經皮微創接骨板內固定術聯合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠端骨折對患者踝關節功能和骨性標志物的影響

郭 遐

（鹽城市亭湖區人民醫院骨科，江蘇 鹽城 224000）

脛骨遠端骨折是臨床上較為常見且多發的一種骨折類型，通常由于交通事故或高處墜落時足跟著地，經地面的反作用所致，其骨折部位臨近踝關節，由于缺乏一定的肌肉保護，供血情況相對較差，在發生骨折后愈合的速度較慢。因此，選擇一種合適有效的手術方式進行骨折復位至關重要。傳統的切開復位內固定術雖能確保骨折端解剖復位，但切口較大，對患者造成的手術創傷較為嚴重，且容易出現多種并發癥，對踝關節功能與骨折愈合等有一定的干擾[1]。目前，微創手術及閉合復位成為當前治療脛骨遠端骨折的新趨勢，經皮微創接骨板內固定術（MIPPO）聯合鎖定加壓鋼板（LCP）屬于閉合復位和微創手術的聯合治療方案，手術過程中可有效保護周圍組織，維持骨折處的供血情況，利于患者術后的恢復；且LCP可在骨折治療中作為加壓接骨板來產生軸向加壓，對骨折脛骨發揮穩定作用[2]。因此，本研究旨在探討脛骨遠端骨折患者應用MIPPO聯合LCP治療的臨床治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將2020年1月至2021年12月鹽城市亭湖區人民醫院收治的102例脛骨遠端骨折患者分為兩組。對照組（51例）患者中男性33例，女性18例；年齡25～70歲，平均（46.98±4.12）歲；骨折AO分型[3]：A型14例，B型19例，C型18例。觀察組（51例）患者中男性32例，女性19例；年齡24～69歲，平均（47.15±4.36）歲；骨折AO分型：A型15例，B型20例，C型16例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：符合《實用骨科疾病診療技術》[4]中的相關診斷標準者；骨折部位伴有不同程度的腫脹、疼痛或畸形，且經影像學檢查確診者；新鮮骨折且為單側骨折者；耐受手術且無手術禁忌證者等。排除標準：存在凝血功能障礙者；全身多處骨折或病理性骨折者；伴有全身感染性疾病者；哺乳期或妊娠期女性等。鹽城市亭湖區人民醫院醫學倫理委員會批準該研究，且患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 手術方法入院后，均予以兩組患者實驗室相關檢查，并予以CT或X線等影像學檢查確認骨折位置、骨折類型等。對照組患者在上述基礎上，接受切開復位內固定術治療，患者取仰臥位，全面消毒手術區域后，切口選取在脛骨遠端的前外側，作一15 cm的弧形切口，逐層切開肌肉與皮下組織后，完全暴露骨折端，以克氏釘初步矯正固定骨折畸形端后，對創面及骨折部位的血塊、碎骨片進行清理，而后依據正常解剖結構進行對應關節處復位，植入遠端解剖鋼板，然后用相應螺釘固定，沖洗切口后，放置引流管，逐層縫合切口。

觀察組患者實施MIPPO聯合LCP內固定術治療，患者取仰臥位，在C型臂X線機透視下初步矯正骨折旋轉畸形部位，全面消毒手術區域后，上止血帶，根據骨折情況選取合適的LCP作預彎處理，切口選取在內踝突出部位，作一3～5 cm切口，隨后進行分離，將脛骨遠端內側面進行充分顯露，并將骨膜間的皮下隧道和皮下深筋膜進行分離，跨過骨折線將鋼板插入后，在骨折端設置4個鎖定孔，緊貼于脛骨內側的骨皮質，采用C型臂X線機透視視野觀察復位情況，確保滿意后，作1 cm的小切口置入螺釘進行固定，然后將切口進行縫合。兩組患者均連續隨訪6個月。

1.3 觀察指標①臨床療效：依據《實用骨科疾病診療技術》[4]評估兩組患者術后6個月的臨床治療效果，經X線復查顯示骨折部位已完全愈合，無成角畸形，且關節活動無異常評為痊愈；經X線復查顯示骨折部位已愈合，成角畸形小于5°，關節活動無異常評為顯效；經X線復查顯示骨折部位基本愈合，成角畸形在5°～10°，關節活動改善幅度≥50%評為有效；經X線復查顯示骨折部位愈合不佳，成角畸形大于10°，關節活動改善幅度＜50%評為無效。總治愈率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。②臨床指標：記錄并比較兩組患者手術、住院、骨折愈合時間及術中出血量。③術前及術后3、6個月美國紐約特種外科醫院（HSS）[5]評分、踝關節功能評分：采用HSS評分（總分100分，評分越高表明功能恢復情況越好）評估兩組患者膝關節功能恢復情況；采用美國足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分[6]（總分100分，評分越高表明踝關節功能越好）評估兩組患者踝關節功能。④術前和術后2個月血清骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原羧基端肽（P Ⅰ CP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTx）水平：采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min后分離血清，血清 BGP、P Ⅰ CP、BAP、β-CTX水平采用酶聯免疫吸附實驗法檢測。⑤比較術后6個月內并發癥（傷口感染、傷口開裂、鋼板松動、延遲愈合、深靜脈血栓等）發生率。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經S-W法檢驗符合正態分布，以( x?±s)表示，相同時間點比較采用t檢驗，多時間點比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總治愈率較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標比較觀察組患者手術、住院、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較( x?±s)

2.3 兩組患者HSS評分、踝關節功能評分比較與術前比，術后3、6個月兩組患者HSS評分、踝關節功能評分均呈逐漸升高趨勢，且觀察組術后3、6個月HSS評分、踝關節功能評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者HSS評分、踝關節功能評分比較(分， ?±s?)

表3 兩組患者HSS評分、踝關節功能評分比較(分， ?±s?)

注：與術前比，*P＜0.05；與術后3個月比，#P＜0.05。HSS：美國紐約特種外科醫院。

組別 例數 HSS評分踝關節功能評分術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月對照組 51 55.74±6.65 68.05±7.14* 83.87±6.82*# 53.97±6.11 69.45±7.78* 85.77±6.13*#觀察組 51 55.87±6.78 77.62±7.11* 92.24±5.76*# 54.55±6.73 76.32±7.57* 90.44±5.10*#t值 0.098 6.783 6.696 0.456 4.520 4.182 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清 BGP、P Ⅰ CP、BAP、β-CTX 水平比較與術前比，術后2個月兩組患者血清β-CTx水平均降低，血清BGP、P Ⅰ CP、BAP水平均升高，且觀察組血清β-CTx水平低于對照組，血清BGP、P Ⅰ CP、BAP水平均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清BGP、P Ⅰ CP、BAP、β-CTx水平比較( x?±s)

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較觀察組術后6個月內發生傷口感染、開裂各1例，并發癥總發生率為3.92%（2/51）；對照組術后6個月內發生傷口感染3例，傷口開裂2例，鋼板松動2例，延遲愈合1例，深靜脈血栓1例，并發癥總發生率為17.65%（9/51），經比較，觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.993，P＜0.05）。

3 討論

脛骨遠端骨折常由于高處墜落，小腿垂直落地，足跟遭受小腿長軸方向的撞擊，脛骨傳遞壓縮力至骨體，經地面的反作用造成脛骨遠端關節面骨折，一般會對脛骨下端的關節面造成較為嚴重的粉碎性骨折移位，進而導致關節周圍的軟組織發生張力性水皰、繼發感染等。臨床多采用保守或手術方式進行治療，其中保守治療療程較長且見效較慢，患者需長期臥床，極易出現關節畸形愈合的情況；常規切開復位內固定術是將骨折端直接暴露，廣泛剝離骨膜而后復位，具有一定程度的復位效果，但可能受到骨折受損程度、患者自身精神狀況等因素的影響，患者容易出現傷口感染、鋼板松動等較嚴重的術后并發癥情況，影響預后[7]。

MIPPO聯合LCP治療是“生物學接骨術（BO）”概念術式的一種，可將內固定術和微創理念進行有機結合，避免盲目的解剖復位，并采用較小的手術切口放入鋼板進行固定，既可保證骨折部位結構的完整性，也可減少對骨膜和軟組織造成的損傷程度，在確保手術復位效果的前提下，降低手術創傷，最大程度保留骨折斷端血供，利于減少術后感染、傷口延遲愈合等并發癥的發生率，促進患者術后恢復，治療效果顯著；而且在LCP固定過程中，鋼板遠端的多平面螺釘孔設計，極大地保證了骨折部位橫向的穩定性和軸向穩定性，避免了骨折位移、畸形愈合等現象的發生；此外，接骨板與骨骼間存有了一定的間隙，可避免壓迫骨膜供血[8]。本研究中，觀察組患者術后6個月臨床總治愈率高于對照組，且手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，并發癥總發生率低于對照組，表明應用MIPPO聯合LCP治療脛骨遠端骨折患者可在保證手術復位效果的前提下，有效降低手術創傷，提高術后恢復速度，且并發癥總發生率低，安全性較高。考慮其原因可能是MIPPO聯合LCP在進行骨折復位固定時，僅采用鈍性分離深筋膜和骨膜間隙，并未明顯損傷骨膜，且采用LCP鋼板，可以承受遭到應力刺激時骨折之間的輕微動蕩，促使肉芽組織安全地轉為骨痂，從而加快患者術后骨折愈合；此外，該術式操作簡單、創傷小，對組織破壞力也更小，因此手術時間更短，術中出血量也更少，更利于術后恢復，進而縮短患者術后住院時間。

韓劍等[9]學者研究表示，骨折愈合受多種骨生長因子影響，不同的骨生長因子可共同作用來增強骨細胞的活性，從而調節局部成骨。BGP可反映機體成骨細胞的活性，能夠與骨礦物質結合，維持骨的礦化率；P Ⅰ CP主要參與骨膠質的形成；BAP是由成骨細胞分泌的因子；而β-CTx是由破骨細胞合成，其過度分泌可增加骨吸收，降低骨折愈合強度。MIPPO聯合LCP治療過程中對骨折部位四周血運情況和生物應力學的影響較小，且LCP鋼板的固定具有較好的抗旋轉和抗彎曲能力，在確保復位效果的前提下保證骨折端接觸面的穩定性，有助于踝關節和膝關節的恢復；同時其切口張力較小，對周圍組織造成的創傷較小，可有效維持骨折部位的供血情況，保護骨膜，進而提升其生物學的穩定性，減小對成骨細胞活性的影響，利于機體骨性標志物水平自動調節，對骨折快速愈合具有積極作用；而常規切開復位內固定術是根據骨折的不同情況應用內固定物，保持骨折端解剖復位的一種手術方案，但其術中易對骨膜與周圍軟組織造成破壞，致使軟組織與骨之間的粘連，并可誘發感染，對骨細胞活性產生影響[10]。本研究中，觀察組患者術后3、6個月HSS評分、踝關節功能評分及術后2個月血清BGP、P Ⅰ CP、BAP水平均高于對照組，且術后2個月血清β-CTX水平低于對照組，提示應用MIPPO聯合LCP治療脛骨遠端骨折，可有效保護骨膜，減小對患者骨性標志物水平的影響，更利于術后患者膝關節功能和踝關節功能恢復，與周宇等[11]研究結果一致。

綜上，應用MIPPO聯合LCP治療脛骨遠端骨折患者可有效降低手術創傷，保護骨膜，減小對患者骨性標志物水平的影響，促進膝關節功能和踝關節功能恢復，進而提高臨床治愈率，減少并發癥的發生，值得臨床推廣應用。