透穴溫針治療糖尿病下肢周圍神經病變的臨床研究*

江 彬 唐占英 侯小琦 施 征 王劍波 王 炎 張復亮

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病晚期常見的并發癥之一,流行病學調查結果顯示, 糖尿病病程超過10年，50%以上的患者會合并不同程度的周圍神經病變[1]，中國糖尿病患者周圍神經病變的患病率為52.97%[2]。DPN常先引起患者感覺異常(感覺減退、缺失)，不積極治療會因各種皮損引起下肢嚴重事件的發生，影響患者生存質量[3,4]。筆者長期從事社區糖尿病患者的隨訪與中醫治療發現，患者大多表現為久病入絡、血絡瘀阻的病證特征，而針灸療法具有補氣活血、溫經通脈的作用,能顯著改善局部癥狀，筆者團隊2016年1月—2020年12月開展經穴溫針治療下肢糖尿病周圍神經病變的臨床觀察，獲得較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料118例糖尿病下肢周圍神經病變均來自上海市徐家匯街道社區衛生服務中心針傷科與中醫全科門診，根據就診順序隨機分為治療組與對照組，2組各59例。治療組59例，男21例，女38例；年齡51～83歲，平均73歲；病程：<10年者13例，10～20年者33例，>20年者13例。對照組59例，男22例，女37例；年齡53～84歲，平均75歲；病程：<10年者14例，10～20年者34例，>20年者11例。2組年齡、性別、病程、血糖情況等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組糖尿病下肢神經病變患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準參照2014年美國《糖尿病指南:糖尿病診療標準》[5]與中華中醫藥學會糖尿病分會《糖尿病中醫診療標準》[6]：①已經確診為糖尿病患者；②伴隨下肢周圍神經損害的癥狀和體征；有肢體感覺、運動神經病變表現：肢體麻木、針刺樣、燒灼樣疼痛，肌萎縮無力，感覺減退、異常，腱反射減弱等。

1.3 納入標準① 符合診斷標準的糖尿病周圍神經病變的患者；② 年齡50～85歲，性別不限；③ 不伴有心、腦、肝、腎等其他系統的嚴重疾患及精神疾患。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：基礎治療加服神經營養劑。基礎治療包括:糖尿病教育、飲食控制、適當運動、口服降糖藥或注射胰島素控制血糖。神經營養劑：甲鈷胺分散片0.5 mg×30#(江蘇四環生物制藥有限公司)，0.5 mg/次，每日3次/口服，治療3個月。

治療組：基礎治療加透穴溫針治療，基礎治療同對照組。取穴為足三里、解溪、陽陵泉、懸鐘、血海；選用直徑0.35 mm、長50 mm毫針,其中足三里、陽陵泉向陰陵泉透刺、懸鐘向三陰交透刺，其他穴位針刺得氣，同時在針柄上安1.5 cm長、點燃的艾條段施灸，保持艾柱距離皮膚2.5 cm以上，每次每穴灸2壯，隔日1次，10次為一個療程，再休息3 d，共治療3個月。

1.4.2 觀察指標①中醫證候評分[7，8]：包括主要癥狀(肢體末端自發性疼痛、肢體末端麻木、感覺異常或減退、肢體末端發涼)按照無、輕度、中度、重度計分為0、2、4、6 分；次要癥狀(氣虛乏力、面色無華、肢體無力、倦怠少言)按照無、輕度、中度、重度分別計分為0、1、2、3 分；分別在患者治療前及治療結束后進行評分。②多倫多臨床評分[9]：包括神經癥狀、神經反射、感覺功能。神經癥狀包含下肢麻木、疼痛、感覺異常、無力、活動不利以及相似的上肢癥狀，正常者為0分，有癥狀者為1分；神經反射包括踝反射及膝反射，正常0分，減弱為1分，消失為2分；感覺功能包括右側拇指痛、溫度、觸壓、振動、位置覺，正常0分，異常為1分。總分為0～19分，治療前及治療結束后進行評價。③血液流變學：全血黏度(旋轉法，LBY-N6 型血液黏度儀)，檢測高切全血黏度、中切全血黏度、低切全血黏度和血漿黏度，分別在治療前后各進行一次檢測。④電生理檢查[10]：采用肌電圖檢測儀采用(CAD/VELL-Sierra-Ⅱ型肌電圖機)，檢測2組腓總神經和腓腸神經的感覺神經傳導速度(Sensory nerve conduction velocity，SNCV) 和運動神經傳導速度(Motor nerve conduction velocity，MNCV)，分別在治療前后進行檢測。

1.4.3 療效判斷標準癥狀評定標準：依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中有關內容及中醫學相關診斷標準，痊愈：癥狀基本消失，癥狀體征積分減分率>95%；顯效：癥狀均明顯改善，癥狀體征積分減分率>75%且≤95%；有效：癥狀較治療前有改善，癥狀體征積分減分率>30%且≤75%；無效；癥狀體征無改善，或改善不明顯，癥狀體征積分減分率<30%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較2組臨床顯效率與總有效率差異有統計學意義(P<0.05)，提示透穴溫針對DPN患者具有更好的臨床療效。見表2。

表2 2組糖尿病下肢神經病變患者臨床療效結果比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后臨床癥狀評分比較2組患者治療前中醫證候評分、多倫多臨床評分差異無統計學意義(P>0.05)；2組治療后患者中醫證候評分、多倫多評分均顯著降低(P<0.05)，且與對照組比較，治療組中醫證候評分、多倫多評分均降低更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組糖尿病下肢神經病變患者治療前后臨床癥狀評分比較 (分，

2.3 2組患者治療前后血液流變學結果比較2組治療前的指標差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前相比較，2組4項血液流變學指標均有顯著性降低(P<0.05)；治療后與對照組相比較，治療組血漿黏度與低切全血黏度均出現顯著性降低(P<0.05)，提示溫針灸能更好地改善患者黏度。見表4。

表4 2組糖尿病下肢神經病變患者治療前后血液流變學指標比較

2.4 2組患者治療前后神經傳導速度變化情況比較2組治療前的腓總神經SNCV、腓總神經MNCV、腓腸神經SNCV、脛后MNCV差異無統計學意義(P>0.05)；治療后的腓總神經SNCV、腓總神經MNCV、腓腸神經SNCV、腓腸神經MNCV均較治療前提高；且治療后，治療組比對照組傳導速度作用更顯著(P<0.05)。提示2種療法在改善神經功能方面均有一定的積極作用，而且溫針灸在改善受損神經修復方面，作用優于對照組的常規營養神經藥物療治療。見表5。

表5 2組糖尿病下肢神經病變患者治療前后神經傳導速度變化情況比較

3 討論

2型糖尿病是中國納入管理的慢性病之一，其發病率不斷升高，控制血糖與防止并發癥成為諸多專家的研究課題；如果能對管理的糖尿病患者進行篩查而發現DPN，并利用中醫“治未病”思想，給予合理的中醫藥治療，就能控制或延緩病情發展。諸多臨床研究顯示，積極運用扶正祛邪、益氣活血、化瘀通絡中藥，或采用激發經氣、溫通經脈的針灸療法，均能夠很好地控制癥狀，提高生活質量，減少危重事件的發生[11-14]。本次研究結果也證實，透穴溫針具有很好的臨床療效，臨床總有效率，明顯優于對照組口服神經營養劑(P<0.05)。西醫認為DPN形成機制主要為周圍血管中血液動力學改變，引起微血管狹窄或阻塞，導致神經纖維退行性變和脫髓鞘改變，表現為運動和感覺神經傳導速度下降相關癥候群[15，16]，其治療重點通常是口服降低血糖與調節血脂，只有發生神經損傷癥狀時，才選擇性使用抗氧化、神經細胞調節、神經營養類藥物治療[15，16]，但受藥代動力學限制，常常不能獲得滿意的臨床療效。

此病屬于“痹證”“痿病”“血痹”等范疇，《臨證指南醫案》云:“經年宿病,病必在絡”“絡脈瘀阻, 不通則痛”。其總的病機為本虛標實，瘀血阻絡，故活血化瘀通絡法是治療DPN的根本法則。“透穴”是針灸手法中常用的一種,即針刺入某一穴位后，采用不同的針刺方向、針刺角度、針刺深度，同時作用于2個或2個以上的多個穴位，從而達到治療疾病的作用；相對于普通針刺具有取穴少，刺激量大、針感強烈、溝通多條經脈的特點[17]；而“溫針”則是利用艾草的溫經活血、化瘀通絡作用，能很好地解決DNP因久病入絡、血絡瘀阻引起的臨床諸癥。

依據此病的病證特點、十二經經絡氣血與腧穴特點，選取多氣多血之經足陽明經與多氣少血之經足少陽經、足太陰經經穴，共奏補氣行氣、化瘀通絡的作用；除主穴(足三里、解溪、陽陵泉、懸鐘、血海)5穴施溫針療法，配以透刺三陰交與陰陵泉方法，以增加滋陰補腎和活血不傷陰的保護作用；同時,配合藥物控制血糖與合理飲食、運動方法，達到控制與消除神經病變癥狀。研究結果顯示，治療后患者的中醫證候評分與多倫多評分顯著下降、血液流變學指標與神經傳導速度顯著改善，作用療效均比對照組顯著(P<0.05)，提示透穴加溫針能很好地改善患者諸多臨床癥狀，正是其通過經穴作用于局部經絡氣血，達到增強血液流變學指標，提高腓總神經、脛神經傳導速度，與現代研究結果相吻合。

綜上所述，針灸防治糖尿病防治周圍神經病變具有很好的臨床優勢，通過刺激局部穴位達到激發全身經絡氣血，扶正與袪邪并舉，控制與消除臨床癥狀，是中醫“治未病”思想的具體體現，能避免藥物的不良作用與提高患者的依從性；同時，針灸操作采取坐位，控制艾炷與皮膚距離，整個研究過程無一例燒燙傷，具有簡便安全有效的特點，非常值得在基層醫院推廣使用。