CYP2C19基因多態性與臨床因素對PCI術后氯吡格雷反應性的影響

高 樂，韓 偉

(內蒙古醫科大學附屬醫院 心血管內科，內蒙古 呼和浩特010000)

血小板的黏附、活化和聚集在急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndromes，ACS)疾病的病程發展中發揮重要作用。經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是挽救急性心肌梗死患者生命的主要手段和方法。盡管與氯吡格雷相比，新型抗血小板藥物替格瑞洛在減少ACS患者的血栓并發癥方面具有更好的療效，并在指南中優先用于此類患者，但氯吡格雷仍被廣泛使用[1-3]。氯吡格雷聯合阿司匹林是PCI術后常用的雙聯抗血小板組合，是術后預防血栓形成的基石[4]，可顯著降低缺血事件的發生。氯吡格雷是通過選擇性和不可逆地阻斷血小板表面的ADP-P2Y12受體而發揮抑制血小板聚集的作用[5]，其活性代謝物的產生依賴于肝臟中的P450代謝酶系，特別是CYP2C19基因編碼的S-美芬妥英羥化酶，CYP2C19功能缺失(LOF)等位基因攜帶者會降低氯吡格雷在肝臟中的代謝，導致氯吡格雷高血小板反應性和缺血風險增加。一項最新的隨機臨床試驗顯示，依據CYP2C19基因型指導的P2Y12抑制劑治療策略在12個月隨訪期間不劣于替格瑞洛或普拉格雷的標準治療，同時會降低PCI患者的出血風險[6]。然而CYP2C19基因多態性僅可以解釋氯吡格雷抵抗原因的一小部分[7]，同時前人的研究表明患者的年齡[8]、性別[9]、冠心病危險因素(肥胖、糖尿病、高脂血癥)等[10-15]也會對藥物療效產生影響。因此本研究旨在探討內蒙古呼和浩特市擇期進行PCI術的ACS患者雙抗治療1個月后血小板聚集率(ADP)的變化與患者臨床因素及基因多樣性之間的相關性，以期為未來ACS患者PCI術后藥物療效提供預判指標。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取自2020年5月1日至2021年6月30日在內蒙古醫科大學附屬醫院心血管內科經冠脈造影檢查確診為ACS的809例患者，按照納入、排除標準，選擇其中478例作為最終分析對象。所有患者在圍手術期間均給予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀鈣20 mg/d或瑞舒伐他汀鈣10 mg/d。

1.1.1納入標準 1)年齡≥18周歲；2)漢族；3)擇期行PCI術。

1.1.2排除標準 1)患有惡性腫瘤或急慢性感染；2)患有肝腎功能障礙或血液疾病；3)術前兩周內曾服用抗凝藥物或替格瑞洛或西洛他唑；4)存在阿司匹林或氯吡格雷禁忌癥；5)嚴重貧血或甲狀腺功能亢進等疾病。

1.2 方法

1.2.1臨床指標檢測 詳細記錄患者的年齡、性別、體重、身高、伸縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL-C)、腎小球濾過率(eGFR)等。

1.2.2CYP2C19基因檢測 對478例入組患者采集靜脈血2 ml，加至EDTA抗凝血中，并充分混勻。盡快采用CYP2C19基因檢測試劑盒(PCR-芯片雜交法，上海百傲科技股份有限公司)進行基因檢測。根據檢測結果分組：快代謝組(*1/*1基因型)；中間代謝組(*1/*2和*1/*3基因型)；慢代謝組(*2/*2、*2/*3和*3/*3基因型)。各基因型芯片檢測結果見圖1。

圖1 CYP2C19各基因型芯片結果

1.2.3血小板ADP聚集率檢測 血小板ADP聚集率檢測采用美國Helena(海倫娜)AGGRAM血小板聚集分析儀。患者服用氯吡格雷前及服用氯吡格雷30天后24-36 h，采集靜脈血，將血樣至于含有枸櫞酸鈉的抗凝管中，按照說明書操作進行檢驗。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 患者臨床基線資料478例ACS患者中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)32例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)20例，不穩定心絞痛182例，穩定型心絞痛244例。其中男性309例(64.6%)，見表1。

2.2 患者CYP2C19基因多樣性

在478例患者中，共檢測出6種基因型，其結果如表2所示。其中快代謝頻率為43.51%，中間代謝型頻率為50%，慢代謝型頻率為6.49%，與先前研究報道的中國人群比例相似[16]。

表2 478例患者CYP2C19基因多態性

2.3 臨床因素對患者服藥30 d后ADP變化的影響

478例患者服用氯吡格雷前ADP的值為70.20±5.57%，30天后ADP值為27.68±11.70%，差值變化為42.52±11.75%?；颊叩呐R床因素對30 d后ADP變化的分析，結果如表3所示。結果表明，在本項研究中，患者的年齡、性別、HbA1c、BMI、LDL-C、eGFR、血壓等臨床因素對ADP的變化均不存在顯著影響。

表3 臨床因素對ADP變化的影響

2.4 CYP2C19基因多態性對患者服藥30 d后ADP變化的影響

美國心臟病協會2010年指出慢代謝型患者的CYP2C19酶活性降低，無法有效地將氯吡格雷轉化為活性產物，導致患者服用氯吡格雷后藥效降低[17]。Mega等的研究支持該觀點[18]，其發現在攜帶CYP2C19功能缺失等位基因(*2、*3)的患者中，常規劑量的氯吡格雷會增加支架內血栓風險近3倍。因此，本研究首先對CYP2C19基因6種基因型患者的ADP變化進行分析，結果見表4。

表4 CYP2C19基因多態性對ADP變化的影響

隨后研究者按照代謝表型對患者ADP變化的影響進行分析，結果見表5。經LSD方差分析，發現三種代謝類型相互之間的ADP變化均存在顯著差異(P均<0.001)。

表5 CYP2C19代謝類型對ADP變化的影響

3 討論

氯吡格雷相較于新型抗血小板藥物具有用藥價格低、低出血風險和低呼吸困難風險而成為心血管疾病中廣泛使用的抗血小板藥物，其與阿司匹林的雙抗組合是ACS患者PCI術后的一線選擇，然而雙抗方案中仍有5%-15%的患者用藥后出現包括死亡、心肌梗死和腦卒中在內的不良終點事件[19]。針對產生個體差異的原因，臨床以考慮患者的年齡、性別、冠心病風險因素、患者合并用藥等因素為主。

然而隨著醫學的不斷發展，有關氯吡格雷代謝活化相關的遺傳基因信息已逐漸引起臨床的重視，特別是2010年美國FDA在氯吡格雷藥品說明書中的黑框警告，使得臨床醫生對CYP2C19基因多態性對氯吡格雷活性代謝物及藥效的影響引起了足夠的重視。CYP2C19是肝臟中參與氯吡格雷活化過程的重要催化酶，CYP2C19*2和CYP2C19*3突變等位基因的攜帶會導致CYP2C19酶活性的降低，進而可嚴重影響氯吡格雷的抗血小板作用[20]。在POPular遺傳學試驗[21]中，以CYP2C19基因型指導的口服P2Y12抑制劑治療選擇策略不劣于替格瑞洛的標準治療，然而，CYP2C19基因型僅對氯吡格雷抗血小板作用的可變性有所貢獻且其多態性對氯吡格雷藥效個體差異的影響存在一定的局限性[22]，因此實際臨床應用過程中，不可單純依賴于CYP2C19基因檢測結果，應參考結合患者的其他臨床因素。2020年佛羅里達大學醫學院心內科專家Anngiolillo等建立ABCD-GENE模型正是基于患者臨床因素(年齡、BMI、腎小球濾過率和糖尿病)以及基因型(CYP2C19基因)來對氯吡格雷抵抗風險進行預測和驗證，其結果表明CYP2C19*2突變等位基因在評分模型中占據重要的比分[12]。然而ABCD-GENE研究僅考慮了CYP2C19 *2等位基因，未考慮*3和*17等位基因，而*3等位基因在中國人群中占比遠高于美國人群，因此中國人群直接應用該模型需慎重。鑒于此，本項研究旨在通過對478例中國漢族ACS患者的臨床因素及基因信息對氯吡格雷用藥1個月后ADP變化的影響來建立適合中國人群的評估預測模型。結果表明，在478例中國人群中，我們選擇的臨床因素對氯吡格雷ADP值1個月的變化無顯著影響，而CYP2C19基因多態性則對1個月的ADP變化存在顯著影響，冠心病患者進行PCI術后進行CYP2C19基因分型檢測可為患者的抗血小板藥物選擇提供科學依據。

本研究是目前國內首次同時研究臨床因素及藥物代謝基因對藥物療效的回顧性研究，其臨床意義在于明確CYP2C19基因多態性對臨床患者服用常規劑量氯吡格雷療效評估的價值，對于攜帶*2和/或*3突變等位基因的ACS患者，服用常規劑量的氯吡格雷其對ADP-P2Y12抑制能力不足，需強化抗血小板治療。本研究依然存在一定的局限性，首先本研究未考慮患者合并用藥的情況，特別是他汀用藥情況，有學者[23-24]曾指出阿托伐他汀、瑞舒伐他汀可能會干擾氯吡格雷的激活，導致氯吡格雷藥效存在減弱或增強的現象，然而TRITON-TIMI-38試驗[25]發現接受PCI術后的ACS患者中，服用他汀藥物與氯吡格雷治療的心血管事件風險增加無關，因此本研究未對患者他汀用藥對氯吡格雷1個月ADP的影響進行分析。其次，本研究僅考慮了CYP2C19基因型，未考慮其他可能影響氯吡格雷療效的ABCB1基因[26]和PON-1基因[27]，但由于目前臨床研究發現這兩種基因多態性與氯吡格雷療效存在陰性結果居多及缺乏成熟的檢測試劑盒而未進行檢測及分析。