膀胱炎性肌纖維母細胞瘤1例

任家祥，袁偉博，王永剛

(吉林大學中日聯誼醫院 泌尿外科，吉林 長春130033)

膀胱炎性肌纖維母細胞瘤(IMTB)非常罕見，臨床表現缺乏特異性，易誤診。Roth于1980年首次報道了IMTB[1]，當時認為其是一種炎癥反應，后來在大量臨床資料和病理學觀察的前提下,發現炎性肌纖維母細胞瘤(IMT)是一種單克隆性、腫瘤性增生的真性腫瘤[2]。本文報道IMTB 1例并復習相關文獻，以提高對該病的認識，為IMTB的診斷和治療提供參考。

1 臨床資料

患者女性，55歲，因間歇性全程肉眼血尿3天入院，小便呈洗肉水樣，伴尿痛，無尿頻尿急，2天前于當地醫院行彩超提示：膀胱腫物，建議手術治療，遂轉入本院治療，病程中，患者一般精神狀態良好，偶有腰痛、頭暈頭痛，飲食睡眠良好，大便如常，近期體重無明顯變化，既往無相關病史。入院后行膀胱核磁示：膀胱左后壁可見類圓形等T1等長T2信號影，范圍大小約1.9 cm×1.7 cm，局部突破膀胱肌層，向膀胱壁外突出，T2WI低信號不連續，DWI呈高信號，ADC圖呈稍低、低信號；膀胱鏡：膀胱左后壁可見一腫物，橢圓形，粉紅色，廣基底；尿常規：WBC 91.30/ul,RBC 8339.50/ul,WBC-M 16.45/HPF,RBC-M 1502.61/HPF；血常規未見明顯異常。與患者及其家屬充分溝通后決定于全麻下行經尿道膀胱腫瘤切除術(TURBT)，術中見：膀胱左后壁存在一菜花樣腫物，大小約2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，廣基短絨毛，術中診斷：膀胱腫瘤，行既定手術，利用電刀將腫瘤切除深達膀胱肌層，同時電灼周圍1.0 cm的黏膜，徹底止血至無活動性出血。術后病理：炎性肌纖維母細胞瘤，以梭形細胞為主，胞質豐富，未見有病理性核分裂相。免疫組化：CK(+);Vimentin(+)；CD34(血管+)Ki67(20%+);Desmin(散在+)；ALK(部分+)；EMS(部分+)；SMA(-);S-100(-);β-Catenin(-);術后未給予膀胱灌注方案，3個月后復查膀胱鏡未見復發，術后10個月于外院行膀胱鏡復查，亦未見復發。

2 討論

炎性肌纖維母細胞瘤(IMT)是一種罕見的腫瘤，這種疾病可以發生在身體的任何部位，但最常見于肺部、腸系膜和網膜，在泌尿系統中最常出現的部位是膀胱，IMTB在膀胱腫瘤中的占比不足1%，十分罕見[2-3]。以往對于IMTB是炎性增生或是真性腫瘤一直存在爭議，未有定論，曾被命名為炎性假瘤、炎性纖維肉瘤及炎性肌纖維母細胞性增生等名稱，隨著研究的深入發現其是一種真性腫瘤，在2016年世界衛生組織(WHO)膀胱腫瘤新分類中，將IMTB歸類為間葉性腫瘤[4]。IMTB是一種軟組織腫瘤，具有中間型生物學行為以及潛在惡性或者低度惡性的特點，病因尚不確切，但有研究表明可能繼發于感染、創傷或盆腔手術[5]。大體上，病變主要是息肉樣或者菜花樣腫塊，患者可發病急驟，也可比較隱匿。肌纖維細胞增生是其主要的組織學表現，同時伴有炎性細胞浸潤，多為漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等炎性細胞。診斷主要是根據鏡下組織學形態、免疫組織化學及分子檢測。IMTB患者的平均年齡為38.9歲，好發于女性[6]。膀胱原發性的IMTB十分罕見，臨床表現以及相關輔助檢查無特異性，臨床上很容易誤診為膀胱癌[7-8]。其病理組織形態及成分復雜多樣，由于病變中肌纖維母細胞與炎性成分的相對比例不同，大致可以分為以下3類，纖維瘤病樣型、纖維組織細胞瘤樣型和結節性筋膜炎樣型，同一病例可能僅有一種組織類型，也可能同時存在兩種或者3種，少數伴有明顯出血與壞死的病例與肉瘤十分相似，鑒別診斷困難，極易誤診[2,6,9]。

IMTB患者臨床表現與其他膀胱腫瘤相似，缺乏特異性，根據腫瘤在膀胱的部位、數量、大小以及范圍不同，IMTB臨床表現也不同，血尿是常見的臨床表現，甚至可能伴有嚴重貧血，其余臨床表現還包括排尿困難、尿頻、下腹痛及腰痛等，很少有全身癥狀的報道，尿液中很難發現異常的細胞學檢查。腫瘤最常出現的位置是后壁，約占33.3%，其次為頂壁，右側壁，左側壁，前壁及三角區[6]。IMTB在血清學檢驗及腫瘤標志物上無明顯特異性，本病的確診主要依靠病理及免疫組化，免疫組化可證實肌纖維母細胞的免疫表型，本例SMA陰性，較為少見。既往有研究發現，樣本中所有IMTB的34βE12 和 CK5/6 均呈陰性[10]，這可能有助于其診斷及鑒別診斷。

ALK(間變性淋巴瘤激酶)是一種受體酪氨酸激酶，位于染色體2p23，近期的一項單中心回顧性研究顯示有75%的IMTB存在ALK染色陽性[2]，ALK 陽性的 IMTB 中女性占比更高，女性患者為男性患者的1.67倍，ALK陽性的IMTB患者Desmin和P53的陽性率較高，ALK陽性與ALK陰性患者的臨床表現及預后無顯著差異[6]。存在于染色體2p23上的ALK基因的克隆性重排，導致ALK蛋白的過度表達，本病例ALK陽性且為女性患者。ALK在IMTB的診斷及鑒別診斷中發揮了重要作用，特異性和敏感性分別為0.99(95% CI 0.67-1)和0.86(95% CI 0.58-0.96)[11]。也有報道稱小部分缺乏ALK基因重排的IMTB中涉及ROS1、RET、NTRK3、IGF1R、PDGFRβ等基因的重排[12]。另外有研究發現了新的 FN1-ALK和HNRNPA1-ALK基因融合，這可能成為未來靶向治療的基礎[13-16]。

膀胱梭形細胞病變的鑒別診斷較為困難，IMTB主要與以下幾種膀胱腫瘤鑒別: (1)梭形細胞癌,又稱化生癌或肉瘤樣癌，分化程度低，惡性程度高,免疫組化染色至少一種CK陽性，P63強陽性表達,ALK-1陰性。(2)橫紋肌肉瘤:膀胱橫紋肌肉瘤多發生于青少年和兒童，很少發生在成人中，易誤診為其他腫瘤。外觀呈圓形或橢圓形，息肉狀，形似葡萄，核分裂較多見，異型性明顯，細胞質強嗜酸性，惡性程度較高，生長迅速，易發生淋巴結或血性轉移。典型病例的CT為成串葡萄狀。免疫組化染色MyoD1陽性,Vimentin和Desmin可陽性表達。(3)膀胱平滑肌肉瘤,在膀胱腫瘤中占比不足1%，好發于中老年人，男性多見，常伴有肉眼血尿、排尿困難和腹痛，多呈息肉狀，其免疫組化染色:ALK-1通常是陰性的，SMA、Desmin及Calponin表達陽性,兩者都可能有黏液樣間質，形態學上，平滑肌肉瘤的細胞結構更均勻，CK免疫染色更明顯且呈彌漫性陽性，核深染，病理性核分裂象多見，存在中到重度的核異質，細胞質嗜酸性，轉移及復發率也更高，除間充質增生外，通常還具有上皮成分，而 IMTB 具有更突出的小血管網絡和更豐富的炎癥浸潤[4,17-20]。

影像學方面，CT增強掃描呈環狀強化，延遲強化明顯，這可能與微細血管的高密度及高成熟度有關，多呈類圓形，邊緣平滑，平掃密度均勻，在核磁上，IMTB有多種表現，它們可能在 T1 加權圖像上顯示低到中等信號強度，并且它們可能顯示低到高信號強度或混合信號強度，以上這些對泌尿系統 IMTB 的診斷很有價值[21-23]。

目前，沒有關于IMTB 的治療指南，經尿道膀胱電切術或膀胱部分切除術可以達到很好的治療效果，手術后局部復發率僅為4%[8]，保留膀胱的手術方式，如經尿道膀胱電切術與膀胱部分切除術，并不會增加復發的風險，而且比膀胱全切術并發癥更少，激進的膀胱全切術反而會導致患者生活質量下降，與開腹膀胱部分切除術相比，腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡入路具有美觀、術后并發癥風險低、術后住院時間短等優點，但手術時間及手術費用可能會增加，另外，在術前行輸尿管支架管植入術可以防止術中損傷輸尿管[2-3]。組織修復時，成纖維細胞將分化為肌成纖維細胞并分泌活性物質參與組織修復過程，組織完成修復后，肌成纖維細胞凋亡失調會誘導腫瘤的發生，并促使更多的成纖維細胞向肌成纖維細胞轉化及進一步促進腫瘤細胞的增殖，這也與前文提到的可能病因相互印證，進一步研究IMT中成纖維細胞及肌成纖維細胞的成分有助于對其惡性程度的判斷，這也提示我們，與目前主流的單純靶向腫瘤細胞治療相比，同時靶向肌成纖維細胞以及腫瘤微環境治療可能取得更好的療效[4,24-25]。

本例患者系首發患者，無相關病史，完善術前準備后行微創經尿道膀胱腫瘤切除術，病理提示為IMTB，術后未給予膀胱局部灌注化療藥物，10個月后復查膀胱鏡未見復發征象。就目前隨訪結果來看，保守治療效果良好，患者生活質量與發病前無明顯差異，結合查閱的相關文獻以及本病例的診療經驗，建議術者于術中盡可能保留膀胱功能的前提下完整切除瘤體及基底部，如果術前或者術后病理證實為IMTB，則不必行膀胱灌注化療藥物，由于臨床上暫沒有較好的相關血清或尿液標志物，所以仍然需要定期復查膀胱鏡以監測病情變化。