縣域互聯網醫療應用演進與推進策略研究

張 研 李 濤 魏 然

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

近年來，互聯網技術已融入到諸多社會服務場景，如手機購物、移動通訊、物流等全服務鏈，因其具有信息集成與散發、跨時空、人機交互等特性，能夠精準適配供需、消除服務的時空限制。互聯網醫療是互聯網技術在醫療服務領域的新應用，是以互聯網為載體、信息技術為手段開展醫療服務、服務協作和醫療輔助業務的新型產業，包括線上醫療平臺、移動醫療APP、健康管理平臺和遠程醫療等，其核心在于優化醫療服務流程、重塑醫療服務場景，進而降低醫療服務的組織成本。[1]但同時互聯網醫療項目也面臨投入規模大、周期長，政策社群與地方政府銜接度低、利益再分配不確定以及技術支撐不足等推廣風險。現階段城市地區的互聯網醫療建設較為成熟，線上問診、預約掛號、藥品配送和遠程醫療協作已形成服務常態，在提升醫療服務可及性、改善醫患人際連續和信息協同方面取得了顯著成效。[2]縣域健康服務供給是我國醫改關注的重點與難點，縣域內優質衛生資源配置不均引發了供給不足與供給過剩、看病難等一系列健康不平等問題。[3]互聯網技術的跨時空和便宜屬性決定了其在縣域內有良好的應用前景。但縣域居民信息素養低，基層醫生在互聯網醫療服務中的滲透性不足，導致其在縣鄉間推進并不理想，城市地區成熟的互聯網醫療模式難以在縣域內直接復制。部分區縣開展的互聯網醫療實踐表明，互聯網醫療服務模式技術有效，但由于缺乏系統的建設路徑，對需方的特異性關注不夠，導致其使用效率低下，如何構建并推進縣域內互聯網醫療成為亟待解決的問題。基于此，本文梳理國內互聯網醫療相關文獻、政策文本以及互聯網醫療在縣域的服務實踐，推演互聯網醫療模式在縣域的應用場景以及互聯網革新縣域三級衛生服務網絡的作用機理，并基于傳統互聯網醫療的發展桎梏，進一步提出適宜縣域互聯網醫療模式的建設邏輯和生態鏈的構建策略。

1 縣域互聯網醫療應用場景辨析

互聯網醫療的內涵在于借助信息技術提供醫療服務并延展健康服務場景。[4]隨著“互聯網+”與健康領域的深度融合，其應用領域由最初的線上醫學知識共享、文獻查閱等簡單功能，演化為覆蓋在線問診、線上費用結算、檢查結果查詢、藥品配送、遠程服務協作等項目的全流程服務鏈。本研究從服務內容角度出發，結合縣域三級衛生機構的服務職能和信息化程度，分別提出了互聯網醫療在縣域的幾種應用場景，包括：以便捷詢診為核心的縣醫院在線醫療平臺、以預約掛號為核心的縣醫院掛號程序、以全域健康治理為核心的縣域健康管理平臺和以便捷服務協作為核心的縣鄉村遠程醫療平臺。本研究基于互聯網在全流程診療環節中解決不同醫療服務訴求患者就醫問題的作用點、提供的服務、所需的條件基礎、產出效益以及可能存在建設難點，對四種縣域互聯醫療應用場景進行辨析(表1)。

表1 縣域互聯網醫療應用場景對比

1.1 以基本醫療為目標的縣醫院線上醫療服務平臺

縣醫院線上醫療平臺是以實體醫院為基礎，集聚縣醫院醫生人力資源，借助互聯網平臺提供線上問診服務(hospital+internet)的模式，包括遠程問診、輔助決策、藥品配送等便捷式醫療服務。[9]借助線上醫療服務平臺，輕癥詢診患者和疑難雜癥患者能夠獲得基本的醫學知識與就診指導，就醫困難者能夠即時連接熟悉醫生問診。其特點在于實現了縣域醫療資源橫向整合，即線上全科式“初診斷”與線下進一步診斷治療共融的服務模式，在方便居民就醫之外，也發揮了縣級醫生零散時間的知識價值，并減輕縣醫院線下就診壓力。

1.2 以便捷服務為目標的醫院預約掛號小程序

縣醫院預約掛號是基于醫院HIS系統、LIS系統、移動支付平臺以及患者移動終端構建的服務類APP，屬于實體醫院的線上服務擴展模式。預約掛號的核心在于將醫院線下資源、醫生知識價值和患者就診需求整合到移動醫療平臺，為患者提供醫療外延性服務，包括線上繳費和檢查結果查詢等服務。[10]預約掛號APP與線上醫療服務平臺都是通過信息流通替代患者的實地移動，從而構建新的醫療服務場景，不同的是線上醫療平臺提供具體的醫療服務，而預約掛號則是提供流程優化服務，實際就診場景仍主要發生在線下。

1.3 以健康治理為核心的縣域健康管理平臺

縣域健康管理平臺是借助智能可穿戴設備開展居民生理監測、健康行為干預和健康教育的平臺，其核心在于借助信息技術連接健康管理的供方與需方，并通過健康數據收集與應用驅動，進一步干預居民的日常健康行為。[11]居民利用泛在化的健康管理APP和智能可穿戴設備，連續、實時獲取并監測健康信息，包括但不限于血壓、心率、睡眠、運動、肌張力、體質等。一方面，復雜的健康信息通過數據性描述呈現出來，強化了居民對個體健康的了解程度，同時傳向家庭醫生，接受家庭醫生一站式、個性化的健康管理服務；另一方面，健康管理平臺能夠實現零散健康數據源的整合，實現縣域內健康信息可視化，不僅能為家庭醫生簽約提供數據支持，還能預測社會疾病風險，加強疾病防控。

1.4 以縣鄉服務協作為核心的縣鄉村遠程醫療服務

縣鄉村遠程會診是借助互聯網技術連接三級醫療機構并提供會診服務的“醫院+醫院+患者”的服務模式，一般由縣衛生行政部門牽頭構建縣域遠程醫療云平臺，上級醫療機構向下提供遠程會診、遠程手術指導、遠程診斷和遠程監護等服務。具體可分為三個場景：(1)針對鄉鎮衛生院重癥患者的遠程會診，主要提供會診、遠程影像和遠程病理等多功能整合的醫療服務，以鄉鎮衛生院住院患者中難以實現轉診需求的重癥患者為主，基層醫生將檢查結果上傳，縣醫院出具檢查報告，并由多個學科醫生診斷，為基層住院患者提供治療建議。(2)針對鄉鎮衛生院首診的遠程輕會診模式，以鄉鎮衛生院門診中有縣級醫生會診需求的患者為主，鄉鎮醫生在供給端提出會診需求，縣級醫生線上實時視頻會診，完成對患者就診選擇的引導。(3)村衛生室為主體的遠程醫療：以村衛生室就診的慢病或不確定性疾病患者為主，村醫完成相應體格檢查后，向上級醫生提出會診需求，由會診方提出治療和轉診建議。

2 互聯網醫療革新縣域衛生服務體系的作用機制

當前縣域居民醫療服務利用持續“趨高”，居民跳過基層衛生機構選擇高級別醫院就診，導致縣域三級醫療服務網絡供需矛盾日益突出、服務效率低下。趨高就診是供需雙方共同作用的結果，居民對基層服務認知不足、對基層醫療機構不信任，產生“小病忍、大病縣”的非理性決策；同時縣鄉服務協作不足導致縣醫院出現“虹吸效應”，基層衛生機構服務能力趨弱，進一步影響居民對基層衛生機構服務能力的判斷。[12]縣域衛生服務網絡借助在線問診平臺、預約掛號平臺、健康管理平臺和遠程服務協作平臺提供覆蓋全診療流程的“線上+線下”醫療服務，形成連續化的健康治理體系，能夠同時作用于醫生、患者及三級衛生服務機構，革新縣域衛生服務體系，具體機制如圖1所示。

圖1 互聯網醫療革新縣域衛生服務網絡的作用機制

2.1 提升醫療服務可及性，促使健康服務需要到需求的轉化

首先，互聯網推動了健康知識的信息化和普及度，催生了居民衛生服務的需要。例如抖音、在線醫療平臺和健康管理APP通過集成、散發各類健康科普，使居民了解疾病基礎知識和健康政策，釋放部分衛生服務需要；智能可穿戴設備收集并反饋健康數據使患者增強對自身健康認知，進而使原本未認知到的衛生服務需要轉化為逐步認知到的需要。其次，互聯網醫療創造了諸多服務場景，提升了居民衛生服務利用的可及性，居民利用在線醫療平臺進行遠程問診，規避了到線下就醫的時間、食宿和交通損耗，提升了經濟可及性。隨后，借助在線問診平臺與縣級醫生互動，使邊遠地區居民能夠享受優質的醫療服務，提升了地理可及性。再次，線上“非接觸性”的醫患溝通模式為患者提供了隱私性較高的就醫環境，減少了皮膚病、性病和傳染病患者醫療服務利用的心理障礙，借助在線醫療平臺也能夠獲得醫生的連續性隨訪診療，隨著交流頻次的提升逐步將醫患治療責任關系轉化為“熟人關系”，提升了患者情感可及性。[13]最后，智能可穿戴設備通過識別患者健康信息并發出預警，間接縮減了就診的時間損耗，降低了“小病拖大”的風險，提高了醫療服務的即時性。隨著互聯網醫療對居民醫療服務的經濟性、便捷性、情感性、即時性需要的不斷改善，居民可以享受到更高質量、方便快捷的醫療服務，促進了居民衛生服務需要到需求的轉變。

2.2 信息集成與散發，提升醫療資源的配置效率

當前縣域呈現縣級醫院人滿為患、基層衛生機構服務供給不足的低效局面，互聯網通過整合線下、線上資源，以信息流通替代人力流動，能夠有效提升醫療資源的供給效能。具體作用路徑如下：(1)借助線上醫療服務平臺激活縣級醫生的閑置時間，門診醫生隨時隨地開展“輕”問診服務，檢驗醫師通過遠程影像提高其服務供給量，基層醫生在患者不飽和時借助互聯網提供簽約服務，實現既定工作時間下的服務量提升；同時，遠程會診將縣醫院的醫療資源下沉至基層，實現了基層衛生服務機構在人力、物力和技術設備上的相對增量，全面提升存量資源的供給效率。(2)醫患精準適配降低服務組織成本，如醫生借助在線問診平臺為患者提供就診輔助決策，一定程度上承擔起了疾病甄別功能，引導患者選擇適配的醫療機構和醫生，患者基于線上問診避免了重復就診和轉診，實現了醫患資源的雙向篩選和信息匹配的內容協同；預約掛號借助排隊系統優化醫生門診調度，以降低“醫患互等(即人多時是患者等醫生、人少時醫生等患者的雙耗情景)”的情況，保障醫患信息匹配的時間協同，減少排隊的資源消耗。[14](3)智慧服務替代低價值服務。以往的掛號、檢查結果告知以及費用結算等輔助服務通過信息化完成，解放了部分醫務人員，轉而提供更具價值的醫療服務，從而改善供給效能。

2.3 全方位數據采集，實現連續化健康治理

農村地區慢性病發病率和死亡率居高不下，是縣域健康治理的薄弱環節，其桎梏在于未形成全面的數據支持體系。一是傳統的健康管理以醫生上門采集數據為主，時間、人力成本高，居民配合度低；二是醫療機構的數據呈孤島現象，門診、慢病、婦幼保健等信息系統無法互通。縣域健康管理平臺利用智能可穿戴設備的數據接口，讓傳統單點健康數據采集轉變為連續型動態數據采集[11]，實現全面、動態的數據分析與支持，為居民提供更合理化、個性化的健康評估。居民也可居家檢測，實時上傳到健康管理平臺的各個端口，家庭醫生定期觀察健康數據，也更有利于家庭醫生了解簽約居民的詳細健康狀況，提高簽約居民的醫療服務獲得感，催生“熟人關系”，提高醫患人際信息連續性。“熟人關系”的產生能夠將簽約居民的首診留在社區，推動社區首診、雙向轉診的分級診療格局的形成，利于區域內醫療資源的重構。

2.4 便捷服務協作，助力整合型醫療服務體系構建

縣域內優質醫療資源集中化，層級間醫療服務碎片化，加之各級醫療機構利益不協調，導致三級醫療機構間轉診協作不到位。建立區域性遠程醫療平臺，極大提升機構間協作的便捷性，有助于提升醫療服務的連續性。(1)多點執業與線上服務相結合，促進了縣域內衛生人員整合，如線上服務平臺通過集聚不同層級和不同專業的醫生資源，將線下醫療“一對一”轉化為“多對多”的服務模式，實現了縣域衛生人力資源的集成與扁平化配置。(2)借助區域性醫療協作平臺，實現三級機構間患者信息的上下流通，有效信息交互頻率和效率同步升級，促進了縣域內衛生信息整合。(3)互聯網醫療通過信息共享和流程重塑將診療服務、檢查服務和藥品服務拆分重組，能夠支撐不同機構提供不同種類的服務。例如借助一體化遠程會診平臺開展遠程影像、遠程心電圖診斷，患者在基層衛生機構完成檢查后可以申請縣級醫院專家會診，并通過電商平臺進行藥品配送，實現了“基層檢查、上級診斷、送藥到家”，解決了邊遠地區缺醫少藥的問題，并將碎片化的醫療服務進行有效整合。[15]

3 縣域已有互聯網醫療推廣實踐與困境

3.1 忽視需方特異性，基層醫生滲透不足

縣域內線上醫療服務利用率低，在互聯網醫療示范區的寧夏四縣/區調查顯示，使用過線上醫療服務的農村家庭僅占47.27%[16]，主要有兩方面原因：首先，互聯網醫療具有較高的技術、設備和健康素養門檻，一定程度上過濾掉了縣域內低收入、低教育水平的居民，進一步擴大因健康素養和社會經濟水平導致的健康不平等問題，互聯網醫療難以服務到真正有需求的重癥患者，也導致了線上醫師的服務獲得感差。其次，基層醫生對于互聯網醫療的參與度不足，線上醫生越過基層醫生直接面向居民提供服務，導致基層醫生甄別患者、上傳檢查結果、傳遞病情、隨訪治療的專業職能缺失，患者獨立進行線上問診時容易出現病情主訴不清晰、醫生反饋不理解的情況，線上醫生因缺少與基層醫生的溝通渠道而無法給出專業性的治療建議，線上醫療服務缺少醫療元素，進而導致三方對該模式的有效性存疑。

3.2 傳統遠程會診組織成本高昂，服務效率低下

我國于2010年投入并大力建設鄉鎮衛生院遠程會診項目，依托獨立的遠程會診室和會診設備，嘗試解決鄉鎮衛生院住院患者和重癥患者的診療問題。實踐表明，遠程會診技術有效且能夠加強上下級醫療機構聯動，但使用率不足30%[17]，原因在于高昂的組織成本和較低的服務效率降低了供需雙方的使用意愿，導致規模效益難以實現。首先，傳統遠程會診開展依賴于獨立的遠程會診室，需要多部門協同參與，一方面產生了大量的設備和系統維護費用，增加了相關部門的額外工作量，醫院產生的成本難以分攤[18]；另一方面，醫生和患者需要到專門的遠程會診診室開展會診，服務場景的切換和較長的相應時間也導致了遠程會診服務的低效供給，降低了醫患雙方的使用意愿。其次，傳統遠程會診缺乏具體的應用場景，該模式主要針對鄉鎮衛生院住院患者，但近年來基層住院量持續下降，有會診需求的患者多選擇直接去縣級醫院就診，導致需要遠程會診的患者數量急劇下降。[19]最后，傳統遠程會診服務由縣級醫院獨立提供，縣級醫療資源橫向整合程度較低，“一對多”的接入端口導致醫患適配度較低，無法滿足全部鄉鎮衛生院的全科會診需求，遠程會診服務范圍有限，導致邊際成本遞增，生態機制革新需求迫切。

3.3 國家政策與地方標準銜接不力，頂層設計未細化落實

雖然國家自2009年起陸續頒布了許多政策性文件，但府際網絡對于頂層政策的把握程度不一，導致政策意志未能有效落地實行。例如國務院辦公廳2018年發布的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展指導意見》提出了“醫療機構在線開展部分常見病、慢性病復診時，醫師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷進行復診”，[20]但較少有地方政府對于互聯網可診療的常見病、慢性病病種做出明確規定，導致互聯網診療病種納入標準的缺失[21]；《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》也明確了互聯網醫療納入醫保支付的具體內容，但僅有少數省市制定了互聯網醫療的醫保支付政策。最后，互聯網醫療的定價和收費標準尚未統一，遠程醫療服務費按照上級醫院標準還是基層衛生機構標準尚未明確，例如湖北省在線問診定價為4.5元/次，遠低于其他省同級別在線問診定價，醫生在相同服務時長內選擇在線問診的收益遠低于門診收益，導致在線問診未能形成穩定的盈利模式，醫院開展在線問診更多出于公益性和政治性。

4 縣域互聯網醫療推進策略

4.1 整體性視角優化縣域互聯網醫療服務利用生態

當前縣域互聯網醫療缺乏各主體深度協同，未賦予額外資源和構筑良性的服務供給生態，導致互聯網對醫療服務的滲入不足，未能發揮其核心價值。基于此，各主體應遵循其功能定位，深化主體間協作：(1)政府發揮領導職能，為縣域互聯網醫療服務提供驅動力，加大對遠程醫療設備的投入、組織模式調整，深入落實國家關于互聯網醫療首診制放開和遠程分診機制的政策文件，協調處理好服務與領導主體之間的關系，弱化支配性地位的壓迫力，高效轉變原有職能，并協調好各主體之間的關系，為緊密型醫共體建設發展創造合理的空間。[22](2)縣醫院在縣域互聯網醫療模式建設中發揮資源提供的重要作用。因此，縣醫院應通過技術、人力下沉將自身品牌效益延伸至基層衛生機構，協助基層衛生機構實現技術賦能；同時，縣醫院應在協同服務中發揮奠定工作基調、把握工作導向的重要作用，確保上下級機構間通過利益共享和利益補償提升醫共體內的協同效益。(3)居民基層醫療服務的獲取和提供是良性互聯網醫療服務生態形成的堅實基礎，因此鄉鎮衛生院和村衛生室應為遠程醫療協作提供充分服務供給。基層衛生機構應主動參與互聯網醫療服務中，將信息技術融入到疾病預防、治療、愈后等各個階段，以保障服務與供給的平衡。

4.2 系統性評估思維確定互聯網醫療的建設邏輯

縣域互聯網醫療服務模式還需滿足供需雙方“安全、有效、可及、經濟”的醫療服務訴求，因此政府需要對縣域互聯網醫療模式的風險可控性、技術有效性、醫患可接受性和規模經濟性進行系統性評估，以確定縣域互聯網醫療模式的建設邏輯。首先，政府應夯實監管作用，明晰各主體權責分配，加強對移動醫療平臺獲取和保管個人信息及健康數據的事前、事中、事后監管，對遠程診療過程中的不確定性要做到風險控制，保障醫療數據安全和患者隱私權。[23]其次，為滿足縣域互聯網醫療服務模式的技術有效性，政府應牽頭三級衛生機構的信息化建設，補足基層衛生機構信息化程度較低的短板，并關注服務協作主體間的層級交互，協助搭建縣鄉村遠程醫療協作平臺；三級醫療機構則應利用現有的輕量化設備開展遠程會診工作。隨后，縣域互聯網醫療服務應滿足醫患雙方的可接受性，遠程會診的應用場景應適配臨床工作，減少就診區域的轉移，構建上下級及時、直接的溝通渠道，使醫生能夠在診室內借助電腦開展在線問診工作；同時要滿足患者的健康素養和就診需求，通過簡便的操作流程和基層醫生積極參與，降低患者技術門檻。最后，縣域互聯網醫療模式的收益存在規模、時點閾值，居民的服務訴求會隨著健康素養的提升從基本醫療服務轉向健康管理和疾病預防，逐步實現就診需求飽和。因此需要對居民的健康服務需求進行持續挖掘，在建立患者好感的基礎上擴展健康相關業務，以提升互聯網醫療產業的規模經濟性和發展可持續性。患者在成本不變的前提下享受到安全有效、便捷易用的醫療服務，才能促進患者對基層衛生機構固有認知的轉變，并逐步釋放健康需求；互聯網醫療一旦滿足了患者安全、有效、可及和經濟的衛生服務需要并轉化為需求，才能夠成為居民的最優選擇，反向促進互聯網醫療模式的發展，形成穩定的收入模式，從而產生良性循環。

4.3 可持續性發展戰略確定縣域互聯網建設步驟

首先，政府要加快監督管理體制改革創新，完善互聯網醫療的監測、評估體系，將互聯網醫療的監督管理列入法律規范，避免醫療信息安全風險的產生。其次，縣區政府牽頭對全域健康信息進行歸口化管理，統一信息接入點和服務商；同時，政府要促進健康可穿戴設備標準的出臺，規范健康數據采集和維護。隨后，基層衛生機構應從患者的門診需求出發，搭建“縣-鄉-村互聯網診室”，通過去中心化的遠程醫療協作模式，提供遠程輕會診和遠程會診服務，形成上下級轉診、遠程會診以及“基層檢查，上級醫院診斷”的診療格局，以解決現階段縣域優質醫療服務可及性差的關鍵問題；而縣醫院則側重發展以輔助醫療業務為核心的預約掛號、在線問診服務，以滿足高健康素養群體日益提升的醫療服務訴求，實現額外賦能。最后，構建數據驅動的網格化健康管理平臺，對接家庭醫生團隊，提供患者診療后的隨訪、慢病管理和康復指導；同時，擴展電商藥品配送、定制化健康服務和健康教育等業務，形成“滾雪球”效應，打造縣域“就診—醫保—健康管理—健康教育—藥品”醫療服務全流程閉環，利用有限的衛生資源實現更多群體的覆蓋，從而形成服務常態。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。