全髖關節置換術治療股骨頸骨折的療效及對患者髖關節功能和血清炎癥因子的影響

徐 輝，丁燕華，黃玉華

（南通市海門區人民醫院骨科，江蘇 南通 226100）

股骨頸又稱胯骨軸，股骨頸骨折是骨科常見疾病，其癥狀較為明顯，多表現有疼痛腫脹、功能障礙、畸形等，嚴重影響患者的生活質量。當前階段，對于股骨頸骨折，臨床上主要采取內固定與髖關節置換術來進行治療，其中內固定手術易受到髖部肌肉收縮力的作用形成較大的剪切力，導致內固定材料松動，固定效果不佳[1]。髖關節置換術包括半髖關節置換術與全髖關節置換術，目前如何選擇這兩種手術方式尚有爭議，有相關學者研究顯示，相較于半髖關節置換術，全髖關節置換術能夠將假體和髖臼更好地貼合在一起，治療股骨頸骨折能夠更有效地促進愈合[2]；也有學者認為，半髖關節置換術操作步驟較少，術中出血量也較少，可能更適合高齡體弱、并發癥多的患者，而反之，則可采用全髖關節置換術[3]。基于此，本研究旨在分析全髖與半髖關節置換術治療股骨頸骨折患者的效果差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將2021年1月至2022年1月南通市海門區人民醫院收治的55例股骨頸骨折患者分為對照組（27例，半髖關節置換術）與觀察組（28例，全髖關節置換術）。對照組中男、女患者分別為13、14例；Garden骨折分型[4]：Ⅲ、Ⅳ型分別為15、12例；年齡56～75歲，平均（63.76±4.51）歲。觀察組中男、女患者各14例；Garden骨折分型：Ⅲ、Ⅳ型分別為15、13例；年齡56～76歲，平均（63.75±4.53）歲。兩組患者性別、Garden骨折分型、年齡等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《實用骨科學》[5]中的診斷標準者；未合并其他骨折者；經X線檢查確診，且為單側骨折者；Garden骨折分型Ⅲ～Ⅳ型者等。排除標準：既往行髖關節置換術史者；合并肝、腎、心等重要器官功能衰竭或惡性腫瘤者；陳舊性股骨脛骨折者等。患者及其家屬已簽署知情同意書，且研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法兩組患者均于術前評定其心肺功能，對于合并基礎疾病者，予以降壓、降糖、抗骨質疏松等常規基礎治療，于患者情況穩定后，行手術治療。對照組患者在此基礎上行半髖關節置換術治療，患者取健側臥位，全身麻醉，手術區域皮膚行常規消毒后，在髖關節后外側作一手術切口，逐層分離皮下組織，暴露骨折端，并將關節囊切開后切斷髖臼韌帶，取出股骨頭，對股骨頸進行截骨處理，并保留1.3 cm左右長度的殘端，對股骨擴髓并選擇適合的股骨頭柄和股骨頭假體，沖洗髓腔后安裝、固定雙極股骨頭假體，復位關節，留置引流管，縫合關節囊、切口。觀察組患者行全髖關節置換術治療，協助患者健側臥位，全身麻醉，常規皮膚消毒后在髖關節后外側作一手術切口，分離深筋膜，后順股骨粗隆后嵴切開闊筋膜，把臀大肌纖維束向上切開適宜長度，使臀小肌和臀中肌向內牽開，保持患肢內旋，沿粗隆緣將部分短外旋肌、梨狀肌切斷，并縫線標記。鈍性分離后方關節囊與短外旋肌界面，后方關節囊以“U”型切開后完全暴露，并順著后上方掀起，充分顯露股骨頸與股骨頭。常規截取股骨頸，完全取出股骨頭后顯露髖臼，充分清理關節盂唇。切除殘留的圓韌帶、髖臼的瘢痕組織，將髖臼軟骨進行磨銼，直至骨面出現點狀滲血，盡量維持軟骨下骨完整性，而后常規置入髖臼假體并固定，維持外展45°，前傾15°后，對股骨進行擴髓處理，并置入合適的股骨柄假體，待髖關節活動無障礙后，沖洗關節腔，并行負壓引流，最后縫合切口。兩組患者均隨訪至術后6個月。

1.3 觀察指標①分析術后6個月兩組患者髖關節功能恢復優良率。髖關節功能Harris評分[6]（總分為100分）總分 ＞90分為優， 80～90分之間為良，70～79 分為可，＜70分為差。總優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②分析比較兩組患者臨床相關指標。記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間，以及術后3 d的視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評分（總分10分，分值與疼痛感呈正相關）。③分析比較兩組患者血清C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平。于術前、術后7 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，兩組患者血清CRP、IL-6水平均使用免疫比濁法檢測。④分析比較兩組患者骨代謝細胞因子水平變化。采血、分離血清方法同③，分別于術前、術后1個月應用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清Ⅰ型膠原氨基端前肽（P Ⅰ NP）、骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）、抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP5b）水平。⑤分析比較兩組患者術后6個月內并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；符合正態分布且方差齊的計量資料以( x?±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者髖關節功能恢復優良率比較觀察組患者髖關節功能恢復總優良率為89.29%，較對照組的62.96%顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者髖關節功能恢復優良率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床相關指標比較觀察組患者手術時間較對照組顯著延長，術中出血量較對照組顯著增多，術后3 d VAS評分較對照組顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組患者住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床相關指標比較( x?±s)

注：VAS：視覺模擬疼痛量表。

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較術后7 d兩組患者炎癥因子水平均較術前顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者骨代謝細胞因子指標比較術后1個月兩組患者血清TRAP5b水平均較術前顯著降低，血清P Ⅰ NP、BGP、ALP水平均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者骨代謝細胞因子指標比較( x?±s)

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較術后6個月兩組患者均未發生脫位、感染、斷裂、骨折不愈合等嚴重并發癥。

3 討論

股骨頸骨折多見于中老年人群，是指股骨頸基底部以上發生的骨折，該部位承受著人體較大的力量負荷，正常情況下，可通過股骨頸的扭曲、彎轉將部分力量傳導至骨小梁，但由于中老年人群多伴有骨質疏松、骨量下降等情況，即使其承擔相同的壓力，也更易出現骨折，且骨折一旦發生，股骨頸囊中血管極易受到影響，引起股骨頭血供受限，延遲骨折愈合，嚴重時還可導致股骨頭壞死[8]。傳統內固定手術術后需長期臥床，而隨著中老年人群年齡的增大，受其體質的影響，常易出現褥瘡、肺部感染等并發癥。因此，臨床上應選擇一種可使患者關節活動能力盡快恢復的手術方式，以促進患者預后的改善。

半髖關節置換術操作較為簡單，是指股骨頭側的置換，將其置換為人工的股骨頭假體，髖臼側的骨性結構和軟骨結構保留了原來正常的組織結構，是由人工的股骨頭和患者自體的髖臼進行配合所形成的關節，但患者自身髖臼與人工股骨頭會存在不同程度上的磨損，會影響術后髖關節功能的恢復；而全髖關節置換術將髖臼及股骨頭一同置換，從而實現重建髖部組織結構的目的，因此股骨假體和髖臼具有較高的匹配度，且髖臼邊緣與假體邊緣保持平行，可進一步避免術后應力過于集中，可以更好地進行臼外展、假體髖臼前傾等功能鍛煉，有利于患者髖關節功能的盡快恢復。Harris評分是評估髖關節功能的常用評分系統，可通過患者活動功能、關節活動面、疼痛、畸形4個方面來評估患者的髖關節功能優良率，以此來反映髖關節置換術的效果[9]。本研究中，觀察組患者術后6個月髖關節功能恢復總優良率及術后3 d VAS評分均顯著高于對照組，且手術時間顯著長于對照組，術中出血量顯著多于對照組，說明全髖關節置換術雖可延長手術時間、增加術中出血量與術后早期疼痛，但相較于半髖關節置換術，其更利于患者術后髖關節功能的恢復。

有研究顯示，全髖關節置換術是將發生病變的股骨頭和髖臼替換成與人體結構相似的人工關節，穩定性良好，可與正常肌肉韌帶協同發揮髖關節功能，避免了半髖關節置換術人工股骨頭與髖臼的磨損刺激，但兩種方式均受假體異物置入的刺激，因此，可導致術后機體呈現輕微炎癥反應[10]。本研究結果中，術后7 d兩組患者血清炎癥因子水平均顯著升高，但組間比較，差異無統計學意義，表明全髖關節置換術不會增加患者術后機體的炎癥反應。

骨折創傷會導致骨代謝水平出現相應改變，P Ⅰ NP、ALP均是來自于成骨細胞，可反映成骨細胞活力與骨形成；BGP可反映骨代謝狀態，是成骨細胞合成分泌物質；TRAP5b是破骨細胞分泌的一種物質，參與骨吸收過程。本研究中，與術前比，術后7 d兩組患者血清P Ⅰ NP、BGP、ALP水平均顯著升高，血清TRAP5b水平均顯著降低，但兩組間比較，差異均無統計學意義，表明兩種髖關節置換術均可改善骨代謝狀態，利于骨愈合。這可能是因為兩種方式髖關節置換術中均是采用金屬、陶瓷、高分子聚乙烯等材料，并根據機體髖關節結構制作而成的人工關節假體，通過相應手術方式替代患側關節，恢復骨折端血供，從而改善骨代謝，起到恢復關節功能的目的。另外，本研究中，術后6個月兩組患者均未發生脫位、感染、斷裂、骨折不愈合等嚴重并發癥，進一步說明了髖關節置換術的安全性。對于行髖關節術后患者應注意以下方面：①術后麻醉消退后，應盡量多做踝泵功能鍛煉，最大幅度緩慢屈伸踝關節，用肌肉自身收縮產生的擠壓力按摩下肢血管，以防止血栓形成；②術后6周患者臥床期間雙腿間應夾外展枕；③術后1～2 d髖關節不要過度屈曲內旋，不要側臥位和坐矮椅，若體力允許，可逐漸站起來，并通過扶助行器或雙拐鍛煉行走。

綜上，在股骨頸骨折患者髖關節置換術中，全髖關節置換術較半髖關節置換術雖會延長手術時間，增加出血量與早期疼痛程度，但不會影響患者骨代謝，且未加重機體炎癥反應，同時股骨假體和髖臼的匹配度較高，更利于患者進行早期功能訓練，改善髖關節功能，但由于本研究樣本量較少，且未具體區分不同年齡段患者的治療效果，研究數據結果較為局限，故還需臨床進一步探索。