低溫等離子扁桃體部分切除術對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒免疫功能的影響

趙建權，張海東，閔克華，張建波，喬 飛

（金湖縣人民醫院耳鼻喉科，江蘇 淮安 211600）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）屬于兒科常見、多發病，以學齡前兒童為高發群體，典型癥狀包括鼻塞、打鼾、睡眠不安等，其發生原因為腺樣體或（和）扁桃體肥大導致上呼吸道阻塞。OSAHS患兒若未及時進行治療，則會引發慢性鼻炎、中耳炎等并發癥，對患兒的健康和生長發育均有不利影響，故臨床應加以重視[1]。低溫等離子扁桃體切除術通過將OSAHS患兒的肥大腺樣體、扁桃體切除，能有效改善通氣不良癥狀，具有操作簡單、恢復時間短等優勢[2]。在低溫等離子扁桃體切除術中，扁桃體全切術和部分切除術均為常用方案，其中全切除雖然療效確切，但對機體創傷較大，術后伴隨明顯疼痛，對患兒術后的恢復影響較大；而近年來隨著部分切除術的推廣應用發現，低溫等離子扁桃體部分切除術不僅能減少對患兒的損傷，減輕疼痛，且療效確切安全性可靠[3-4]。因此，本研究旨在探討低溫等離子扁桃體全切與部分切除術治療OSAHS患兒的臨床療效及其對免疫功能指標水平的影響，進一步探討該術式的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取金湖縣人民醫院2019年7月至2022年7月收治的OSAHS患兒100例，以隨機數字表法分為對照組與觀察組，各50例。對照組中男患兒31例，女患兒19例；年齡3～12歲，平均（7.52±0.96）歲；扁桃體大小分度[5]：Ⅱ度16例，Ⅲ度34例；病程0.5～5年，平均（2.13±0.56）年。觀察組中男患兒33例，女患兒17例；年齡3～12歲，平均（7.60±1.02）歲；扁桃體大小分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度32例；病程0.5～5年，平均（2.07±0.58）年。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《耳鼻喉常見疾病診療》[6]中的相關診斷標準者；滿足低溫等離子扁桃體切除術指征者；認知正常，能配合相關評分評估者；近期未發生上呼吸道急慢性感染者等。排除標準：合并其他呼吸系統疾病者；合并免疫系統疾病者；重要臟器功能不全者；上呼吸道畸形者；依從性極差者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，患兒法定監護人均簽署知情同意書。

1.2 手術方法對照組患兒采用低溫等離子扁桃體全切術治療，行全麻，在肩下墊高，頭后伸，置入開口器，充分暴露扁桃體位置。將鼻內窺鏡[新光維醫療科技（蘇州）股份有限公司，蘇械注準20212060645，型號：4K4000]置入鼻腔內進行監測，使用等離子射頻手術系統（上海方潤醫療科技股份有限公司，國械注準20173010560，型號：ForeMed 600）進行切除，切除時切割能量選擇7檔，止血選擇5檔，從舌腭弓黏膜開始逐漸緩慢切開至扁桃體被膜的外側，充分暴露間隙后，順著間隙從上到下切割，完整切割扁桃體。觀察組患兒則采用低溫等離子扁桃體部分切除術治療，術前準備、等離子刀參數等均同對照組。將患兒的扁桃體使用扁桃體被膜鉗向中間進行牽拉，使用等離子刀進行從淺到深、從內向外的逐層消融，根據扁桃體大小切除1/3～1/2，要求殘留扁桃體游離緣和咽腭弓水平，表面光滑且整齊，無出血。術后根據患兒情況酌情予抗生素、漱口水、滴鼻藥物等。兩組患兒術后均常規隨訪3個月。

1.3 觀察指標①臨床療效。參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[7]中的相關標準評估療效。治愈：睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）小于5次/h，鼻塞、打鼾等癥狀消失；顯效：AHI較術前降低50%以上，但未達到小于5次/h，鼻塞、打鼾等癥狀消失；有效：AHI較術前降低25%～50%，鼻塞、打鼾等癥狀減輕；無效：AHI較術前降低不足25%，鼻塞、打鼾等癥狀未見改善。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②圍術期指標。統計兩組患兒手術時間、出血量、白膜脫落時間（以回到病房為計時起始點至白膜完全脫落）、住院時間。③AHI與最低血氧飽和度（LSaO2）水平。術前、術后3 d使用多導睡眠監測儀（湖南萬脈醫療科技有限公司，湘械注準20192070393，型號：SF-A9）檢測AHI、LSaO2水平。④免疫功能。于術前、術后3 d采集患兒空腹靜脈血5 mL，采用流式細胞儀（常州必達科生物科技有限公司，蘇械注準20192221063，型號：BeamCyte-1014）檢測全血 CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經K-S檢驗均符合正態分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較兩組患兒治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患兒圍術期指標比較觀察組患兒手術時間、白膜脫落時間、住院時間均顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒圍術期指標比較( x?±s)

2.3 兩組患兒AHI、LSaO2水平比較與術前比，術后3 d兩組患兒AHI水平顯著降低，LSaO2水平顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但術后3 d兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒AHI、LSaO2水平比較( x?±s)

2.4 兩組患兒免疫功能指標水平比較與術前比，術后3 d兩組患兒CD4+百分比、CD4+/CD8+比值及對照組患兒CD3+水平均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組；CD8+百分比均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒免疫功能指標水平比較( x?±s)

3 討論

OSAHS患兒因扁桃體或腺樣體肥大，阻塞咽喉腔，繼而造成睡眠中血氧偏低或呼吸暫停，對患兒的健康和生長發育均存在明顯不利影響。臨床多采用手術切除治療OSAHS，而扁桃體周圍組織血管豐富，應用傳統扁桃體切除手術治療出血量較大，患兒術后康復進程緩慢，且并發癥風險高。隨著現代醫學技術的發展，低溫等離子技術在OSAHS的治療中應用逐漸增加，能夠實現消融、止血、切割等多種功能，出血量少，患兒術后康復快[8]。

低溫等離子技術治療原理為利用電極產生的能量，將組織和刀頭間的電解質變成等離子體層，能夠促使目標組織細胞解體，并產生變性反應，進而使目標組織萎縮、脫落，該技術的應用可在40～70 ℃的環境下實現組織切除，對周圍組織無創傷性，能夠有效減少對患兒的損傷。而射頻能量在傳輸時，隨著傳輸距離的增加而減少，可將手術損傷控制在電極附近，對深層組織的損傷小，且該術式操作主要針對于扁桃體被膜層，對周圍基層的損傷少，可減少臨近組織的熱損傷，具有可控性強、熱滲透少、止血性好等優勢[9-10]。

在低溫等離子扁桃體切除術中，包括扁桃體全切與部分切除術兩種術式，但由于全切手術的操作方法與傳統扁桃體切除術相差不大，進行手術時器械均在扁桃體包膜外側，對被膜的破壞不可避免，因此患者痛疼較為明顯；而采用部分切除術則可有效避免上述問題，但在術前需考慮保留部分扁桃體是否會影響手術效果，同時需考慮術后扁桃體再生問題，是否會再次出現相應臨床癥狀。在楊家嶺等[11]對OSAHS患兒的研究中，采用低溫等離子扁桃體全切與部分切除治療，均可有效減少患兒睡眠中的呼吸暫停次數，且臨床總有效率均可達到100%。本研究中，兩組患兒治療總有效率均高達100%，且術后3 d兩組患兒AHI水平顯著降低， LSaO2水平顯著升高，但組間比較，差異均無統計學意義，說明低溫等離子扁桃體切除術應用全切與部分切除均可改善OSAHS患兒的臨床癥狀，有較好的臨床療效。原因在于，OSAHS手術切除治療的目的在于切除肥大的腺樣體與扁桃體，而采用部分切除術治療也能實現該目標，能改善通氣不良癥狀，故而也可獲得較好的治療效果。

對OSAHS患兒采用低溫等離子扁桃體全切術治療時，切除范圍較大，而肌肉組織內的舌咽神經、迷走神經感覺纖維均密集分布在扁桃體被膜下肌層，沿著被膜外操作，可能會對基層神經產生強烈的刺激；另外，雖然低溫等離子的熱損傷較小，但也會造成裸露肌層神經損傷與痙攣；而采用低溫等離子扁桃體部分切除術治療，術中只損傷扁桃體被膜內的末梢神經，故而患者術后疼痛相對輕微，恢復更快；而且部分切除因切除范圍更小，不涉及深層操作，所以可明顯縮短手術時間，減少出血量，且局部組織修復更快，術后康復情況更為理想[12]。行扁桃體手術后，會出現一層白膜，是術后恢復過程的正常現象，其主要作用是保護創面，在術后一定時間內開始脫落，若脫落時出現黃色或表面污穢，提示創面存在感染的情況。本研究中，觀察組患兒手術時間、白膜脫落時間、住院時間均顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組，說明低溫等離子扁桃體部分切除術對患者損傷小，有利于患者術后康復。

扁桃體具有免疫功能，能產生各種淋巴細胞、吞噬細胞、漿細胞等，屬于免疫活性組織，能夠保護呼吸道與消化道，防控細菌入侵。OSAHS患兒的扁桃體未發生感染，扁桃體功能正常，而兒童正處在新陳低謝旺盛的時期，完全切除后可能會導致免疫功能的下降，而采用低溫等離子扁桃體部分切除術治療，則能較好地保留正常扁桃體組織，保護患兒的免疫功能[13]。T淋巴細胞亞群能起到免疫調節作用，其中CD4+可輔助B細胞分泌抗體，并調節其他T細胞的應答，CD8+在活化后可分化為細胞毒性T細胞，可對機體T淋巴細胞和B淋巴細胞功能產生抑制作用，T淋巴細胞水平的變化能反映機體的免疫功能狀態[14]。本研究中，術后3 d觀察組患兒CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值水平均顯著高于對照組，CD8+百分比顯著低于對照組，說明低溫等離子扁桃體切除術治療能減少患兒免疫功能的損傷，有助于術后恢復。

綜上，采用低溫等離子扁桃體全切和部分切除術治療OSAHS患兒均具有較好的治療效果，但部分切除術創傷小，患兒術后康復快，且對患兒免疫功能影響小，值得臨床推廣。