乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性改善策略的研究進(jìn)展

王 琦，趙 培，張紅梅，郭員志

乳腺癌發(fā)病率及病死率位居女性惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅女性的生命健康[1-2]。75%左右的乳腺癌病人激素受體陽(yáng)性，需接受至少5年的內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療可通過(guò)降低雌激素水平或影響其發(fā)揮作用抑制乳腺腫瘤細(xì)胞分裂增殖，有效降低乳腺癌復(fù)發(fā)率及病死率[3]，但也可引發(fā)肌肉骨骼關(guān)節(jié)癥狀、性功能障礙、類(lèi)更年期癥狀及疲乏等一系列特異性癥狀[4]，嚴(yán)重影響乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性[5]。盡管內(nèi)分泌治療的作用已被證實(shí)，但乳腺癌病人的依從性并不理想，未堅(jiān)持內(nèi)分泌治療的病人比例高達(dá)50%[6]。可見(jiàn)，乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從性問(wèn)題亟待解決。目前相關(guān)研究主要集中在依從性影響因素方面，尚無(wú)聚焦乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性改善策略的綜述。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性改善策略進(jìn)行綜述，旨在為進(jìn)一步開(kāi)展乳腺癌病人內(nèi)分泌治療管理及相關(guān)研究提供借鑒。

1 乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性現(xiàn)狀

乳腺癌內(nèi)分泌治療依從性指乳腺癌病人實(shí)際接受的內(nèi)分泌治療與醫(yī)囑相比，在用藥時(shí)間、劑量、頻率和持續(xù)時(shí)間等方面的一致程度[7]。盡管已有大量證據(jù)顯示，內(nèi)分泌治療對(duì)改善乳腺癌病人預(yù)后發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[8-10]，但內(nèi)分泌治療的依從性依然較低。國(guó)外研究報(bào)告乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從率僅占50%～78%，高達(dá)10.8%的病人拒絕內(nèi)分泌治療[11]。國(guó)內(nèi)乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性也不容樂(lè)觀(guān)，堅(jiān)持乳腺癌內(nèi)分泌治療的病人比例僅占63.3%[12-13]。較低的內(nèi)分泌治療依從性直接影響著乳腺癌病人的治療結(jié)局[14]，可見(jiàn)，改善乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性現(xiàn)狀已迫在眉睫。

2 乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性的改善策略

2.1 健康教育 健康教育是提高治療依從性最常見(jiàn)的干預(yù)策略[15]。在乳腺癌病人內(nèi)分泌治療期間，持續(xù)開(kāi)展健康教育，并進(jìn)行合理的干預(yù)，可增強(qiáng)乳腺癌病人對(duì)內(nèi)分泌治療的認(rèn)知，是提高乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性的重要保證[16-17]。

2.1.1 教育對(duì)象 乳腺癌內(nèi)分泌治療健康教育對(duì)象主要包括病人及家屬[18]。通過(guò)教育、傳播等方式向病人提供治療相關(guān)知識(shí)，使病人形成利于行為改變的信念，促使其行為發(fā)生改變。侯曉麗[19]對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行自我健康教育干預(yù)，充分調(diào)動(dòng)了病人參與疾病管理的主觀(guān)能動(dòng)性。研究顯示，家庭支持對(duì)乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從性有著積極的影響[20]，尤其是配偶的支持對(duì)病人依從性的影響較大[21]。肖涵等[22]對(duì)乳腺癌病人配偶進(jìn)行健康教育，提高了配偶對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療的認(rèn)知程度，指導(dǎo)配偶提醒病人服藥、鍛煉、健康飲食等，并幫助病人緩解負(fù)性情緒，提高了病人內(nèi)分泌治療的依從性。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中需對(duì)乳腺癌病人及家屬同步進(jìn)行健康教育，以改善病人乳腺癌內(nèi)分泌治療的依從性。

2.1.2 教育周期 內(nèi)分泌治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，但乳腺癌病人治療依從性總體呈逐年下降趨勢(shì)[23]。因此，健康教育需貫穿于乳腺癌病人治療和康復(fù)的全過(guò)程，不僅需在病人就診及住院時(shí)間內(nèi)完成，還應(yīng)延伸到病人的康復(fù)及隨訪(fǎng)過(guò)程中[24]。徐琳等[25]在隨訪(fǎng)中對(duì)出院后的乳腺癌內(nèi)分泌治療病人進(jìn)行健康教育，幫助病人在治療和康復(fù)過(guò)程中及時(shí)獲得正確的健康指導(dǎo)，使其充分認(rèn)識(shí)到維持內(nèi)分泌治療的重要性，有效提高了病人的服藥依從性。此外，由于病人對(duì)內(nèi)分泌治療所需信息隨著治療時(shí)間發(fā)生變化[26]，若出院后缺乏足夠的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)及針對(duì)性教育，病人難以應(yīng)對(duì)治療過(guò)程中面臨的問(wèn)題，但目前我國(guó)針對(duì)乳腺癌病人院外內(nèi)分泌治療缺乏長(zhǎng)期、有效的信息支持，建議根據(jù)病人的實(shí)際需求，在治療的不同階段給予病人個(gè)體化、持續(xù)性的健康教育指導(dǎo)。

2.1.3 教育形式 目前，健康教育多采用健康知識(shí)手冊(cè)、講座及電話(huà)等傳統(tǒng)的形式，但傳統(tǒng)的健康教育形式很難達(dá)到我們預(yù)期的目標(biāo)[27]。遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展改變了傳統(tǒng)的健康教育形式。劉葉等[28]利用微信公眾號(hào)對(duì)50例行內(nèi)分泌治療的乳腺癌病人進(jìn)行健康教育，定期為病人推送內(nèi)分泌治療相關(guān)科普常識(shí)，并對(duì)病人進(jìn)行內(nèi)分泌用藥指導(dǎo)，滿(mǎn)足了病人的信息需求。醫(yī)護(hù)人員可采用基于網(wǎng)絡(luò)和智能設(shè)備的方式，通過(guò)社交媒體、網(wǎng)站及在線(xiàn)課堂等對(duì)病人進(jìn)行健康教育，這些形式突破了時(shí)間和空間的限制，增強(qiáng)了病人的知識(shí)可獲得性，從而提高病人的內(nèi)分泌治療依從性[29]。

2.1.4 教育模式 現(xiàn)階段，研究者們采用多樣化的健康教育模式以提升教育效果。楊東霞等[30]對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化健康教育，護(hù)士與醫(yī)生共同參與病人管理，不僅提高了藥物使用流程的規(guī)范性及病人的用藥安全，也滿(mǎn)足了病人對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求，有效提高了病人治療的依從性，促進(jìn)病人順利完成治療周期。也有研究采用行為改變模式健康教育進(jìn)行干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人及家屬在內(nèi)分泌治療過(guò)程中的障礙，有針對(duì)性地給予用藥指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，使病人及家屬形成對(duì)內(nèi)分泌治療正確的認(rèn)知和服藥信念，促使病人積極配合治療[31-32]。在乳腺癌內(nèi)分泌治療健康教育模式的實(shí)施過(guò)程中我們可以將多種模式進(jìn)行結(jié)合應(yīng)用，以進(jìn)一步提高乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從性。

2.2 行為干預(yù)

2.2.1 短信提醒 健忘是乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性低的主要原因[33]，短信提醒可有效改善乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性行為[34-35]。但Hershman等[36]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，單向的短信干預(yù)不能調(diào)動(dòng)病人參與內(nèi)分泌治療的積極性。Mougalian等[37]發(fā)現(xiàn)雙向短信干預(yù)可跟蹤乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從性、收集病人報(bào)告的不良反應(yīng)和服藥障礙，并在必要時(shí)向臨床團(tuán)隊(duì)發(fā)出警報(bào)，對(duì)依從性有顯著的影響。王若琰等[38]提出基于希望理論的短信干預(yù)有利于醫(yī)患溝通，及時(shí)了解病人的治療、心理狀況，進(jìn)而制定針對(duì)性的措施，有效提高了乳腺癌病人的服藥依從性。此外，黃玲芳等[39]認(rèn)為在進(jìn)行短信干預(yù)時(shí)應(yīng)基于社會(huì)認(rèn)知理論、健康信念模型等相關(guān)理論指導(dǎo)及循證依據(jù)，制定科學(xué)有效的短信干預(yù)方案。同時(shí)需將短信提醒與醫(yī)患溝通相結(jié)合，以期能更有效地改善病人服藥依從行為。

2.2.2 智能藥瓶 智能藥瓶主要包括記錄病人的服藥劑量、自動(dòng)跟蹤服藥時(shí)間及提醒病人服藥等功能[40-41]。Park等[42]研究結(jié)果顯示，智能藥瓶的提醒干預(yù)策略可有效提高乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的服藥自我效能及治療依從性。目前國(guó)內(nèi)智能藥瓶的應(yīng)用尚處于探索階段，且多用于肺結(jié)核病人[43]，在未來(lái)的研究中可參考國(guó)外智能藥瓶的設(shè)計(jì)，開(kāi)發(fā)適用于我國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的智能藥瓶。

2.2.3 移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序 移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序因?qū)嵱眯浴⒖杉靶浴?shí)時(shí)性等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于癌癥病人的醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域[44]。Bergqvist等[45]開(kāi)發(fā)的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序用于登記藥物依從性、自我管理活動(dòng)及關(guān)于健康和生活質(zhì)量的問(wèn)題，有效改善了乳腺癌病人服藥行為。此外，Graetz等[46]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用具有每周提醒功能的應(yīng)用程序可顯著改善乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從性。國(guó)內(nèi)有學(xué)者開(kāi)發(fā)的一款基于智能手機(jī)的應(yīng)用程序根據(jù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的建議制訂治療計(jì)劃，定期向病人推送治療提醒，支持病人與專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行互動(dòng)溝通，幫助病人及時(shí)解決治療過(guò)程中的問(wèn)題，提高了病人的治療依從性[47]。建議借鑒國(guó)外移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的功能設(shè)計(jì)，針對(duì)我國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的需求，結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式，開(kāi)發(fā)具有提醒功能并可進(jìn)行互動(dòng)溝通的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序，以改善乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從性行為。

2.2.4 內(nèi)分泌服藥監(jiān)控平臺(tái) 王春青等[48]基于計(jì)算機(jī)信息隨訪(fǎng)連續(xù)性設(shè)計(jì)的內(nèi)分泌服藥監(jiān)控平臺(tái)，通過(guò)聯(lián)合門(mén)診系統(tǒng)、醫(yī)生和護(hù)士工作系統(tǒng)對(duì)病人服藥行為進(jìn)行主動(dòng)、連續(xù)、系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)，并自動(dòng)提醒病人服藥時(shí)間和近期服藥情況，實(shí)現(xiàn)了藥物管理的規(guī)范化、自動(dòng)化及有序化，有效保證了病人及時(shí)服藥，顯著改善了病人的治療依從率。

2.3 多學(xué)科協(xié)作管理模式 目前，多學(xué)科協(xié)作管理已成為乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)化治療方式中不可或缺的部分[49]。在國(guó)外，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式廣泛應(yīng)用于乳腺癌病人管理[50]。其中，多學(xué)科病人導(dǎo)航計(jì)劃是最常見(jiàn)的干預(yù)措施，已成為美國(guó)一研究機(jī)構(gòu)乳腺癌管理的核心，導(dǎo)航員多為專(zhuān)業(yè)護(hù)士，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員由放射腫瘤學(xué)家、腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家、病理學(xué)家、乳腺外科醫(yī)生、遺傳咨詢(xún)師、腫瘤學(xué)社會(huì)工作者、乳腺專(zhuān)科護(hù)士、康復(fù)治療師組成。導(dǎo)航員作為病人的倡導(dǎo)者、護(hù)理提供者、教育者、輔導(dǎo)者和促進(jìn)者，針對(duì)病人的需求與其討論，進(jìn)行信息共享，篩查并解決病人存在的語(yǔ)言障礙、恐懼障礙、依從性障礙等問(wèn)題，對(duì)病人進(jìn)行持續(xù)性的護(hù)理，在多學(xué)協(xié)作管理中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用[50-51]。倪衛(wèi)燕等[52]應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，對(duì)106例乳腺癌內(nèi)分泌治療病人提供全方位護(hù)理，通過(guò)健康教育、信息支持與心理支持解決病人的不適，并從多個(gè)維度為病人提供連續(xù)的指導(dǎo)，提高了病人的內(nèi)分泌治療依從性。目前，國(guó)外多學(xué)科協(xié)作管理發(fā)展較為成熟，但國(guó)內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式還處在探索過(guò)程中，且對(duì)乳腺癌病人的管理依然缺乏團(tuán)隊(duì)合作性，未重視護(hù)士在乳腺癌多學(xué)科協(xié)作管理中的作用。建議借鑒國(guó)外的多學(xué)科病人導(dǎo)航計(jì)劃，發(fā)揮護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的關(guān)鍵作用，構(gòu)建一套適合我國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的多學(xué)科協(xié)作管理模式，以有效提升病人的治療依從性。

2.4 情感支持 乳腺癌病人常因內(nèi)分泌治療所致多種不適癥狀出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，嚴(yán)重影響病人治療依從性及疾病預(yù)后[53-54]。有研究發(fā)現(xiàn)正念減壓療法對(duì)減輕乳腺癌病人焦慮、抑郁情緒具有良好的效果[55]。研究顯示，對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人進(jìn)行心理干預(yù)，及時(shí)關(guān)注病人不良反應(yīng)及心理動(dòng)態(tài)，可減輕病人的心理壓力，有效提高病人內(nèi)分泌治療依從性[56]。也可通過(guò)隨訪(fǎng)為病人提供情感支持，朱艷等[57]對(duì)98例乳腺癌病人實(shí)施行為改變模式聯(lián)合門(mén)診隨訪(fǎng)，緩解了病人的用藥治療恐懼，改善了病人的依從性。此外，社會(huì)支持也可通過(guò)幫助乳腺癌病人應(yīng)對(duì)遇到的困難來(lái)改善乳腺癌病人的抑郁癥狀[58]。建議醫(yī)護(hù)人員在制定干預(yù)方案時(shí)，可聯(lián)合正念減壓療法、定期心理干預(yù)、隨訪(fǎng)及提高社會(huì)支持等方式來(lái)增強(qiáng)情感支持，以提升乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從性。

3 展望

目前，乳腺癌內(nèi)分泌治療依從性相關(guān)研究越來(lái)越多，但依從性不良的問(wèn)題未得到明顯的改善。健康教育對(duì)提升乳腺癌病人內(nèi)分泌依從性發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，但我國(guó)乳腺癌健康教育方式多種多樣，尚未針對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人建立起一套公認(rèn)的最佳健康教育模式。因此，應(yīng)針對(duì)病人的需求，基于網(wǎng)絡(luò)和智能設(shè)備等方式，構(gòu)建適用于我國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的健康教育模式，對(duì)病人及家屬同步進(jìn)行持續(xù)性的健康教育。此外，我們可借助短信提醒、智能藥瓶、移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序等平臺(tái)，結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理模式，構(gòu)建適合我國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療病人的行為干預(yù)監(jiān)控系統(tǒng)，同時(shí)可聯(lián)合正念減壓療法、定期心理干預(yù)、隨訪(fǎng)及提高社會(huì)支持等方式來(lái)增強(qiáng)情感支持，以改善乳腺癌病人內(nèi)分泌治療的依從行為。

4 小結(jié)

乳腺癌病人內(nèi)分泌治療依從性對(duì)改善疾病預(yù)后、提高病人生存質(zhì)量具有極其重要的意義。醫(yī)護(hù)人員可采用健康教育、行為干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作管理及情感支持等方式對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行合理干預(yù)，提高乳腺癌病人對(duì)內(nèi)分泌治療的認(rèn)知，鼓勵(lì)其樹(shù)立良好的信念，改善其服藥行為，從而提高其治療依從性。由于乳腺癌內(nèi)分泌治療的特殊性，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作關(guān)系，構(gòu)建基于循證護(hù)理證據(jù)的信息化疾病管理方案及完善的評(píng)價(jià)體系，對(duì)病人的內(nèi)分泌治療進(jìn)行個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理，對(duì)于提高病人的治療依從性，改善健康結(jié)局尤為重要。