脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足的臨床療效

吳波，袁曉峰，胡軍，余林薪，聶邦旭，余鵬，蔡云華，張哲睿，于傳欣，李莉

昆明市第一人民醫院骨科，云南昆明 650000

糖尿病足是糖尿病常見并發癥之一，資料顯示，全球糖尿病足患病率約為6.3%，糖尿病患者足潰瘍發生率高達25%，截肢率可達到22%，病死率約11%，糖尿病足現已成為糖尿病患者致殘致死的主要原因之一[1]。糖尿病足潰瘍一旦發生，可引起周圍血管或神經病變，對創面愈合產生不利影響，臨床常規治療方案雖然可于一定程度上改善患者癥狀，但復發率較高，一年復發率可達到40%[2]。近年脛骨橫向骨搬移被廣泛應用于糖尿病足治療，于張力-應力法則下通過持續牽引張力，對細胞新陳代謝產生促進作用，以加速組織再生，同時可對患肢微血管循環產生刺激作用，為創面愈合提供所需血供，降低病死率，提高保肢率[3-4]。研究對象選自昆明市第一人民醫院于2018年11月—2022年2月收治的糖尿病足患者40例，研究應用脛骨橫向骨搬移治療糖尿病足的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自本院收治的糖尿病足患者40例，按隨機數表法分為兩組。對照組（20例）男9例、女11例，年齡49～65歲，平均（55.29±2.47）歲；Wagner分級：3級15例，4級5例。研究組（20例）男10例、女10例，年齡48～67歲，平均（55.35±2.42）歲；Wagner分級：3級14例，4級6例。兩組資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均符合《中國糖尿病足診治指南》中糖尿病足診斷標準；年齡＞18歲；Wagner分級3～4級；患者知情同意；患者病歷等資料完整。

排除標準：合并心肝腎功能不全者；合并精神系統疾病者；手術部位皮膚缺損者；合并凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組行常規治療，先行創面清創，將膿性分泌物或壞死組織清除，使用雙氧水、稀釋碘伏對創面進行清洗，使用敏感抗生素，配合負壓封閉引流術減少滲液并防止毒素入血，配合富血小板血漿（platelet-rich plasma,PRP）、三氧療法等。

研究組行脛骨橫向骨搬移治療，待血糖控制、生命體征平穩后行手術治療，行椎管內麻醉或全身麻醉，指導患者采取正確體位（平臥位），常規消毒鋪巾，足部采用多層無菌中單包裹；于脛骨中段前內側作一切口（弧形），將皮膚皮下組織全層切開直至骨膜，切開組織充分暴露脛骨，明確脛骨截骨范圍，截取約2 cm×5 cm脛骨單皮質骨窗，于骨窗上下部置入共2枚牽引針，于脛骨遠近端分別置入2枚平行的固定螺針，安裝外支撐固定架，以可活動伸縮裝置連接牽引針作骨窗牽引用，對傷口術野進行沖洗，全層縫合皮膚閉合傷口，采用無菌敷料進行包扎。（壞疽足趾一期暫時不處理，后期視病情給予截趾或局部清創）。術后拍攝術側脛骨正側位片，術后第5天開始對患者及其家屬進行專業治療指導，予外架橫向骨搬移，采用0.25 mm/次、4次/d（即1 mm/d）的速度連續橫向搬移15～25 d，若皮膚張力大或局部疼痛，則向相反方向按原速度搬移至骨塊復位，可重復搬移；復查時留取患者影像資料；血糖控制及全身情況的治療遵照住院時治療方案進行；定期創面換藥；治療期間視病情適時給予壞疽足趾或組織、潰瘍創面清創術。

1.4 觀察指標

①術后3個月觀察患者創面愈合情況。完全愈合：創面完全愈合，未見肢體缺失；不完全愈合；創面未見完全愈合，且未缺失肢體；截肢：肢體缺失。

②踝肱指數。于術前、術后6個月測定踝肱指數評估外周血管恢復情況，踝肱指數為患足踝部最高收縮壓與同側肱動脈最高收縮壓比值，正常范圍為0.9～1.0，比值與外周血管狀況成正比。

③外周神經恢復情況。于術前、術后6個月參照密歇根神經病變篩選法（Michigan neuropathy screening instrument,MNSI）評估外周神經恢復情況，包括踝關節反射、足部外觀、單絲觸覺、足部潰瘍及趾振動覺5個維度，總分25分，統計總分＞12.5分即存在周圍神經病變。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者創面愈合效果對比

研究組創面愈合率為95.00%，高于對照組的75.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者創面愈合效果比較［n（%）］

2.2 兩組踝肱指數、外周神經恢復情況對比

踝肱指數、MNSI評分比較，兩組術前差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后踝肱指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組踝肱指數、外周神經恢復情況比較(±s)

表2 兩組踝肱指數、外周神經恢復情況比較(±s)

組別對照組（n=20）研究組（n=20）t值P值踝肱指數術前0.52±0.05 0.51±0.04 0.698 0.489術后0.72±0.06 0.98±0.01 19.115＜0.001 MNSI（分）術前7.06±1.12 7.11±1.08 0.143 0.886術后7.95±1.06 8.45±1.11 1.456 0.153

3 討論

糖尿病足在我國發病率較高，發病機制復雜，主要誘發因素之一為下肢動脈疾病，該類患者下肢血管病變可累及膝下中小動脈，以血管介質鈣化、節段性閉塞或狹窄等為主要表現[5-7]。臨床既往多采用介入手術、換藥、血管搭橋手術等治療糖尿病足，雖然可取得一定療效，但介入或換藥治療無法從根本上解決末梢血管病變所致足部血供問題，且治療后患者肢體末端無法獲得足量血供，導致潰瘍無法愈合，甚至復發[8-10]。相關研究發現，即便對糖尿病足患者開展外科清創手術治療，促進潰瘍愈合，但復發率可達到60%[11]。由此，重建周圍血管組織微循環可作為糖尿病足治療的新方向。國外學者Ilizarov提出“張力-應力法則”，旨在通過連續、緩慢及穩定牽引各種組織如肌肉、神經及骨骼等對組織再生產生刺激作用，也有研究證實，該術式用于糖尿病足可促進微血管再生，有利于血管組織微循環改善[12-14]。

本研究中研究組患者行脛骨橫向骨搬移治療，創面愈合率（95.00%）高于對照組（75.00%），研究組術后踝肱指數高于對照組（P＜0.05），提示脛骨橫向骨搬移用于糖尿病足治療可促進創面愈合，有利于改善外周神經功能功能。分析原因如下。①組織牽拉再生是由國外學者提出的一種生物學理論，以該項理論作為依據，當生物組織連續性、緩慢拉伸，可產生一定張力，以促進組織再生，有利于組織主動生長。脛骨橫向骨搬移用于糖尿病足治療，具有成本低廉、創傷性小、手術時間短及創面愈合時間短等優勢，可對周圍軟組織、骨痂等血管生成產生促進作用，達到重新分配血運的目的，有利于改善局部血供，增加靜脈回流[15]。②脛骨橫向骨搬移用于糖尿病足治療是以“張力-應力法則”等為理論基礎，當生物組織被持續、緩慢牽拉達到一定張力時，可對牽拉區域組織的新陳代謝產生改善作用，活躍組織再生的能力，促進細胞增殖，以調動組織自然修復功能，使牽拉區域的骨骼及其附著的肌肉、筋膜及血管等組織同步生長[16]。相關研究證實，截骨斷端產生一定牽拉作用可對周圍微血管再生產生促進作用，使骨骼牽拉區域出現“新生血管與微循環”重建，且潰瘍創面可快速愈合[17-18]。此外，脛骨橫向骨搬移通過對脛骨干部骨窗施加持續、橫向及緩慢地牽拉，可重建創面缺血組織地微循環，對遠端組織的缺氧、缺血等情況產生改善作用，有利于創面愈合，并改善外周神經功能[19]。

綜上所述，糖尿病足應用脛骨橫向骨搬移治療，可促進外周神經恢復，且提高創面愈合率。