超聲引導 腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯在糖尿病足手術中的麻醉效果分析

尹鷺華

光澤縣醫院麻醉科，福建南平 354100

糖尿病足為糖尿病患者常見并發癥，主要是指踝關節以遠的足部血管或神經產生病變，造成足部供血不足以及感覺異常，部分患者還會出現皮膚破潰、感染等癥狀，嚴重者甚至出現組織壞死，需要進行截肢治療[1]。對于部分病情相對嚴重的糖尿病足患者臨床會采取手術治療，選擇合適的麻醉方案會直接影響手術效果。以往在糖尿病足手術實施過程中常采取硬膜外麻醉，但容易產生不良反應，特別是在高齡患者中較為常見[2]。超聲引導下的外周神經阻滯技術是一種新型麻醉方法，相關研究表明[3-4]，該方法較傳統硬膜外麻醉具有一定優勢，術后鎮痛效果更優，且不良反應較小，能夠支持糖尿病足手術順利實施。基于此，對2020年5月—2021年5月間光澤縣醫院收治的46例糖尿病足手術患者采取超聲引導腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院收治的86例糖尿病足手術患者進行回顧性分析，根據麻醉方案的不同分為研究組（n=46）與對照組（n=40）。研究組中男28例，女18例；年齡49～77歲，平均（65.56±6.69）歲；其中包括足部清創術26例、足部擴創術14例，其他6例。對照組中男25例，女15例；年齡50～78歲，平均（66.69±7.23）歲；其中包括足部清創術24例、足部擴創術12例，其他4例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者符合《中國糖尿病足診治指南糖尿病足》相關標準[5]；資料完整；美國麻醉醫師協會（American Society of Aneshesiologists, ASA）分級為Ⅱ～Ⅳ級；符合手術指征，擇期進行手術治療。

排除標準：心、腎等其他器官功能障礙者；凝血功能障礙者；資料不全者；精神異常或認知功能障礙者；藥物過敏者；有手術禁忌證者。

1.3 方法

兩組患者術前進行心率、血壓及心電圖監測，建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液（國藥準字H20055488，規格：500 mL/瓶），10 mL/（kg·h）。麻醉前靜脈滴注枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）30～50 μg、咪達唑侖注射液（國藥準字H19990027，規格：1 mL∶5 mg）。對照組采取常規硬膜外麻醉，于L3-4間隙穿刺，先以2%鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H31021071，規格：20 mL∶0.4 g）1 mg/kg進行局部麻醉，若患者無明顯不適反應，在確認麻醉平面后注射0.5%鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）8 mL。研究組采取超聲引導腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯。患者取仰臥位，患側朝上，保持伸直態，健側呈屈曲態，使用超聲儀進行掃描，設置探頭頻率為6～13 MHz，探頭平方，置于腘窩上方，進行掃查，顯示坐骨神經橫斷面，呈現卵圓形高回聲結構。追蹤坐骨神經至分叉點下方，探查到脛神經與腓總神經。從探頭外側進針，在超聲引導下于分叉處進行阻滯麻醉，注入0.4%鹽酸羅哌卡因20 mL。然后讓患者取平臥位，探頭橫向置于股骨前內側髕骨上方5 cm處，將探頭向內側緩緩移動至股內側肌后中部縫匠肌進入視野，隱神經位于縫匠肌下方筋膜內。在超聲引導支持下實施隱神經阻滯麻醉，注入0.4%鹽酸羅哌卡因20 mL。手術過程中若患者出現血壓下降，間斷注射鹽酸麻黃堿注射液（國藥準字H11020545，規格：1 mL∶30 mg），使血壓恢復至正常水平。

1.4 觀察指標

通過S-W單絲檢測法對患者感覺神經阻滯起效時間及感覺神經阻滯維持時間[6]，并比較運動神經阻滯起效時間與運動神經阻滯維持時間。對比兩組患者術后6 h、術后12 h視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分，總分1～10分，分數愈高說明患者疼痛癥狀愈嚴重[7]。另外，對比兩組患者不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、心動過緩、尿潴留。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感覺神經阻滯起效時間、維持時間及運動神經阻滯起效時間、維持時間比較

兩組感覺神經阻滯及運動神經阻滯起效時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組感覺神經阻滯及運動神經阻滯維持時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者感覺神經阻滯起效時間、維持時間及運動神經阻滯起效時間、維持時間比較［ (±s)，min］

表1 兩組患者感覺神經阻滯起效時間、維持時間及運動神經阻滯起效時間、維持時間比較［ (±s)，min］

組別研究組（n=46）對照組（n=40）t值P值感覺神經阻滯起效時間13.52±3.69 13.21±3.48 0.399 0.691維持時間516.11±79.36 360.36±69.45 9.616＜0.001運動神經阻滯起效時間15.43±6.39 15.25±6.28 0.131 0.896維持時間368.36±49.36 253.33±41.31 11.618＜0.001

2.2 兩組術后疼痛癥狀情況比較

研究組術后6 h、12 h VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分比較 ［(±s)，分］

表2 兩組患者術后VAS評分比較 ［(±s)，分］

組別研究組（n=46）對照組（n=40）t值P值術后6 h 1.45±0.56 2.71±0.69 9.344＜0.001術后12 h 2.34±0.71 4.31±0.89 11.410＜0.001

2.3 兩組不良反應情況比較

研究組不良反應發生率（8.70%）明顯低于對照組（32.50%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較

3 討論

糖尿病足患者存在下肢神經病變及不同程度末梢血管病變，容易出現下肢感染、潰瘍，病情嚴重者會深部組織破壞，甚至需要截肢。老年群體在糖尿病足患者中占據了較大比例，部分患者需要采取足部清創術、足部擴創術等手術治療[8]。由于老年患者基礎疾病較多，且部分患者存在自主神經功能障礙，采取硬膜外麻醉雖然能夠發揮一定作用，但可能出現交感神經阻滯，造成血流動力學紊亂而導致不良反應，會影響手術安全性[9]。外周神經阻滯是一種新型麻醉方法，對呼吸系統及循環系統影響相對較少，且能夠保持較為平穩的血流動力學狀態，不良反應較少，安全性較硬膜外麻醉更優[10-11]。

本次研究中，研究組以超聲引導腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯麻醉，結果表明研究組感覺神經阻滯及運動神經阻滯維持時間均長于對照組（P＜0.05），與劉慧杰等[12]報道結果一致，表明超聲引導腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯能夠進一步延長感覺神經阻滯及運動神經阻滯維持時間。同時研究組術后6 h、12 h VAS評分均低于對照組（P＜0.05），與況芳祥等[13]報道結果相似，表明超聲引導腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯能夠發揮更好的術后鎮痛作用。在超聲引導支持下，于腘窩處坐骨神經分叉處用藥，阻滯實用性更強，支配區域起效時間更快，再配合隱神經阻滯能夠進一步強化麻醉效果，能夠滿足實際手續需求以及術后鎮痛要求[14-15]。下肢外周神經阻滯并不會對內臟器官交感神經產生影響，阻滯范圍有限，對患者機體生理功能影響較小，故術后惡心嘔吐及尿潴留發生率較低[16]。利用超聲引導能夠保證神經阻滯定位的準確性，可降低藥物誤入血管及損傷神經的概率，并且能夠動態監測藥物注射狀態，讓藥物能夠均勻包圍神經。同時下肢外周神經阻滯能夠讓患者保持相對穩定的血流動力學狀態，心肌耗氧量更低，能夠避免心動過緩等不良心血管事件[17]。本次研究結果表明，研究組不良反應發生率明顯低于對照組（P＜0.05），與馬冬梅等[18]報道結果一致，這也從側面印證了上述觀點，體現出了外周神經阻滯的安全性。

綜上所述，超聲引導腘窩處坐骨神經聯合隱神經阻滯在糖尿病足手術過程中可發揮較好的麻醉效果，維持時間較長，能夠緩解術后疼痛癥狀，且不良反應較少，具有較好的安全性與適用性，值得推廣應用。