基于公共衛生和政治關系的歷史探索傳染病防控倫理*

叢亞麗

對科學與政治之間關系的研究由來已久。最早的科學技術（包括醫學和公共衛生）與國家權力及與之相應的政治是無涉的。科學技術進入政治領域，與科學技術自身的發展水平密切相關，與科學技術逐步成為權力的構成要素相關，即科學技術、醫學成為國家權力擴張與政治治理必須考慮的問題時，科學技術、醫學才進入政治家的視野，科學技術、醫學才與政治發生關聯。公共衛生因其自身的特點，而成為科學與政治結合的典型領域的代表。從歷史的視角對此進行研究，可以為傳染病防控倫理的思考提供一些啟發。

1 從公共衛生視角理解科學與政治的關系

1.1 從價值視角理解科學和政治

科學活動基于事實，科學的功能是獲取知識，它的目的不是治理社會而是解釋世界。政治作為治理的藝術，是規范人們社會行為和實踐，是意志的一種功能。判斷事物的真假是對事實存在或不存在的確定，這種判斷具有客觀性，因為它獨立于判斷主體的意愿，可以通過感官經驗來驗證，可重復檢驗，并受理性控制。但關于社會生活中的個人自由和經濟發展的社會治理，是一種價值描述，它既不真實也不虛假，無法通過實驗驗證。無論人們說它好或不好，都不能說明這兩個不同的價值判斷哪個更對，但可以在不同的時期或地域，判斷哪個價值理念更有優先性[1]。

科學與政治的不同可以從判斷事物真假與判斷事物好壞的區別來理解。政治利益與確定的社會秩序或特定社會制度的建立和維持有關，尋求真理是科學的基本功能，不應受到政治利益的影響。正如韋伯[2]在演講中提到，只能要求自己做到知識上的誠實……而對于文化價值問題、對于在文化共同體和政治社團中應當如何行動這些文化價值的個別內容問題做出回答，則是另一回事。

1.2 公共衛生本身也是個政治議題

公共衛生一詞本身便道出了公共和健康的關聯，是科學和政治結合的一個典型領域。

公共衛生一般是通過集體而非個人行動來實現的，通常涉及政府采取行動，達到個人不太可能或無法自行產生的結果。這既是確保人們健康的條件，同時也是對國家權力的限制[3]。以傳染病為例，由于傳染病具有不確定性的特點，探尋和阻斷其傳染源，醫學和防控系統自身經常無法完成，很大程度上依賴國家政治權力。法國哲學家福柯[4]在他的《臨床醫學的誕生》的第二章政治意識部分，就此作了分析：確定醫學的政治地位，建構國家層次的醫學意識。這種醫學的經常性任務是提供信息、監督和控制，而這些都“既與醫學本身有關，也同樣與治安有關”。

公共衛生關系民生和幸福。健康的人口和勞動力對經濟增長和社會秩序至關重要；當國家面臨戰爭時，身體健壯的士兵是取得勝利的重要條件；較高的公民健康水平可以減少國家的醫療支出；某些傳染病還可滋生生物恐怖主義從而構成對國家安全和人民生命安危的嚴重威脅。可見，個人和公眾的健康不僅僅是私人問題，也與政治問題密切相關。

1.3 科學、政治、倫理的關系辨析

在科學界，多數科學家有意無意地與政治保持距離。科學的政治獨立性意味著科學家在做科學時不得以任何價值為前提，不能受他自己的價值觀的影響。現實中，科學家、醫學家都生活在一定國家政治權力和意識形態的環境中，科學家本人也會受到個人利益或其他的誘惑和壓力，完全避開政治是難以辦到的。科學家、醫學家有自己的政治信仰，有自己的社會責任，有意愿將自身的專業知識服務于社會和報效國家，這些都是合理的。但如果將政治信仰、意識形態帶進專業判斷中，誤將政治立場、政治傾向引入科學真理的判斷，則是需要避免的。科學被政治化并不少見，卻很危險。例如，20 世紀50 年代將巴甫洛夫條件反射學說視為社會主義、共產主義的理論，將魏斯曼、摩爾根學說視為資產階級的做法，既混淆了兩類不同事物，也給科學和醫學事業造成傷害。但如果刻意回避二者的關系，會導致我們對科學和政治多重面向的關系缺乏理解和認識。

科學知識影響政治，但也受政治的影響。科學一般想且努力獨立于政治，但政治一般不想也不必與科學分離，且多主動學習和使用科學的成果。科學有自主的傳統，但科學的自主是相對的，科學的知識維度與社會背景無法完全脫離干系。治國理政，需要借助科技力量。隨著科學技術運行（包括資助）模式的變化，科學科技水平的提高，其作為社會治理的權力的優勢也逐漸增強，使得科學的自主性減弱。例如，臨床領域一直在努力開發簡單的工具，既能解釋又有助于將證據轉化為實踐，即“知識轉化”，以改善健康，提供更有效的衛生服務和產品，并加強醫療保健系統，這就已經進入政治了[5]。有觀點認為，在構建科學知識、維護學科發展和獲取政府（或黨派）資助贊助的過程中，科學便已是徹頭徹尾的政治。準確地說，二者互相交織在了一起[6]。

正如做一個好人與做一個好公民不同。政治與政治學也不是一回事，政治可以理解為實現政治學目的的治理藝術。亞里士多德[7]認為，政治學是門最權威的科學，制定著人們該做什么和不該做什么的法律，它的目的就包含著其他學科的目的。而且這種目的是屬人的善。盡管這種善于個人和于城邦是同樣的，城邦的善卻是所要獲得和保持的更重要、更完滿的善。對公民個人的健康追求和對于公共健康的追求是兩種不同的善，與之相應，倫理學和政治哲學是理解科學和政治關系所不可缺少的向度。

2 以史為鏡-梳理公共衛生與政治的關系

公共衛生史提示我們，醫學科學的發展有助于了解疾病的性質和原因，為預防和控制傳染病提供基礎；重要的是，這些知識的有效運用依靠的是各種非科學因素，尤其是政治、經濟和社會因素，它們是公共衛生的另一個重要組成部分[8]169。

2.1 英國公共衛生制度的建立正是社會治理改革的產物

2.1.1 工業革命與工人的健康

恩格斯在《英國工人階級狀況》中對英國工人階級在飲食、住房、健康和文教方面的系統調查顯示，19 世紀40 年代工人面臨收入不足以購買質量好的食物；居住在冒水的地下室，室內環境和空氣極差，各種傳染病頻頻暴發；英國工人大多數患有不同程度的疾病，或者經歷過傳染病的侵襲，幾乎整個工人階級都存在不同程度的營養不良；工人所受的教育只有合乎資產階級本身利益的那一點點[9]。這些狀況是英國亟須建立公共衛生制度的社會背景。

2.1.2 工業主義與政治哲學的融合

現代公共衛生制度起源于英國，與它是第一個現代工業國家有關。越來越多的工人到工廠工作，工廠和擁擠的住宅為疾病的滋生和傳播提供了條件，流行病接踵而來，健康狀況不斷惡化。因此，濟貧問題是19 世紀初困擾英國的最重要的社會問題[8]236。亞當 · 斯密等政治經濟學家認為，不受約束的私營企業是社會進步的主要動力，認為《濟貧法》是束縛和反社會的存在；而以邊沁等為代表的“哲學激進派”認為關鍵是設計出使個人利益和公共利益相一致的方法[8]239，他的弟子埃德溫 · 查德威克承接邊沁主義的理念，通過與古典政治經濟學融合，提出新的社會哲學。1834 年濟貧委員會成立，查德威克被任命為委員會秘書，《大不列顛勞動人口衛生狀況調查報告》便出自查德威克，隨后英國出臺不同的法律來保障公共衛生，包括《利物浦衛生法》和《公共衛生法》等。新濟貧法作為社會變革的焦點，直接目標是降低貧困率，但更大的意圖是解放勞動力市場。英國率先發展起現代公共衛生，接受了改良的經濟和社會政策，建立了制度，有助于更準確和有效地運用醫學知識[8]260。

關于健康和衛生的立法是社會與經濟秩序中各種力量較量的結果，但真正的過程并不順利，“進兩步，退一步”并不是特例[8]262。恩格斯在《英國工人階級狀況》德文版序言中說，霍亂、天花以及其他流行病的一再發生，使英國資產者懂得了，如果他想使自己以及自己的家人不致成為這些疾病的犧牲者，就必須立即著手改善自己城市的衛生狀況。恩格斯提出，雖然這些已經得以改善，但只是資產階級掩飾工人階級災難的手法又進了一步，工人階級處境悲慘的原因應當到資本主義制度本身中去尋找。即最后還需依靠工人階級的徹底解放[10]。

2.2 美國通過完善公共衛生立法促進公共衛生

2.2.1 政府立法個人自由限制與公共衛生促進

1910 年～1920 年是美國制定有關衛生方面的社會政策和立法的第一個偉大時期，折射出美國社會轉型時期公共衛生領域個人權利與公共利益的艱難平衡。

19 世紀后半期至20 世紀初，工業、城市社會的到來對美國政府的公共衛生管理提出新的要求。各級政府在公共衛生領域展開的管控與民眾的個人權利發生沖突，其中以疫苗強制接種政策引發的反接種運動最為典型，“雅各布森訴馬薩諸塞州案”折射出美國社會轉型時期公共衛生領域個人權利與公共利益的艱難平衡。聯邦最高法院的判決明確了州政府利用治安權維護公眾健康的權威性，并為防范政府以公共衛生之名侵犯個人權利搭建了約束性框架。紐約州衛生委員赫爾曼 · 比格斯說：“我寧愿沒有法律的幫助換取公眾對衛生事業的支持，也不愿行使強制性權力遭到大眾的憎惡。”[11]

2.2.2 戰爭的介入: 民心穩定VS 信息公開

1917 年9 月18 日，即傳染病在費城出現一周后，當時公共衛生和慈善部門的負責人克魯森才召見相關專家，之前他公然否認流感會對城市造成威脅。為戰爭募款，9 月28 日擬進行大型自由公債游行，這是一場計劃銷售幾百萬美元戰爭公債的重大社會活動，幾千人參加，旁觀人數幾十萬。當時200 萬美軍已開赴法國，對同盟方或敵方而言，保持士氣是當時的主要目標，因此官方嚴格控制傳染病相關信息。雖然一些醫生、公共衛生專家和傳染病專家力勸克魯森取消這場游行，但報紙不配合刊發此類言論，政府擁有20 萬美國保護聯盟成員，監視鄰居和同事，向國家安全局匯報，因此誰都不敢妄議國政。最終，克魯森宣布公債游行和相關集會如期舉行，隨后流感暴發[12]208-215。

傳染病防控在面對戰爭需要控制信息的壓力面前，很難取得勝利。正如《大流感》的作者巴里總結到：我們無法估算有多少死亡是由謊言造成的，也無從知曉有多少年輕人是因為軍方拒絕聽從他們的軍醫署長的建議而白白送命的[12]416。

2.3 中國的公共衛生與政治的緊密交織

2.3.1 伍連德和東北鼠疫：中西防疫法的結合

伍連德1910 年12 月被委任赴東三省主持鼠疫防疫。因其扎實的國外學習和實踐經歷，很快發現了疫病的真兇：鼠疫耶爾森菌，推定傳播方式為人傳人。但其觀點并未得到當時所有醫務人員的接受，包括日本和俄國的專家，他隨后采取多種方式爭取近鄰國家的支持。西醫的三級預防措施在傅家甸并未完全成功控制疫情，還存在墳場和教堂兩處漏洞，當時火化尸體并不是老百姓接受的方式，于是伍連德敢于向政府請示，并承諾若措施無效，將由他一人承擔……也感召并得到民眾的理解和支持。堆積的尸體被焚燒后的當天，鼠疫死亡數字便開始下降，時值農歷新年，伍連德建議向各家各戶派發鞭炮，驅走瘟神。30 天后鼠疫死亡人數為零[13]。對鼠疫的完美控制，使伍連德的名字永遠鐫刻在了中國歷史上。

東三省其他地區也相繼發生鼠疫疫情，但伍連德防疫的完美模式并未得到復制。奉天作為政治中心，基本依靠官府力量，因強硬的防疫措施和獨斷專行的官僚作為，引發商會等社會組織的反抗和沖突；長春面臨日俄的干涉，官府的力量有限，采取協議的方式，對商會代表的民間聲音能夠容忍，較為溫和；遠離政治中心的雙城，沒有足夠的資源執行西法防疫，表面上采用西法防疫，但仍用中醫和中藥，避免與民間習俗違背，效果不佳，官員因敷衍而被撤職。有學者的研究深刻揭示出，這三種模式典型地說明了權力結構與防疫模式之間的關聯[14]。

2.3.2 愛國衛生運動

新中國成立以來的愛國衛生運動和預防為主的衛生工作方針，更體現了健康與政治的密切融合。建國初始，預防為主便定為國家的衛生工作方針。1952 年春，毛澤東同志號召的“動員起來，講究衛生，減少疾病，提高健康水平，粉碎敵人的細菌戰爭”便把衛生和愛國、戰爭等結合在一起[15-16]。血吸蟲病防治，多是省委書記掛帥，其工作場面非常壯觀。我國的預防為主、把工作重點放在農村等理念對于國民基本健康水平的提升是契合的，也取得了巨大的成就，一個有震撼力的數字便是中國人的平均預期壽命由新中國成立前的35 歲提高到2005 年的71 歲，嬰兒死亡率由200‰下降為21.5‰[17]35。

2003 年非典的暴發流行，單靠衛生系統難以應對，政治家們便由幕后走到了前臺直接指揮非典戰役，成為控制非典的主角，這是歷史的必然[17]13。可以說，我國公共衛生和預防醫學成功的經驗多是政治的指揮得力。但從另一個角度看，我們的教訓亦然。

3 以史為鑒-思考新冠疫情防控倫理

《大流感》一書封底的評論提出了一個尖銳的問題：它還會卷土重來嗎？而答案是：當然會。如果我們了解了科學和政治彼此的相互影響是如何工作的，我們則會更有能力也更專業地處理公共衛生和醫學中的很多相關問題，減少盲目性。組織社會力量協調公共衛生價值觀和社會的其他價值理念，確定優先事項[18]。

3.1 科學與政治關系的新問題

Oliver[3]文章中的一句話被引用較多：科學能幫助發現解決公共衛生問題的辦法，但只有政治才能使這些大多數的解決方法變成現實。

意大利學者針對意大利八家主要國家報紙在2020 年1 月1 日～2020 年6 月15 日發表的所有 SARS-CoV-2 文章，通過建模技術進行了定量分析，也使用了其他分析方法確定相關主題并分析不同參與者和機構在理解大流行中所扮演的角色。結果表明，此突發公共衛生事件主要是在政治監管和關注方面得到解決的，政治發揮著道德和監管的權威，而科學被政治所壓倒，科學被邊緣化，而政治在通過立法等方式與病毒作戰，各機構也是附屬的位置[19]。

這種情形不只發生在意大利，很多國家都有類似現象。疫情防控中，科技、醫學與政治之間的關系十分復雜，但遠不是僅從倫理角度就能夠提供正確答案的。需要掌握好政治干預的邊界，區分政治與科學在傳染病防控中適宜的不同領域，不是以一方取代另一方，而是兩者相得益彰。

3.2 正確處理疫情防控中個人自由與公共健康的關系

傳染病防控，經常需要限制人員的自由流動，一些國家防疫的成功與失敗，很大程度取決于對自由限制這一個問題的處理。許多傳染病是通過人與人的接觸傳播的，切斷這條傳播渠道是控制傳染病泛濫極為重要的舉措，特別是在傳染病發病機制不明的情況下更是如此。保障人民的生命一般都被認同是高于對自由的某些限制；但過度限制，也必然會給人們生活帶來諸多不便，引發人們的不滿，也不利于疫情的長遠防控。對自由的某些限制帶來的損失應力爭低于堅持生命第一原則對經濟、對人們之間不可缺少的交往等帶來的影響，歷史上的教訓也提示保護公民健康和限制個人自由的張力應有適當的“度”，同時要看到多元社會中存在關于健康與自由關系的不同的價值取向，出于特定文化背景下的“不自由、吾寧死”的價值觀同樣是客觀存在且需要納入考量的。限制個人自由的理由是公共利益，但現實中存在以公共利益之名進行的限制，過多壓榨了個人自由的空間。相稱性原則提示我們為防控疫情付出的代價與受益應當是相稱的。但相稱性原則如何應用，風險和受益如何平衡，受益如何考慮到長期受益，經濟發展如何納入，以及一個社會的心理和接受度，等等，仍是難點。

3.3 防疫政策制定援引“前任”，但影響則會“隔代”遺傳

因各國的醫療資源和服務能力、國家的經濟基礎等不同，同樣的政策可能幫助有的國家渡過難關，有的國家則可能會崩潰。公共政策是知識和政治的共同產物[20]。公共衛生專業人員應該熟悉決策過程和其影響。

有觀點認為，有了科學證據，按照科學的思維和邏輯，就會自動地形成一個解決方案，自動制定出一個政策。這點在現實中并沒有被證實，即衛生政策不是從科學證據和論點中自發產生的。類似于科學在探尋循證醫學，疫情防控決策與歷史循證有相似的成分，表現為現任官員多采取依據前任的做法，這種模式既因為決策不是一個純科學的決定可以計算出來的，它需要經驗的支持，也因為這種模式相對安全，對其執政風險影響較小，這背后與對衛生官員的評估機制和問責機制有關。

疫情對于社會的影響，是一個復雜的議題。因沒有直接的證據顯示1918 年西班牙流感的社會影響，Aassve 等[21]參考Algan 等對歷史事件親歷者后代的影響的研究思路，采用美國的通用社會調查（general social survey，GSS）的方式，對1918 年大流感親歷者的移民美國的后代進行研究。其結論是，經歷大流行使得個人對社會的信任可能產生永久性后果，即較低的社會信任會傳遞給西班牙流感幸存者的后代，即社會學領域所說的“隔代遺傳”。此研究提示我們，應對未來疫情不僅需考慮到當代的福祉，也要考慮到后代的利益。

3.4 對防疫政策的評價易有爭論，難有結論

各國防疫政策的制定過程本身涉及了很多非科學因素，無法像驗證科學假說和通過訴諸可重復性來得到答案，這使得對政策的評價與對一個科學研究的評價不同。一項政策，理論上都會有其有效和無效的方面，甚至會產生新的問題，因此，現實中對各種政策會有很多爭論。疫情早期的不確定性，加之實施了防控措施后不可復盤的特點，都使得無法對其進行對照分析，這也是對防疫政策的評價難有定論的原因之一。

疫情的發展是動態的，這意味著疫情防控政策也需要動態調整。如果一味受限于歷史上的做法，雖然這在追責時相對容易辯護，也不等于此政策合乎倫理。歷史給我們的啟示是，對防疫政策的評價容易有爭論，但卻難以有標準答案，而多傾向于分析是否適合當地文化制度以及民眾心理等因素。然而，沒有標準答案，不等于防疫政策的好壞沒有高下之分，歷史告訴我們，各國的防疫政策都有可改善的空間。

3.5 疫情防控中區域利益應置于全球整體利益視域中衡量

公共衛生的內涵要求人們要集體行動才能保障共同的衛生條件。疫情的全球性傳播，自然需要全球合作和團結。疫情防控是各國的共同目標，但此目標在各國的行動方案中的排序，并不一致。在現實中，各國的價值系統不同，如何處理疫情防控中的民族國家利益與全人類的利益？一個地區內條塊管理和割據的做法便是此矛盾的縮影，出于本地區、本國別、或本民族的利益，而可能把其他群體的利益阻礙在外面，甚至對那些被認為與自己不是一個利益共同體的公民的權利造成侵犯。疫情防控全球協作的需求與各國利益之間形成了難以跨越的鴻溝。我國《警世通言》等傳統文獻中多有提及“各人自掃門前雪，莫管他家瓦上霜”的觀點，這對于管好自己的事情，不要干涉他人的事項有合理的一面，但此種做法不適合需要共同合作的事項。

零號病例的找尋，既是防控需要，也是科學的需要，但也可能被用來作為“指責”的靶子。印度醫學倫理學雜志最近發表了一篇《中國制造：是否要對因新冠死亡的幾百萬生命負責？》的文章[22]，文章指向中國，揣測可能是因為實驗室研究導致的病毒泄露，造成了全球災難。這類文章的發表容易造成全球價值的裂痕，是不負責任的表現。

4 結語

傳染病防控中出現的問題其實是一個社會固有問題，傳染病只是一個放大某些社會問題的載體或誘因。例如，東北鼠疫防控過程中就引發了中西醫之爭，部分國家的新冠防控中仍然激化矛盾。如果把傳染病作為一面鏡子，會讓我們更加清醒地看到我們自己的問題，反思我們的政策，調整我們的措施，努力尋求個人自由和公共利益的平衡，堅持生命神圣與尊嚴的基本底線，這是傳染病防控倫理所主張的，也是治理的應然方向。傳染病防控中的政治介入，不僅與國家政治執行力度的強弱相關，而且與國家的傳統習俗、一般價值觀念、宗教信仰、政權體制息息相關，其中政權體制的作用更為重要。不良的政權體制，不僅不利于控制傳染的擴散，有時甚或助推了傳染病的肆虐。Richard Carmona（2002 年任命的美國衛生總署署長）提出的公共衛生官員的角色是“成為國家的醫生”，而不是“某個政黨的醫生”，以確保政治是保護公共的健康衛生，而不是某個人的“政治生命”[23]被高度認同。

另外，宗教在此次疫情防控中扮演的角色也值得總結，馬克思主義關于自然科學發展的一些見解和某些規律的總結，如恩格斯的自然辯證法，仍是有意義的，需要進一步研究。

（致謝：本文的形成過程離不開杜治政教授的指導，真摯感謝。）