鼻功能聯合影像學在慢性鼻竇炎病情評估中的應用價值*

吳蝶 吳國晶 陳文勇 陳棕 譚夢佳

(1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院耳鼻咽喉頭頸科，廣東 廣州 510120)

慢性鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis,CRS)，臨床表現為鼻塞、流涕、頭痛、嗅覺減退，癥狀明顯者將嚴重影響生活質量，降低學習和工作效率。CRS是耳鼻喉科的常見疾病，流行病學調查顯示中國人群CRS總體患病率為8%[1]。臨床上CRS可分為慢性鼻竇炎伴鼻息肉(Chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)和慢性鼻竇炎不伴有鼻息肉(Chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)。鼻功能可以客觀反應患者的鼻腔通氣功能狀態，對CRS患者鼻腔狹窄部分進行定性定量的描述，但其測量結果受多種因素影響，尚不能作為某種疾病的獨立診斷標準或手術指征[2]。副鼻竇CT可以更加直觀地從解剖結構方面了解到CRS病變部位與范圍，其中骨炎GOSS(Global Osteitis Scoring Scale)評分和鼻竇LM(Lund-Mackay)評分與疾病嚴重程度呈正相關，但其評價過程忽視了鼻腔的通氣功能[3-5]。本研究旨在探究慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的鼻功能測定與GOSS評分及LM評分的區別，鼻阻力與鼻聲反射、骨炎評分及LM評分的相關性，以期更好地預測CRS疾病嚴重程度及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年～2020年就診于廣東省中醫院耳鼻喉科并診斷為CRS的106例患者資料，診斷均符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》標準[6]，納入標準：①符合CRS診斷標準。②無明顯鼻中隔偏曲或其他鼻結構異常患者。③無鼻手術或眼鼻外傷史。排除標準：①臨床資料不完善者。②合并其他上呼吸疾病者或鼻腔結構異常者。納入患者年齡范圍18～80歲，平均(48.38±16.10)歲，其中CRSwNP患者 78例，CRSsNP患者 28例。將所有患者鼻腔進行分組，分為伴鼻息肉鼻腔組119例和不伴鼻息肉鼻腔組93例。

1.2 鼻功能測量

1.2.1 鼻阻力測量 用NR6鼻阻力計(GM 儀器有限公司，英國)，以膠布將硅膠管與受試者一側鼻孔相對固定，并保持周圍密封，注意管口與鼻腔相通。受試者將面罩扣于面部，保持與面部皮膚緊貼，保證密封。囑受試者閉嘴平靜狀態深呼吸，記錄經鼻壓差150Pa下的鼻阻力Rl(左側鼻阻力)、Rr(右側鼻阻力)、Rt(鼻總阻力)，Rt=Rl×Rr /(R1+Rr)[7]，注意判斷有無漏氣現象。同法測量對側鼻腔。

1.2.2 鼻聲反射測量 用鼻聲反射計(GM 儀器有限公司，英國)，測量儀放置于干燥、相對恒溫、密閉、安靜的環境中。受試者在檢查前保持安靜狀態10 min，平穩呼吸。將探頭與連接管相接，囑受試者將探頭的后端固定于雙膝之間，低頭，將連接管的前端與一側鼻孔相接，做到連接緊密不漏氣，鼻翼及鼻閾不被擠壓變形。受試者屏住呼吸，開始后3秒曲線描繪完成，受試者保持姿勢平靜呼吸后再次測量，兩次測量的差異度大于10%，需要檢查鼻腔與連接管之間的密封情況，重復測試，直至差異小于10%，記錄每側距離前鼻孔Xcm處鼻腔容積VX(分別為V3、V2-5、V6), MAC(鼻腔最小橫截面積)以及MD(最小橫截面積距前鼻孔的距離)。同法測量對側鼻腔。

1.3 影像學評分 由同一名經驗豐富的醫師將全部患者的鼻竇CT影像進行LM評分法進行評分和骨炎GOSS評分[8]。

2 結果

2.1 CRSwNP組和CRSsNP組患者性別和年齡比較 本研究共納入106例患者，CRSwNP患者78例(73.58%)，CRSsNP患者28例(26.42%)。兩組性別比例差、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 CRSwNP組和CRSsNP組患者性別和年齡比較[n(×10-2)，M(P25，P75)]

2.2 CRSwNP組和CRSsNP組患者LM評分、GOSS評分比較 采用Mann-WhitneyU檢驗，CRSwNP患者GOSS評分、LM評分均高于CRSsNP組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、3。典型CT影像，見圖1。在CRSwNP患者中，CT示病變范圍更為廣泛，各個鼻竇、竇口復合體均可見大范圍炎癥滲出，且CT測量骨質厚度大部分超過3 mm,范圍多大于50%。CRSsNP患者CT圖見少許炎癥及輕度骨質增生。

圖1 CRSwNP和CRSsNP患者CT影像

表2 CRSwNP組和CRSsNP組患者GOSS評分和LM評分正態性檢驗結果

2.3 伴或不伴鼻息肉鼻腔側鼻阻力和鼻聲反射值比較 在鼻功能測量比較中，將所有患者雙側鼻腔進行分組，分為伴鼻息肉鼻腔組119例和不伴鼻息肉鼻腔組93例。采用Mann-Whitney U檢驗，兩組鼻阻力差異無統計學意義(P>0.05)。鼻聲反射V6、V2-5鼻息肉側顯著低于不伴鼻息肉側(P<0.05)，伴鼻息肉側和不伴鼻息肉側鼻聲反射V3、MAC、MD差異無統計學意義(P>0.05)，見表4、5。

表3 CRSwNP組和CRSsNP組患者GOSS評分、LM評分比較[M(P25，P75)]

表4 伴或不伴鼻息肉鼻腔側鼻阻力、鼻聲反射正態性檢驗結果

表5 伴或不伴鼻息肉鼻腔側鼻阻力、鼻聲反射比較 [M(P25，P75)]

2.4 鼻阻力與鼻聲反射之間的相關性分析 采用Spearman相關分析鼻阻力和鼻聲反射的相關性。左側鼻阻力Rl和左側鼻聲反射V6、V2-5呈負相關，差異有統計學意義(P<0.05)，與V3、MAC、MD無明顯相關性，見表6。右鼻阻力Rr和右側鼻聲反射V6、V2-5、V3、MAC呈負相關，差異有統計學意義(P<0.05)，與MD無明顯相關性，見表7。鼻阻力與鼻聲反射顯示部分相關。

表6 左側鼻阻力Rl與左側鼻聲反射的相關性

表7 右鼻阻力Rr與右側鼻聲反射的相關性

2.5 GOSS評分與LM評分之間的相關性 采用Spearman相關分析骨炎評分和LM評分數據的相關性，結果顯示兩者的正相關有統計學意義，見圖2。

圖2 GOSS評分與LM評分之間的相關性

2.6 鼻阻力與骨炎評分、LM評分之間的相關性分析

采用Spearman相關分析總鼻阻力Rt與GOSS評分、LM評分數據的相關性，Rt和骨炎評分正相關無統計學意義，鼻阻力(總)和LM評分正相關無統計學意義(均P>0.05),見表8。

表8 總鼻阻力Rt與GOSS評分和LM評分的相關性

3 討論

研究結果顯示，CRSwNP患者LM評分、GOSS評分均高于CRSsNP患者。Dudvarski等[9]研究發現慢性鼻竇炎合并息肉的患者，其CT表現為炎性改變更廣泛，各組鼻竇及竇口鼻道復合體LM評分較高。本次研究中，CRSsNP組LM評分中位數為6，CRSwNP組中位數為12，與之前的研究結果具有一致性。CRSwNP骨炎GOSS評分高于CRSsNP患者，說明骨炎嚴重程度與鼻息肉的發生相關。部分研究表明在慢性鼻竇炎中，骨炎患者鼻息肉發病率更高[10-11]，也有學者證實了在CRSwNP患者中存在細菌生物膜[12]，而細菌生物膜陽性患者粘膜下骨組織中更容易產生骨炎，且多存在于鼻腔深部[13]。

Proimos[14]、Min等[15]發現鼻聲反射與CT結果的相關性前鼻腔優于后鼻腔。Muoz-Cano等[16]發現V0-5與CT的一致性優于V5-9，說明鼻聲反射能準確反映鼻息肉患者鼻腔體積的幾何形狀，尤其對鼻腔前部的評估更好。以上研究均說明在距前鼻孔5 cm及之前的鼻聲反射結果相對更加準確可靠，本研究中選用的測量值V3、V2-5、V6均具有較大的準確性。鼻腔最狹窄部位，決定了MAC，位于前鼻孔后方約1～2 cm處, 由下鼻甲頭端、鼻中隔和鼻閾構成[17]。本研究納入患者根據鼻竇CT可知鼻息肉多位于中鼻道上部，位置相對靠后上方。故在伴鼻息肉側與不伴鼻息肉側兩組之間V3、MAC和MD無明顯差異，但V6、V2-5值明顯低于不伴鼻息肉鼻腔側，這提示息肉的位置和大小對鼻聲反射的結果產生影響。

鼻阻力的主要來源是鼻瓣和腫脹的鼻黏膜,根據文獻，鼻吸入的氣流大部分經總鼻道和中、下鼻道，小部分呈拋物線型經鼻腔中上部，中鼻甲前端[18]。大部分氣流無法到達中鼻甲及鼻腔的中上部，來源于中鼻道的息肉形成初期，體積較小，不對鼻瓣區構成影響，鼻腔通氣功能可能不受影響[19]。本次研究為回顧性研究，患者多為CRS急性發作期就診，檢查時鼻粘膜呈充血腫脹狀態，且大部分息肉位置處于中鼻道上腔，對鼻瓣區的影響較小，故伴鼻息肉鼻腔組與不伴鼻息肉鼻腔組差異未見明顯統計學意義。

Spearman相關分析顯示，鼻聲反射與鼻阻力之間幾乎呈負相關，GOSS評分和LM評分呈正相關。王威等研究發現鼻腔總阻力與最小橫截面積、0～7 cm鼻腔容積呈負相關，提示鼻聲反射測量與鼻阻力測量存在一定的參照作用[20]。本次研究結果提示鼻聲反射與鼻阻力部分相關，表明它們在評價病情方面可以提供不同和互補的信息。但是鼻功能檢測結果與患者主觀癥狀有時存在不一致性，這可能與測量誤差及患者心理、精神狀態相關，故尚不能獨立作為評價CRS嚴重程度的標準。LM評分是評價鼻竇粘膜炎癥的客觀指標，GOSS評分則能反應骨炎的發生率和嚴重程度。本次研究結果提示CRS患者骨炎GOSS評分與Lund-Mackay呈正相關，與Georgalas[21]、成雷等[22]的研究結果一致,表明骨炎的發生發展與黏膜的炎癥互為因果關系。但目前部分研究證實CRS患者骨炎評分、LM評分與主觀癥狀未見有明顯的相關性[13]，故其評價具有一定的局限性。鼻阻力與GOSS評分、LM評分無明顯相關性，可能與本次研究對象的鼻息肉位置較高，鼻阻力測量結果影響較小有關，且LM評分、GOSS評分存在一定主觀性。臨床建議將鼻功能測量及影像學聯合起來評估CRS患者病情嚴重程度可以起到互補作用。

4 結論與啟示

在本次研究中，CRSwNP患者的LM評分、骨炎評分方面高于CRSsNP患者。鼻功能測量結果敏感、客觀、可靠性強，息肉位置、大小及鼻腔粘膜腫脹程度可能會影響測量結果，但本次研究未進行詳細分組研究，后期研究可進一步研究以上因素對鼻功能測量結果的影響。鼻功能測量和基于CT影像學的骨炎GOSS評分、Lund-Mackay均能一定程度反映CRS嚴重程度，但具有一定的局限性，臨床上將兩者相結合將更直觀了解鼻腔解剖結構、功能狀態及病變范圍，更好地預測CRS疾病嚴重程度及預后。本次研究為回顧性研究，未納入患者主觀癥狀的評價，后期研究建議納入主觀癥狀評分，進一步擴大樣本量，以期得到更加客觀的結果。