訪可以強化病人的自我效能感，提高其依從性，降低再入院的風險[35]。

5 CVR 病人出院準備服務的質量評價

質量評價是檢測護理項目效果的重要指標，也是評價出院準備服務質量的重要組成部分。CVR 病人出院準備服務質量評價的主要對象包括病人、照護者以及醫療機構，相關數據的收集方法涉及觀察法、測量法、問卷調查法和詢問法。質量評價時機為出院時和隨訪時,隨訪時間主要為病人出院后半年內，國內外針對病人主要評價指標包括再入院率、生活質量、自我照護能力、門/急診就診次數,日常生活活動能力等方面[36]。王冰花等[37]對Weiss 等[38]于2007 年編制的出院指導質量量表（Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS）進行了漢化修訂和信效度測評，中文版QDTS包括病人所需內容、實際獲得內容、指導技巧和效果3個維度，整個量表的Cronbach's α 系數為0.924，通過病人的自我感知狀況評價出院指導質量，有益于護理人員不斷改善出院指導質量。照護者相關評價指標包括照護者滿意度、照護者照護能力及照護者生活質量等。針對醫療機構相關評價從醫院服務度、住院時長、就診次數和再入院住院時長等方面進行評判。蔡立柏等[39]構建了以“結構-過程-結果”三維質量模式為理論框架的護理質量評價指標，具有較好的科學性，并規范了護理實踐過程，促進護理質量的提升。

6 CVR 病人出院準備服務的影響因素

CVR 病人術后需要長期服藥，病人年齡、文化程度、健康知識水平、社會資源等方面會影響抗凝治療[3]，服藥不正確或者自我觀察不到位都可能導致病人出現栓塞或者出血，影響病人康復。龔瑤等[40]使用出院準備度量表和出院指導質量量表對139 例CVR病人進行調查，結果顯示，CVR 病人自我感知的出院準備度不足，主要受病人主要照顧者、工作狀態、服藥種類等因素的影響；且出院指導質量有待進一步提高，強調護理人員在實施健康教育的過程中應注重病人反饋，并結合個體特征及時調整計劃方案，提高出院指導質量。研究表明，CVR 病人臨床決策參與程度較低，主要與疾病知識掌握、家庭支持、醫務人員觀念有關[41]，歐洲和美國心臟病協會推薦鼓勵病人參與臨床決策[42-43]，通過讓病人參與決策，可以增強疾病感知力，提高治療和護理計劃的依從性，促進恢復。韋靖等[44]通過建立健康教育路徑有效提高了CVR 病人出院準備水平，強調醫務人員應重視病人的主觀感受，準確進行評估，制訂完善的出院準備服務，降低病人的再入院率。因此，應準確評估CVR 病人的健康服務需求，鼓勵病人參與其中，綜合影響因素實施個體化出院計劃，在實施出院準備服務的過程中，注重加強照護者的健康教育，足夠的家庭支持有助于病人更加安全順利出院[45]，激發病人自我效能，提高服藥依從性，減少并發癥的發生。

7 小結

出院準備服務能夠有效降低病人再入院率，提高生存質量。目前，我國出院準備服務的發展尚處于初級實踐階段，但隨著社會經濟的發展和國家醫療體制的改革，連續協調的護理服務模式必將會越來越受到重視。出院準備服務作為延續性護理的重要實施環節，有別于傳統的健康指導教育和單一的隨訪記錄，護士應基于病人的病情和健康需求的評估，在實施過程中關注病人的感知力和反饋，制訂切實可行的計劃，提高CVR 病人出院準備度。期待更多的學者研究開發特異性的評估工具，并結合疾病特殊性和影響因素分析，探索適合我國病人的出院準備服務模式，以構建完善的CVR 病人的出院準備服務體系，促進醫療照護服務的延續發展，保障病人安全，提高護理滿意度。