老年單側全膝關節置換病人術前疾病感知與心理狀態的關系研究

李 瀠，魏 嵐，王躍輝

隨著人口老齡化的進展，預計到2030年，我國膝關節骨性關節炎的病人人數將超過3 000萬[1]。全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是常用且有效治療膝關節骨性關節炎的一種手術方法，可以幫助病人重建下肢力線、矯正畸形、改善膝關節運動功能[2]。盡管目前TKA的手術技術已趨向成熟，但仍有一部分病人對術后效果不滿意。研究表明，病人術前的心理狀態與術后病人應激狀態、疼痛反應和膝關節功能明顯相關[3-5]，且幫助病人保持良好的術前心理狀態也是TKA預康復的重要組成部分，符合加速康復外科的理念[6]。疾病感知(illness perception)是指病人對疾病的信念，直接影響病人對疾病的認知和情緒反應，進而以積極或消極的應對策略影響疾病的治療和預后[7]。目前疾病感知的相關研究主要集中在慢性病管理等領域，老年TKA病人的相關研究較少。國內學者證實疾病感知是老年TKA病人居家康復鍛煉依從性的影響因素[8]，但尚未檢索到術前疾病感知與心理狀態的相關研究。因此，本研究對老年TKA病人的術前疾病感知和心理狀態進行探討，為幫助病人緩解術前負性情緒，提高手術效果滿意度，推進預康復等研究的開展提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2021年3月—2022年7月就診于鄭州市某三級甲等醫院的膝關節骨性關節炎病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②確診為膝關節骨性關節炎；③擬行單側全膝關節置換術。排除標準：①合并認知功能障礙或精神疾病的病人；②存在嚴重聽力和視力障礙，溝通交流不便的病人；③合并嚴重的心、腦血管、呼吸系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般情況調查表 由研究者對病人年齡、性別、體質指數(BMI)、醫保類型、婚姻、職業、文化、收入、術前膝關節疼痛時間、手術部位等進行統計記錄填表。

1.2.1.2 抑郁-焦慮-壓力量表中文精簡版(21-Item Depression Anxiety Stress Scale，DASS-21) 采用DASS-21評價病人的心理狀態，此量表包括焦慮、抑郁、壓力3個維度，共21個條目，采用 0～3分4級評分法，回顧過去1周內是否出現相應問題，各分量表的題目總分=得分×2，得分越高的病人不良心理狀態越嚴重，不同分量表得分對應不同的嚴重程度分級[9]。該量表的 Cronbach′s α系數為0.91，重測信度系數為0.75，信效度良好[10]，且已在不同疾病人群中廣泛應用[11-12]。

1.2.1.3 簡易疾病感知問卷 問卷由Broadbent的團隊編制，包括疾病影響程度、疾病進展時間、對疾病的控制程度、治療對疾病的幫助、疾病帶來的癥狀程度、對疾病的關切度、對疾病的了解、疾病帶來的負面情緒共8個條目，采用0～10級評分法，得分越高表示病人的負性感知越強。第9個條目是病人作答的開放性問題，記錄其認為影響最大的3個病因。此問卷的Cronbach′s α 系數為0.77[13]。

1.2.2 樣本量計算 調查工具條目數的5～10倍。本次調查工具共有41個條目，研究對象為205～410例，確定為250例。考慮10%的失訪率，確定最終樣本量為287例。

1.2.3 資料收集 時間節點為病人入院后確診為膝關節骨性關節炎，且決定采用TKA方法進行治療時。由經過研究人員向調查對象詳細說明本研究目的，并請同意參與的病人填寫。對于因閱讀、視力及寫作缺陷無法獨立完成問題的病人，可由研究人員或家屬代填。共發放問卷287份，回收有效問卷 285份，有效回收率為99.30%。

2 結果

2.1 病人一般資料 本次研究選取擬接受單側全膝關節置換老年病人285例，年齡60～86(69.90±5.85)歲；男94例，女191例；婚姻狀況中有配偶236例，無配偶49例；家庭月收入<3 000元63例，3 000～5 000元124例，>5 000元98例；職業為工人59例，農民132例，退休79例，其他15例；教育程度為專科及以上60例，高中或中專86例，初中79例，小學及以下60例；醫保類型為城鄉居民醫保119例，省市醫保77例，職工醫保61例，自費28例；手術部位左膝160例，右膝125例；膝關節疼痛時間<1年134例，1～2年120例，≥3年31例；體質指數(BMI)<18.5 kg/m2(偏瘦)7例，18.5～23.9 kg/m2(正常)171例，24.0～27.9 kg/m2(超重)85例，≥28.0 kg/m2(肥胖)22例。

2.2 老年單側全膝關節置換病人術前心理狀態 經分析，老年單側TKA病人DASS-21中各維度得分分別為抑郁(12.01±5.64)分、焦慮(11.66±4.86)分、壓力(11.53±5.51)分以及總分(35.19±12.42)分，由結果可知，抑郁和焦慮均高于正常值，其中，焦慮處于中度，抑郁處于輕度。由表1可以看出，焦慮分量表超出正常范圍的人數比例最多(82.46%)，抑郁次之(59.94%)，壓力最低(26.26%)。通過對不同特征老年單側TKA病人術前心理狀態分析，發現性別、教育程度、婚姻、收入、醫保類型、BMI、膝關節疼痛時間各項得分差異均有統計學意義(P<0.05)，說明這幾項特征對病人術前心理狀態有影響。

表1 老年單側全膝關節置換病人DASS-21量表各條目得分分級(n=285) 單位：例(%)

2.3 老年單側全膝關節置換病人術前疾病感知情況 通過問卷分析，老年單側TKA病人術前疾病感知各項目得分分別為疾病后果(5.01±2.74)分，持續時間(4.40±2.42)分，個人控制(5.05±2.36)分，治療控制(5.09±2.41)分，癥狀(4.54±2.25)分，疾病關注度(5.80±2.65)分，疾病了解(5.20±2.29)分，情緒表現(5.16±2.38)分，總分為(40.25±10.09)分。

2.4 老年單側全膝關節置換病人疾病感知與抑郁-焦慮-壓力心理狀態的相關性 本研究結果顯示，除抑郁與個人控制外，老年單側TKA病人術前的疾病感知總分和抑郁-焦慮-壓力量表總分和各維度得分均呈正相關。見表2。

表2 老年單側全膝關節置換病人術前疾病感知和心理狀態的相關性(r值)

2.5 老年單側全膝關節置換病人術前心理狀態影響因素 將老年單側TKA病人術前DASS-21評分作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的項目和疾病感知得分作為自變量，構建多元回歸方程進行分析，自變量賦值方式見表3，多元回歸分析結果見表4。分析結果可知，膝關節疼痛時間、疾病感知、性別、BMI4個因素會對病人術前心理狀態產生影響(P<0.05)。

表3 變量賦值方式

表4 老年單側全膝關節置換病人術前心理狀態影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年單側全膝關節置換術病人術前疾病感知水平較為消極 疾病感知是指病人通過自身經驗對疾病發展過程的認識[14]，既往疾病感知相關研究主要集中在慢性病管理等領域。研究表明，疾病感知可以直接影響病人應對疾病的能力[15]，并可能影響病人的心理健康、生存質量、健康行為和疾病結局[16]。本研究中，老年單側TKA病人術前疾病感知評分為(40.25±10.09)分，高于普通病人[17]，總體處于較為消極的水平，與國內學者[8]的研究結果一致。其中得分較高的條目有疾病關注度、疾病了解和情緒表現，具體表現為大多數病人術前對TKA的關注度較高，不了解自身所患疾病，急需提升對單側TKA手術過程、預后等的相關認知，同時，疾病對他們的情緒產生較大的負面影響，與Hanusch等[18]的研究結果存在部分不一致，可能是與測量時間節點不同有關。

3.2 老年單側全膝關節置換術病人術前心理狀態有待改善 病人術前心理狀態與圍術期不良事件發生率和術后恢復情況密切相關，研究表明，術前焦慮可能會增加失眠、術后疼痛、惡心嘔吐、術后譫妄等并發癥的發生率[19]，術前抑郁對病人手術滿意度和臨床療效存在不良影響[20]。本研究中采用DASS-21量表評估老年單側TKA病人術前心理狀態，結果顯示，病人術前焦慮和抑郁癥狀較為嚴重，尤其是焦慮水平，82.46%的病人高于正常人群，與疾病、住院、麻醉、手術或不明原因的擔心導致不安和緊張有關。提示醫護人員要多加關注老年單側TKA病人術前心理狀態，并積極干預負性情緒。

3.3 老年單側全膝關節置換術病人術前心理狀態的影響因素

3.3.1 膝關節疼痛時間 本研究結果顯示，膝關節疼痛時間會影響老年單側TKA病人的術前焦慮-抑郁-壓力水平。術前膝關節疼痛時間越長，病人的負性情緒越嚴重。分析可能的原因：病人術前膝關節疼痛時間越長，受疾病影響程度越大，感受到更多的痛苦，導致病人焦慮、抑郁等負性情緒水平高于疼痛時間較短的病人[8]。另一方面，膝關節疼痛時間長的病人可能是由于健康信念水平較低、擔憂手術效果和預后等原因[21]，導致病人未能及時尋求醫療支持，同時疾病嚴重程度可能高于疼痛時間較短的病人。因此，一方面，我們應該多加關注膝關節疼痛時間較長的這部分病人，提升他們對于TKA手術方式、預后的認知程度，并遵醫囑采用多模式鎮痛方法，在入院、圍術期至出院后疾病恢復的過程中，減輕病人的痛苦，幫助其維持良好的心理狀態，促進形成積極的健康信念行為方式。

3.3.2 疾病感知 本研究結果顯示，疾病感知水平會影響病人術前心理狀態，疾病感知水平越高，病人的負性情緒得分越高，與Ryan等[22]在急性心肌梗死病人中的研究結果一致，主張通過對疾病感知進行干預，從而緩解病人的焦慮情緒。分析其原因：疾病感知反映了病人對其潛在后果的認知評估和個人理解[23]，疾病感知得分越高，表示病人對TKA可能存在不恰當的認知，包括過于擔心手術過程、術后肢體疼痛、預后活動情況等，這些因素對病人的影響越大，直接作用于病人的情緒表征[24]。Juergens等[25]研究表明，對病情了解較為透徹的病人抑郁癥發生率較低。因此，醫護人員應關注病人的疾病感知水平，即相關知識健康教育，術前主要包括基礎疾病的相關知識、TKA的手術方式、術后健康鍛煉、預后效果等，提高病人對疾病的了解程度，可以有效緩解其術前負性情緒。

3.3.3 性別 本研究結果顯示，男性和女性老年TKA病人術前心理狀態水平不同，女性病人術前出現負性情緒的可能性高于男性，與Thapa等[26]在老年人中的研究結果一致。分析原因，可能與男女之間的生物易感性、生理壓力反應、環境風險因素、遺傳和荷爾蒙因素等的性別差異有關，無論是在正常老年人群或多病共存的老年人群中，女性出現負性情緒或患抑郁癥等疾病的風險均高于男性[27]。因此，應對老年TKA女性病人給予更多正向的心理支持。

3.3.4 BMI 本研究結果顯示，BMI會影響老年單側TKA病人的術前心理狀態。分析原因一是超重、肥胖的病人在日常膝關節負重高于體重正常的病人，較易發生膝關節退行性病變；二是BMI部分反映了病人的生活方式和飲食結構水平，健康的生活方式與良好的情緒水平呈正相關[28]，且日常飲食中果蔬攝入較少的人群更易出現抑郁等不良情緒[29]。因此，應幫助病人養成健康的生活方式。

4 小結

老年單側TKA病人術前心理狀態有待改善，疾病感知水平比較消極。性別、BMI、膝關節疼痛時間、疾病感知水平是老年單側TKA病人術前心理狀態的影響因素，可以通過改善術前疾病感知水平對其焦慮、抑郁等負性情緒進行干預。本研究關注老年單側TKA病人術前的心理狀態和疾病感知水平，在未來的研究中可以通過建立隨訪隊列，了解在疾病康復的不同階段，心理狀態和疾病感知的動態變化過程，從而提供更加具有針對性的干預措施。