我國母乳庫運行困境與策略分析

趙聰聰，劉 利，王真真，趙 琪

母乳是嬰兒的理想食品，安全、清潔且含有助于預防許多常見兒童疾病的抗體。捐贈母乳(donar human milk,DHM)較配方奶相比可顯著降低新生兒壞死性小腸結腸炎、敗血癥等因早產導致的并發癥的發生[1-2]。當母親由于疾病因素或供乳不足時，捐贈母乳應為新生兒營養來源的第一選擇而非配方奶[3]。母乳庫(human milk bank)的建立不僅有利于縮短新生兒住院時間還能提高新生兒母乳喂養率，目前國外母乳庫的運行管理日臻成熟，然而我國母乳庫發展起步晚，目前存在著捐乳量不足、社會認知度低、覆蓋率低、缺乏規范化管理、運行資金短缺等多方面的問題。現通過對我國母乳庫發展現狀及運行管理存在的問題進行分析，探討適應我國國情的科學管理的方法策略，為完善我國母乳庫管理體系提供依據。

1 母乳庫的概述

母乳庫是為特別醫療需要而招募合格的母乳捐贈者、收集母乳，并負責捐贈母乳的消毒、檢測、儲存、加工、分配使用等的專業機構[4]。母乳庫工作流程見圖1。

圖1 母乳庫工作流程

2 國內外母乳庫發展現況的對比

1909年奧地利維也納成立了歐洲第一家母乳庫，目前歐洲現有280個正在運行的母乳庫，還有17個正在籌建，巴西擁有224家母乳庫，北美有31家母乳庫[5-7]。2005年我國臺灣地區成立了我國第一家母乳庫，2013年廣州市成立中國大陸地區第一家母乳庫，現階段中國擁有20多家母乳庫。1985年，北美母乳庫協會(Human Milk Banking Association of North America,HMBANA)成立，2010年10月歐洲母乳庫協會(European Milk Bank Association，EMBA)正式成立，2011年有國外學者將危害分析與關鍵控制點(Hazard Analysis and Critical Control Points，HACCP)應用到了新生兒病房采集母乳的管理中，定期檢查質量控制測試，最大限度地降低新生兒因捐贈母乳而發生感染的風險[8]，母乳庫運行管理日趨正規化與國際協作化。2012年9月中國母乳喂養行動聯盟(China Alliance for Breastfeeding Action，CABA )的啟動，標志著中國對母乳喂養的推廣進入到更具組織性和權威性的階段，也使公眾逐漸意識到母乳喂養的重要性。2017年我國專家學組制定的《中國大陸地區人乳庫運行管理專家建議》[9]與《中國大陸地區人乳庫質量與安全運行管理專家建議》[10]，使我國母乳庫的建立與運行有章可循。2018年HMBANA發布的第4版《在醫院、家庭和兒童護理機構表達、儲存和處理母乳的最佳實踐》[11]與2019年EMBA發布的《母乳質量和營養指南》[12]為更多的母乳庫運行提供了指導性意見。由于每個國家的法律法規、組織和監管、地域文化差異等方面的不同，各個國家母乳庫運營準則略有不同[12]。全球運營方式也各不相同，歐美母乳庫目前采取無償捐獻有償使用的方式，而巴西與我國母乳庫則為無償捐獻無償使用。我國母乳庫雖然已經取得了一定的成果，但仍處于探索階段，在母乳庫的質量控制管理、資金來源、捐乳量不足等方面有諸多困難。

3 我國母乳庫運行面臨問題分析

3.1 捐贈母乳量不足 目前，我國母乳庫數量、捐贈人數、捐贈次數及捐贈奶量較前均有所增加，但整體并未呈良性上升趨勢。由于民族文化體系、宗教信仰、受教育程度不同，部分人員雖對捐贈母乳態度積極，但客觀認知不足，缺少主動捐贈或使用母乳庫母乳的行為[13]。調查武漢市2所醫院1 078名產婦發現，20%產婦表示了解母乳庫，75.3%支持建立母乳庫，而只有38.3%支持接受捐贈母乳[14]。我國母乳庫每家每月平均12個或13個新的捐贈者，50%以上的捐贈者捐贈次數不超過3次，不到1/4的捐贈者連續捐贈10次以上，平均收集量不足1 000 mL，遠不能滿足當地患兒需求[15]。提高捐贈者數量不僅在于滿足早產兒營養需求，Young等[16]的研究表明增加捐獻者的數量可以降低巴氏消毒后IgA和胰島素水平的變異性，故增加捐贈者數量至關重要。對鄭州市3所三級甲等醫院的新生兒重癥監護病房(NICU)和產科的200名醫護人員調查中發現僅有61.2%的醫護人員知道我國有母乳庫，51.13%的醫護人員表示不確定在中國捐獻母乳是值得信賴和安全的[17]。對法國兩家母乳庫的214名捐贈人員的調查發現74.7%的產婦是從醫務人員那里得知捐贈母乳這一信息[18]。故醫護人員的宣傳對于改善哺乳期婦女捐贈母乳知識、態度具有重要意義。

3.2 運行資金來源匱乏，運行成本高 目前，國內母乳庫的籌建資金來源多數為醫院投入、公益基金支持及社會捐贈等，投入資金來源及金額有限，而國內母乳庫運營模式為“無償捐獻，無償使用”，不能支持母乳庫的良性運作，極大限制了母乳庫的可持續發展。目前世界各地的母乳庫都面臨著運營成本高的問題，因其在運行過程中除了需要考慮捐獻母乳的篩選、消毒、存放、耗材成本以外還需要考慮工作人員的培訓、勞務、行政和后勤支持等支出，在英國，1 L捐獻母乳成本150～290英鎊，中國1 L捐獻母乳估計成本為168美元[19]。雖然母乳庫的運營成本高，但是捐贈母乳帶來的健康益處可能超過其高昂的成本，并最終節省總醫療保健成本，特別是對于生病或早產新生兒而言。對于產婦而言，捐贈母乳可減少產婦的壓力、焦慮和抑郁[20]。

3.3 國家無運行管理標準 我國母乳庫是醫療機構自發組建的，無政策資金支持，無官方的運行管理指南可參考，限制了母乳庫在我國的運行發展。2017年我國發布的人乳庫運行管理專家建議雖然使我國母乳庫的運行管理有章可循，但仍需國家制度標準引領規范，擴大母乳庫的影響力。

3.4 捐贈母乳研究成果局限 目前，許多新生兒科醫生和兒科醫生并沒有意識到支持使用捐贈母乳預防早產兒壞死性小腸結腸炎研究的局限性[21]。Khandelwal等[22]的研究表明，0～5歲兒童圍移植早期給予母乳可降低骨髓移植后的腸道炎癥，捐贈母乳對骨髓移植后的病人可能是有價值的輔助手段。捐贈母乳的熱量及鋅濃度不足以滿足早產兒和足月兒的營養需求 ，根據早產兒和足月嬰兒必需元素的攝入量[the recommended daily intakes (RDIs)]，將捐贈母乳中添加額外的蛋白質和微量營養素(強化劑)，可更好地保障其微量元素的攝入[23-24]。在捐贈母乳的消毒殺菌方面，我國仍局限于巴氏殺菌技術。臨床研究表明巴氏殺菌技術(holder pasteurization,HHP)能保持捐贈母乳中的主要代謝激素水平[25]，而高靜壓技術(high-pressure processing,HPP)較巴氏殺菌技術能更有效地實現母乳的微生物純度(脂肪因子、生長因子和乳鐵蛋白、IgG的活性)[26]，經冷凍干燥后伽馬射線滅菌的捐贈母乳抗菌性較巴氏消毒后的捐贈母乳有所提高，具有更長的保質期，且更方便存儲、運輸[27]。而關于保存周期對捐贈母乳的菌落計數及免疫活性成分是否有影響方面的研究鮮少，故未來應進行多方面多角度深層次研究，以充分利用捐贈母乳的價值。

4 促進我國母乳庫發展的策略分析

4.1 制定宣傳招募策略，提高公眾對捐贈母乳的認知度 建立完善國家健康科普知識庫，傳播更多具有權威性的科普內容。垂直細分科普受眾，有針對性地進行籌劃和設計，增強宣傳效果，提高公眾對捐贈母乳的認知，鼓勵母乳充足的產婦捐贈母乳及不能哺乳或母乳不足的產婦接受捐贈母乳[28]。多渠道向公眾宣傳母乳庫的相關知識(母乳庫的運行管理機制、捐獻流程、使用條件、費用、營養問題等)及其安全性等方面，消除其安全疑慮，提升產婦對捐贈和接受捐贈母乳的執行度，實施正向引導[29]。鼓勵醫療機構、社區和相關社會組織開展母乳喂養科普宣傳活動，打造支持母乳喂養的宣傳陣地，擴大科普宣傳的覆蓋面，提升公眾對捐贈母乳的認知，形成支持母乳喂養的廣泛社會力量。劉丹等[30]研究表明主觀規范及計劃行為理論對于產婦主動捐贈及接受捐贈母乳的態度均有顯著影響，故醫務人員在提高自己對母乳庫的認知水平的同時，應將捐贈母乳相關信息增加到常規產后健康教育內容中，以期對產婦產生積極的影響。

4.2 開發捐贈母乳分配工具，提高捐贈母乳合理利用率 開發捐贈母乳分配工具旨在幫助指導捐贈母乳的優先級和分配，以及評估母乳喂養的障礙，以防止捐贈母乳的過度使用及濫用，最大限度地挽救生命和降低成本[31-32]。在捐乳量不足的情況下應開發最佳的分配捐贈母乳的工具，以確保能將捐贈母乳代替配方奶，最大限度地合理利用捐贈母乳。同時擁有新生兒重癥監護室的醫院應直接與母乳庫建立關系，使捐贈者母乳更容易提供給有需要的嬰兒。

4.3 降低運行成本、引入社會資本 積極鼓勵公益組織參與，引進社會資金來源，建立母乳庫基金會。招募志愿者參與對捐贈者的培訓，降低人力資源成本。優化運行流程，減少耗材浪費。提高收集捐贈者健康史的準確性，在采集過程中嚴格遵循無菌原則，降低不合格率，以最大限度地降低成本。在運營模式方面，可參考國際慣例，采用“無償捐獻，有償使用”運營機制，降低運營成本。

4.4 提供政策支持、保障母乳庫運行 為促進母乳庫在我國的進一步發展，國家衛生健康委員會應將母乳喂養率、母乳庫的宣傳教育、捐贈母乳設施配備等納入愛嬰醫院考核指標[33]。將捐贈母乳的使用納入醫療保險及商業保險范圍內，支持新生兒使用捐贈母乳。為母乳庫的建立及運行提供人才儲備，加強專業性人才培養，推進母乳庫發展。鼓勵具備條件的醫療機構開展母乳庫建設，探索捐贈母乳志愿服務機制，形成全員支持捐贈母乳的友好氛圍。

4.5 制定運行標準、完善監管體系 制定符合我國國情的國家循證實踐指南，踐行持續的循證管理，提高機構自律與行業互律機制建設，加強扶持和監管。基于HACCP構建適用于我國母乳庫的安全管理體系，完善風險評估策略，建立監管機制，規范化管理，提高捐贈母乳安全性[34]。

4.6 加強研究投入、支持科技創新 雖然國家層面已加大對于基礎研究的投入，但我國在捐贈母乳的基礎研究和臨床研究方面還落后于歐美、巴西等國家。國家自然科學基金委員會及科技部應支持開展捐贈母乳相關研究項目，實施基金扶持及激勵探索捐贈母乳的潛力，促進科研成果推廣、應用和轉化。

5 小結

母乳庫是促進我國母乳喂養體系發展中不可或缺的一環，而我國母乳庫尚處于探索階段，我國可參考國外母乳庫的建立、運行與管理模式，建立適合我國國情的標準化、質量控制體系，制定相關法律法規。與此同時政府部門以及醫院應加強對母乳庫的宣傳以及政策扶持，推動母乳庫在我國的發展，保障新生兒的健康。