多模式影像學指導下的溶栓治療對急性缺血性卒中患者神經功能及預后的改善作用

侯宇峰

（西昌市人民醫院神經內科，四川 涼山州 615000）

急性缺血性卒中屬于臨床上較為常見的一種卒中類型，主要病因為腦動脈堵塞所導致的腦部組織梗死、膠質細胞損傷等，患者會出現吞咽困難、肢體麻木等局灶性神經功能缺損癥狀，嚴重威脅患者生命。急性缺血性卒中患者再灌注治療的主要目的是恢復腦組織灌注、使阻塞血管再通，以及挽救缺血半暗帶，在早期進行靜脈溶栓是較為有效的治療方法，但該治療方法會受到血管狹窄時間窗的限制，導致部分患者無法使用該方式進行治療，因此，患者的血管再通率較低，且出現致命性并發癥的風險較高，故而治療效果不夠理想[1]。對急性缺血性卒中患者腦組織缺氧后病理改變的組織學時間窗進行評估，判斷其進行靜脈溶栓治療的可行性，可有效提高患者的治療效果。目前可根據患者的典型癥狀、體征及相關影像學檢查對其的病情嚴重程度進行評估。核磁共振成像（MRI）對于機體病變部位檢查的敏感度較高，通過結合彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）及磁共振血管成像（MRA）等多模式聯合應用的方法，對患者的發病時間進行明確，判斷是否適合采取靜脈溶栓治療，從而降低并發癥的發生風險[2]。有研究顯示，急性缺血性卒中患者在多模式MRI指導下進行靜脈溶栓治療，可通過溶栓藥物使得血栓中纖溶酶原得以激活并轉變為纖溶酶，促使藥物盡快到達栓塞的血管部位并將血栓溶解，以達到調節腦部血栓狀態的目的[3]。故本研究旨在進一步探討在多模式影像學指導下的溶栓治療對急性缺血性卒中患者神經功能及預后的改善作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析西昌市人民醫院2020年1月至2021年12月收治的165例急性缺血性卒中患者的臨床資料，所有患者均接受多模式核磁共振成像（MRI）檢查，根據檢查結果將不符合靜脈溶栓治療的患者作為非溶栓組（83例），符合靜脈溶栓治療指征的患者作為溶栓組（82例）。非溶栓組患者中男性52例，女性31例；年齡63～74歲，平均（67.42±2.43）歲；發病時間5～12 h，平均（8.01±0.25） h。溶栓組患者中男性54例，女性28例；年齡61～72歲，平均（68.02±1.98）歲；發病時間5～12 h，平均（8.07±0.34） h。納入標準：符合《神經內科疾病診斷與治療》[4]中的診斷標準，且經臨床檢查確診者；發病時間在12 h以內者；初次發病者；近期未接受過脊髓或顱腦手術者；未合并其他顱內病變者；MRA檢查顯示大血管嚴重狹窄或閉塞者；PWI異常灌注區最大直徑＞2 cm者；PWI/DWI不匹配區≥ 20%者；臨床資料完整者等。排除標準：近期有頭部外傷者；有溶栓治療史者；影像學檢查圖像質量較差者；顱內出血或疑似顱內出血者；神經功能嚴重損害者；半年內存在顯著出血性疾病者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查與治療方法

1.2.1 檢查方法 給予所有患者多模式MRI檢查，患者取仰側位，使用磁共振成像系統（西安藍港數字醫療科技股份有限公司，國械注準20203062502，規格：EXPOTUS Ⅱ）掃描頭顱，對全序列進行灌注加權成像（PWI）、磁敏感加權成像（SWI） / T2加權成像（T2WI）、T1加權成像（T1WI），核心序列為DWI，掃描時間應≤ 8 min，檢查時參數設置為：頻率62.5 kHz，視野面積26 cm×26 cm，矩陣256×320，層厚4.0 mm，激勵次數為3次，對病變處標記后延遲時間設置為1 500、2 000、2 500 ms，總體掃描時間應≤ 15 min，于掃描后對圖像進行處理。MRI影像特征為前向血流評定分級1級或0級、PWI異常灌注區累及半球灰質部分直徑＞2 cm、PWI/DWI不匹配區域≥ 20%者，符合靜脈溶栓治療標準[5]，將符合靜脈溶栓治療的82例患者作為溶栓組，將不符合靜脈溶栓治療的83例患者作為非溶栓組。

1.2.2 治療方法 非溶栓組患者接受血小板抑制劑、清除自由基及降血脂等相關藥物治療，并進行營養支持[6]。溶栓組患者在非溶栓組的治療基礎上，使用注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑[石藥集團明復樂藥業（廣州）有限公司，國藥準字S20150001，規格：1.0×107IU/16 mg]0.9 mg/kg體質量治療，其中10%的注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑采用靜脈注射方式緩慢注射（10 min），剩余90%混合100 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。24 h后行多模式MRI檢查，評價腦組織再灌注情況，給予無出血者抗血小板聚集藥物。

1.3 觀察指標①臨床療效與血管再通情況。治療后7 d參照《2018美國卒中協會/美國心臟協會急性缺血性卒中患者早期管理指南》[7]中的療效評估標準。治愈：美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[8]評分在原基礎上下降≥ 90%；顯效：46%≤ NIHSS評分在原基礎上下降＜90%；有效：18%≤ NIHSS評分在原基礎上下降＜46%；無效：NIHSS評分在原基礎上下降＜18%。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。術后遠端閉塞血流達到2b級或3級，則定義為血管再通。②病灶側表觀擴散系數（ADC）、腦血流量（CBF）。治療前及治療后24 h，對MRI檢查圖像處理分析，將數據處理后得到的ADC，結合DWI選擇多個感興趣區（ROI），測量3次后取平均值；選取ROI測量CBF。④神經功能。于治療前后各采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，進行離心（轉速為3 000 r/min，離心操作時間為10 min）并分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法對兩組患者血清中樞神經特異性蛋白（S100β）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、巨噬細胞遷移抑制因子（MIF）水平進行檢測。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，χ2檢驗；計量資料經K-S法檢驗均符合正態分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后7 d，溶栓組患者的臨床總有效率、血管再通率均高于非溶栓組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者病灶側ADC、CBF值比較與治療前比，治療后24 h兩組患者ADC、CBF值均升高，且溶栓組高于非溶栓組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病灶側ADC、CBF值比較( x?±s)

2.3 兩組患者神經功能比較與治療前比，治療后24 h兩組患者血清S100β、GFAP、MIF水平均降低，且溶栓組低于非溶栓組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經功能比較( x?±s)

3 討論

急性缺血性卒中是急性期腦血管缺血導致的腦功能損傷疾病，會導致偏癱、感覺功能障礙、意識喪失等情況發生，嚴重威脅患者生命健康，因此，需及時采取有效的治療措施以改善患者預后。血小板抑制藥物可用于預防急性缺血性卒中的發作，但使用血小板抑制藥物后能否進行靜脈溶栓治療及溶栓治療的效果是否受到影響，臨床上并未形成公認觀點[9]。通過MRI技術可更清楚了解急性缺血性卒中患者的臨床特征，其中DWI可對患者的腦梗死核心區域進行探查，PWI檢查可分辨出患者腦部血流動力學的特征，根據多種檢查方法的影像結果，可更加精準地找到缺血半暗帶和能挽救的腦組織，提高靜脈溶栓的治療效果。因此，本研究對于多模式MRI指導下靜脈溶栓治療急性缺血性卒中的效果進行探討。

多模式MRI檢查包括DWI、PWI等多種檢查方法，可較為清晰地顯示患者的腦血管基礎性病變、側支循環等多項特征，針對患者發病后出現的腦組織缺血等情況，其可通過高強度信號等方式顯示出來，根據DWI/PWI的不匹配性，對急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓治療時間窗進行分析，能夠評估患者在靜脈溶栓治療中的治療效果，并剔除存在出血轉化的風險患者，在其指導下進行靜脈溶栓治療可有效提高治療效果，并降低治療風險；經醫學影像學對腦部進行檢測，可見其能夠有效改善腦部的血管再通狀況，增加腦部血流量，且其還可根據檢查結果對患者的腦部情況進行更為深入的分析[10]。血流灌注可對ADC值產生較大的影響，當急性缺血性卒中患者的腦部病灶形成后，其血流灌注量會迅速地大幅度降低，機體內水分子擴散速度緩慢，從而導致ADC值顯著降低。通過對本研究結果分析可發現，治療后溶栓組患者的臨床總有效率、血管再通率、ADC、CBF值均高于非溶栓組，提示急性缺血性卒中患者采用多模式MRI指導下靜脈溶栓治療，可提升臨床治療效果和血管再通率，改善腦部狀況。

急性缺血性卒中患者發病時血管閉塞可引發以其為中心的腦血流持續性減少，使得患者的腦組織處于缺血狀態，產生大量的氧自由基，進而出現炎癥反應、細胞凋亡等級聯反應，進而加重患者的腦損傷程度；GFAP作為一項細胞骨架蛋白，主要以單體形式存在，可參與腦卒中、神經退行性疾病等多種病理過程，其水平變化與患者的神經功能損傷及預后恢復情況有密切關系，含量升高可引發缺血性損傷；MIF對機體細胞核內核轉錄因子的表達可起到促進作用，在細胞生長、炎癥反應等多個方面均發揮較為重要的作用，臨床上可根據其水平變化評估患者的神經功能損傷及炎癥反應嚴重程度，處于急性期的卒中患者機體MIF水平明顯升高，而患者癥狀越嚴重，后期康復難度越大[11]；S100β具有較為廣泛的生物學活性，其可參與急性卒中的病理生理過程，水平升高提示缺血組織內神經元損傷數量較多，神經功能缺損較為嚴重，患者的梗死程度更嚴重[12]。靜脈溶栓作為治療腦卒中的主要手段，具有較高的安全性，但具有溶栓時間窗較短的問題，多模式MRI可清楚地將患者腦血管病變、側支循環及耐受情況等特征顯示出來，真實反映出實際治療時間窗，彌補其在治療期間無影像依據作為參考的不足，提升其血管再通率；另外，DWI更加適用于急診MRI的快速評價，其能夠觀察到水分子的微觀流動和擴散情況，發現高強度信號，檢查出患者是否處于細胞毒性水腫階段[13]。靜脈溶栓治療下能夠發揮神經保護的作用，提升神經元活力，減輕腦缺血再灌注損傷程度，調節中樞神經系統，重建血流灌注，同時過程中能夠減輕神經細胞膜表面脂質的氧化損傷，進而促進患者受損神經組織功能的恢復，對腦組織的病理形態起到改善作用，避免患者病情的進一步進展，利于改善患者預后[14]。本研究結果顯示，治療后溶栓組患者的血清S100β、GFAP、MIF水平均低于非溶栓組，表明急性缺血性卒中患者采用多模式MRI指導下靜脈溶栓治療有利于患者神經功能的恢復，效果顯著。

綜上，急性缺血性卒中患者采用多模式MRI指導下靜脈溶栓治療可提升血管再通率，改善患者腦部狀況及神經功能，利于患者的預后，療效確切，建議臨床推廣應用。