俯臥位通氣聯合針刺治療重癥肺炎30例

董晶晶 屈樂言

重癥肺炎為呼吸重癥常見疾病，它主要是由于肺部致病微生物感染所致，進而出現一系列危重臨床表現的疾病；臨床中重癥肺炎有呼吸衰竭、循環(huán)系統受累等癥狀，如精神萎靡、嗜睡或煩躁，重者可出現意識障礙、視盤水腫、昏迷、驚厥，進而出現腦疝因中樞性呼吸衰竭而死亡。研究顯示，成年重癥肺炎男女發(fā)病比例為2.4∶1，好發(fā)于冬春季節(jié)，患有基礎性疾病者病死率為32.60%，高于未患基礎性疾病的17.60%，95.20%患者可檢出病原微生物，其中49.20%為細菌感染[1]，每年肺炎患病率為560萬人，總病死率為5%，其中重癥肺炎病死率22%～50%，居感染性疾病首位，位于主要致死病因中第六位，本研究旨在探究俯臥位機械通氣聯合中醫(yī)針灸治療對重癥肺炎患者肺功能、血氣各項指標改善的療效觀察，從而得出對重癥肺炎臨床治療中的優(yōu)勢。本研究選取烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科收治的2018年6月—2021年6月90例重癥肺炎低氧血癥患者，分為對照1組、對照2組及治療組，通過對比3組患者治療前后血氣：氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸(Lac)、氧合指數(PaO2/PaCO2)以及C反應蛋白(CRP)、血小板壓積(PCT)變化情況，分析俯臥位通氣聯合針灸治療在重癥肺炎患者中的臨床療效及應用價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科2018年6月—2021年6月收治住院的90例重癥肺炎患者，將其根據隨機數字表法分為3組，每組30例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料對比 (例，

1.2 診斷標準符合此病相關診斷標準[2]。主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30/min；②氧合指數≤250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mm Hg需要積極的液體復蘇。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合上述診斷標準；簽署知情同意書者。排除標準：精神障礙者，存在暈針史者，嚴重肝腎功能不全者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照1組采用常規(guī)抗感染及化痰止咳、解痙平喘等對癥治療，連續(xù)治療10 d；對照2組采用抗感染及化痰止咳、解痙平喘等對癥治療結合俯臥位通氣治療，連續(xù)治療10 d；治療組采用抗感染及化痰止咳、解痙平喘等對癥治療及俯臥位通氣聯合針刺治療，連續(xù)治療10 d。針刺療法選用：雙側魚際、尺澤、氣堂、雙側肺俞、雙側脾俞、雙側腎俞以及雙側豐隆進行穴位針刺治療，行平補平瀉手法，留針30 min，針刺每日1次。

1.4.2 觀察指標分別于治療前及治療10 d后采集3組患者2 ml空腹靜脈血，離心后取血清，用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清中CRP以及PCT水平，檢測血氣中PaO2、PaCO2、Lac水平，計算PaO2/PaCO2。分析俯臥位通氣聯合針灸治療在重癥肺炎患者中的臨床療效及應用價值。

1.4.3 療效判斷標準符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2016年公布SCAP的診斷標準[2]。

2 結果

3組患者治療前CRP、PCT以及PaO2、PaCO2、Lac、PaO2/FiO2差異無統計學意義 (P>0.05)；經治療后治療組PaCO2、Lac明顯低于2個對照組，且P<0.05，PaO2、PaO2/FiO2均高于對照組，P<0.05，差異有統計學意義；3組CRP以及PCT差異無統計學意義(P>0.05)。治療10 d后，3組PaO2/FiO2差異有統計學意義P<0.05。見表2。

3 討論

重癥肺炎為臨床常見的呼吸系統危重病，研究顯示重癥肺炎患者30 d病死率高達23%～47%[3，4]，病程中易發(fā)生低氧血癥、呼吸衰竭、感染性休克，甚至隨時可能出現其他重要臟器功能受損，導致多器官功能衰竭綜合征(MODS)，進而危及患者生命，故早期干預治療可明顯降低患者病死率，保護重要臟器功能[5]。機械通氣是重癥肺炎并發(fā)低氧血癥患者最常用的治療方法，但常規(guī)機械通氣難以使肺泡重新復張，甚至導致正常肺泡過度膨脹及氣壓傷。美國亦有學者經研究后指出，美國每年肺炎患病率560萬人，總病死率為5%，其中需要住院的約170萬人，病死率為13.6%，費用支出230億美元/年，其中重癥肺炎病死率22%～50%，居感染性疾病首位，位于主要致死病因中第6位，中國重癥肺炎病死率尚無明確數據，僅推測應數倍于此數據，原因主要可能為中國人口比例以及診治能力等各方面因素。中華醫(yī)學會呼吸病學分會2016年的SCAP診斷標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準:呼吸頻率≥30 次/min; 氧合指數≤250 mm Hg; 多肺葉浸潤; 意識障礙和(或)定向障礙;血尿素氮>7.14 mmol/L; 收縮壓<90 mm Hg，需要積極的液體復蘇，符合1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為SCAP[2]。此類患者易出現低氧血癥、呼吸衰竭等癥，多合并下垂部位肺不張以及痰液引流不暢等情況，臨床治療主要方式方法為抗感染、化痰、解痙平喘、機械通氣等，其中機械通氣治療為維持患者肺功能的重要基礎，機械通氣主要采取體位為仰臥位，諸多研究顯示機械通氣無法完全重新開放相關部位肺泡，甚至可能導致氣道及局部肺泡過度擴張，出現氣壓傷及肺泡膨脹過度，對預后以及治療效果造成影響[6-8]。經過近年研究顯示俯臥位機械通氣可改善重癥肺炎患者的肺功能以及炎癥因子水平。而中醫(yī)認為重癥肺炎屬于“風溫肺熱”或“肺熱病”范疇，可參照相應疾病進行辨證論治，有研究表明，中醫(yī)外治法對于老年肺炎能夠有效改善臨床癥狀，減輕患者肺部炎性反應，促進機體肺功能恢復，提高臨床療效，降低病死率[9]。近年來文獻顯示俯臥位肺通氣可在改善氧合指標的同時減少肺內分流，并可有效改善患者低氧血癥，俯臥位使患者胸腔內壓差梯度明顯下降，肺內氣體分布不均勻的情況得到明顯改善，背側實變的肺泡數量明顯下降，下垂部位塌陷肺泡重新復張，并可減少肺表面活性物質的損耗，有利于重癥肺炎患者的痰液引流，很大程度改善患者的氧合水平[10，11]。

表2 3組患者治療前后患者各項指標對比 (例，

續(xù)表2 3組患者治療前后患者各項指標對比 (例，

中醫(yī)學認為，肺熱病是指以驟起發(fā)熱，咳嗽，煩渴，胸痛等為主要表現的疾病。痰熱互結，壅閉于肺，以身熱煩渴，咳嗽氣喘，吐痰黃稠，胸悶，胸痛，或痰黃帶血，舌紅，苔黃膩，脈滑數等為常見癥的肺熱病證候。《黃帝內經素問·刺熱》:“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”。《黃帝內經素問·刺熱》：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱”。針灸治療此病在臨床有著較好的效果，主穴選用魚際穴從拇指流向頭靜脈的小靜脈支。魚際穴有清肺熱、利咽喉作用，魚際穴為手太陰肺經之滎穴(滎主身熱)；具有上逆之咳喘、胸部脹滿，熱傷肺絡所致的咯血、潮熱及肺熱上壅所致的咽喉腫痛等，均可瀉尺澤以治之；豐隆具有健脾化痰，利濕出熱作用，配合足太陽膀胱經的肺俞、脾俞、腎俞相結合效果更佳。 各大醫(yī)家認為治療肺熱病中醫(yī)外治主要包括針灸、藥物熏洗、穴位敷貼、灌腸等[12，13]，在西醫(yī)治療基礎上聯合針刺治療重癥肺炎，結果顯示，中醫(yī)證候評分、抗生素療程、感染控制時間、機械通氣時間、PCT、CRP均有較好的改善[14]，表明中醫(yī)針灸外治法治療重癥肺炎有良好療效。現代試驗研究表明，針刺對炎癥反應有明顯的抑制作用，針刺通過激活機體中的抗炎因子，增加其水平以有效降低多種炎性因子的水平[15，16]；針刺亦可通過激活JAK2/STAT3信號通路[17]、下丘腦-垂體-腎上腺軸抗炎通道等途徑[18]來達到抗炎作用，也可通過調控α7煙堿型乙酰膽堿受體激活膽堿能抗炎通路抑制炎癥因子TNF、IL-12、HMGB1等的表達抑制機體產生炎癥反應[19，20]。

本研究通過監(jiān)測PaO2、PaCO2、Lac、PaO2/FiO2以及血清CRP、PCT等指標發(fā)現，治療組在治療前后PaO2、PaCO2、Lac、PaO2/FiO2差異存在統計學意義，治療組患者治療后PO2、PO2/FiO2顯著高于對照組(P<0.05)，同時PCO2、Lac水平顯著低于對照組(P<0.05)，3組CRP以及PCT差異無統計學意義；可見在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上給予俯臥位通氣聯合針刺療法可顯著提升臨床療效；綜上所述，俯臥位通氣聯合針刺療法對于重癥肺炎療效佳，患者炎癥指標以及肺功能恢復較好，值得臨床應用并進一步探討、研究同時3組患者雖經統計分析后CRP以及PCT差異無統計學意義，但治療2組患者CRP以及PCT明顯高于對照組，考慮可能為俯臥位通氣患者下垂部位部分塌陷肺泡重新復張，痰液引流通暢，進而導致炎癥感染有所改善，今后可在此方面可進一步研究論述。