基于本科生導師制的臨床縱向整合實踐教學模式的探索與應用

張靜 王小飛 鄭晴予 于德水 李娟

1錦州醫科大學附屬第三醫院心內科，錦州 121001；2錦州醫科大學醫學教育研究所，錦州 121001；3錦州醫科大學附屬第三醫院教務部，錦州 121001

隨著社會的進步和醫學的發展，社會對醫務人員的要求也在持續不斷地提高，醫學教育越來越受到重視[1]。醫學是一門實踐性較強的科學，臨床實踐教學是醫學教育的重要組成部分，是確保醫學人才培養質量的關鍵環節[2]。傳統的醫學教育多重視對知識的傳授，而忽視臨床實踐教學，出現了醫學生臨床實踐能力欠佳的情況，這也成為醫學教育中亟待解決的難題之一。我國本科生導師制最早由浙江大學竺可楨教授提出，隨即清華大學、北京大學、武漢大學等國內一流高等院校相繼實施本科生培養模式改革，均取得較好成效，為社會提供了許多高素質、應用型、復合型和創新型的人才。現階段本科生導師制已經成為我國本科生教育的重點創新培養模式[3]，把提高本科生的知識綜合運用能力、實踐能力和科技創新能力作為關注的重點，激發學生的學習主動性和創造性，為高等學校提高教學質量與培養創新人才提供了新的途徑。縱向整合臨床實習(longitudinal integrated clerkship，LIC)教學模式起始于1971年美國哈佛大學醫學院和劍橋健康聯盟，2007年在首屆LIC聯盟會議上明確了LIC教學模式的定義和內涵，目前LIC教學模式已經在10余個國家和地區得到應用[4]。其核心涵義由以下 3個要素構成：①醫學生能夠全方位參與患者的醫療過程并進行長期隨訪；②醫學生能夠與臨床帶教教師建立長期穩定的教學關系；③通過多個臨床科室同時進行的臨床實習，醫學生能夠獲得相應的勝任力和跨專業臨床能力。本文結合錦州醫科大學附屬第三醫院實施的本科生導師制，探索應用臨床縱向整合實踐教學模式并不斷改進，努力提高臨床醫學人才培養質量。

1 組建聯動育人隊伍，踐行三全育人理念

全面推進臨床實踐教學模式的建設，首先必須擁有一支具備實踐教學能力的教師隊伍。錦州醫科大學附屬第三醫院于2016年實行本科生導師制，按照《錦州醫科大學本科生導師制管理辦法》，遴選具有較高政治和業務素質、較強工作責任心、關心學生、為人師表、具備中級及以上職稱或博士學位(含在讀博士研究生)的臨床醫學專業相關教師為導師，并實行動態管理。根據導師職稱、學科、人數組建4個導師組，分別為內科組、外科組、醫技組、全科組，科學合理安排指導活動。教學管理人員參與重要指導活動，包括導師制啟動大會、早期見習集中指導和特色活動等。收集導師和學生信息，協調師生雙選、導師調整、信息反饋等，創造良好的協同育人氛圍。導師、導師組和教學管理人員共同組成三方聯動的協同臨床醫學育人隊伍，提供全過程指導。現已聘任本科生導師219人。

2 豐富導師指導方式，創新實踐教學育人路徑

本科生導師指導工作遵循個別指導為主、導師組指導與集中指導相結合的工作原則。個別指導是導師指導學生了解臨床、接觸臨床、參與臨床的過程；導師組指導是針對本組特色對本組學生的指導活動，包括知識前沿、學科特點、示范引領等；集中指導是教學管理部門安排的每年入學時的培養方案解讀，醫院科室設置、職能、禮儀規范、安全教育等，面對全體學生開展。導師個別指導一般采用臨床帶教、個別談話、義診、科研指導、創新創業指導等形式，導師組指導一般采用專題講座、學術報告、學術會議、教學查房、座談討論、專題培訓、社會實踐等形式，集中指導一般采用導師制啟動大會、專題講座、專家訪談、問卷調查、特色活動等方式，這些方式為實踐教學指導提供了新的路徑。根據臨床醫學專業特點和培養目標,確立滿足學生個性化發展需求，注重學生自主學習和終身學習能力培養，增加臨床實踐時間，突出實踐能力培養的臨床實踐教學目標，培養醫學生解決臨床實際問題的能力。在每年的導師制啟動大會上，師生代表都會暢所欲言，現場氣氛十分活躍。導師組的心肺復蘇訓練中，學生實戰演練、印象深刻。在特色主題活動中聽取導師講述抗疫故事，學生傾情演講、抒發愛國情懷，增強了使命感與責任感。

3 探索臨床縱向整合實踐教學模式，改革教育教學方法

醫學院校教育是培養醫學生勝任未來臨床崗位能力的關鍵階段。Frenk J等[5]倡導以崗位勝任力為導向的教學模式，使之能夠勝任未來服務患者和人群健康的醫療工作。因此，必須根據臨床醫學專業特點和培養目標,確立滿足學生個性化發展需求、注重學生自主學習和終身學習能力培養、增加學生臨床實踐環節時間、突出實踐能力培養的臨床實踐教學目標，培養學生解決臨床實際問題的能力[5]。錦州醫科大學附屬第三醫院從2016級臨床醫學專業開始實施本科生導師制并探索臨床縱向整合實踐教學模式，從早期接觸臨床開始到臨床實習運行如下所示。

3.1 早期接觸臨床

錦州醫科大學附屬第三醫院(第三臨床醫學院)臨床醫學專業本科生入學即確定臨床導師，在第一學年末暑期進行的社會實踐活動中進入錦州醫科大學附屬第三醫院，進行為期一周的臨床實踐活動，包括了解醫院的科室設置與功能等，導師會選取一個教學大綱要求掌握的病例，指導學生進行跟蹤觀察，采取床邊教學方式，使學生能夠多接觸臨床[6-7]。制定了早期臨床見習的實施方案、結合本科生導師制實施的早期接觸臨床被評為校級社會實踐一流課程。通過不同的指導形式與特色活動，使醫學生認識臨床、熱愛臨床、深入臨床。

3.2 臨床見習

在進行臨床見習時，學生會聯系自己跟蹤的病例，按照見習要求進行問診和體格檢查，了解診療過程，向導師匯報，導師給予點評，并根據學生掌握情況提出具體指導意見或者示范操作，有效提升了學生的醫患溝通能力和臨床操作規范性。

3.3 臨床實習

在臨床實習階段，成立實習導師小組，由內科、外科、醫技、全科4組各派1名導師組成，學生按照實習輪轉表進行相應科室的學習，跟蹤隨訪個人負責的病例不變，細致了解其疾病的變化過程和處理方法。實習導師小組每月對自己的學生進行Mini-CEX考核，了解學生知識掌握程度和綜合臨床能力的變化，提出針對性的指導意見。由于實習導師小組全程指導考核同一批實習學生，對學生的臨床思維能力和操作水平提高程度判定更加充分精準，指導更加具有針對性；同時，經過病例全程追蹤，對疾病診療過程有了更加深刻的認識，有利于學生的臨床思維能力和臨床實踐能力的培養。

4 建立科學有效的質量評價體系，提升導師育人成效

錦州醫科大學附屬第三醫院為了確保本科生全程導師制規范性、有效性和有序性地運行，借鑒校外導師制的經驗并結合本院的實際情況，制定了本科生導師考核辦法，每年度進行導師考核。主要從日常管理、運行管理、學生滿意度3個方面進行考核賦分，總分100分。日常管理評價指標滿分20分，考核內容包括制定指導工作計劃5分，完成指導工作總結5分，指導記錄填寫10分。運行管理評價指標滿分60分，考核內容包括首次見面會、專題講座每學期至少1次、個別談話每學期至少1次、座談討論每學期至少1次、學術報告每學期至少1次、問卷調查、義診宣傳等，體現思想指導、專業指導、學術指導和成長引領作用。總次數不少于12次，每減少1次扣除5分。學生滿意度評價指標滿分20分，考核方式由學生填寫教學滿意度調查表，選擇不滿意為0分，選擇基本滿意為12分，選擇滿意為16分，選擇很滿意為20分。同時，考核辦法中還設有加分項，每個項目只加分一次，最高可以獲得45分。其中，學生發表論文，SCI期刊10分，中文期刊5分；學生獲得科研項目，10分；指導學生>5人，5分；學生獲得榮譽，國家級榮譽10分，省級榮譽5分，校級榮譽3分；學生通過英語等級考試，6級5分，4級3分；學生考取研究生，5分。考核等級：優秀≥90分，90分>良好≥80分，80分>合格≥60分，不合格<60分。本科生導師工作的考核結果，作為教師工作年度考核、專業技術職務晉升和崗位聘任的依據之一[8]，也是教師評優評先的依據之一。考評中問卷調查自行設計，采用匿名方式填寫，通過問卷星完成，能夠體現考核評價的客觀性與公平性。學生考研率的提升、英語4級和6級通過率的提升、大學生創新創業獲獎以及用人單位反饋都更好地體現了人才培養的成效。

綜上所述，基于本科生導師制的臨床縱向整合實踐教學模式為醫學生提供了早臨床、多臨床、反復臨床的機會，促進了臨床和基礎的知識融合，有利于提升醫學生的基本素質。未來需要繼續加強本科生導師的參與指導，不斷提升臨床實踐教學效果，并在實際運行中及時總結經驗和解決問題，持續改進臨床縱向整合實踐教學模式，努力提高臨床醫學人才培養質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明張靜：本科生臨床實踐全程指導，參與Mini-CEX考核；王小飛：文獻查詢和論文指導；鄭晴予：參與臨床實踐教學管理；于德水：臨床教學管理；李娟：整體方案的制定、實施和改進