急性纖維素性機化性肺炎1例

劉嘉斌,張曉華

(東豐縣醫院 呼吸科，吉林 東豐136300)

急性纖維素性機化性肺炎(AFOP)是一種罕見的急性/亞急性肺損傷病理類型，屬于特發性間質性肺炎的一個特殊類別，主要病理表現為肺泡內纖維蛋白球以及機化的疏松結締組織[1]。主要臨床表現為呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛、發熱等，影像學主要表現為肺部彌漫、斑片狀分布的實變影。與許多疾病密切相關,并具有相同的臨床影像學和病理學特征[2]。AFOP臨床診斷較為困難，且容易被誤診為其他多種癥狀相似的肺部疾病，須與肺部感染、腫瘤、COP、EP、ARDS等進行鑒別[3]。臨床診治還應結合臨床影像學及組織病理學檢查綜合判斷，對臨床工作者的診治能力要求較高。本文報道東豐縣醫院收治的1名AFOP患者的診治過程。

1 臨床資料

患者王某，女，68歲，間斷發熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難2月余。入院前2個月開始出現發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難，體溫37.5-38℃，咳嗽輕，白痰，胸部隱痛，活動后呼吸困難，于診所抗炎治療1周不見好診，2021年7月1日于外院，行肺CT示肺炎，遂回當地醫院頭孢+莫西沙星抗炎10天，熱退，病情好轉。7月10日復查肺CT仍顯示炎癥影像，繼續抗炎，共2周左右，停藥，自覺癥狀明顯好轉。7月30日復查病灶吸收好轉。7月30日夜間再次出現發熱，體溫38.6℃，次日復查肺CT，炎癥較前加重，于當地社區抗炎治療后熱退。2021年8月15日，仍有咳嗽、胸痛、腹脹、消瘦，納差，故就診于東豐縣醫院，病程中偶有惡心，進食后嘔吐，無腹痛、腹瀉，二便正常，睡眠欠佳，近1月體重減輕4 kg左右。入院查體，體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸19次/分，血壓105/75 mmHg，貧血貌，神清語明，自主體位，查體合作，口唇無蒼白，咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查:(20220815):高敏CRP 83.24 mg/L，白細胞7.73×109/L，中性粒細胞% 73.7%，紅細胞2.83×1012/L，血紅蛋白81.00 g/L，血小板503×109/L。(20220820):高敏CRP 77.91 mg/L，白細胞6.40×109/L，中性粒細胞% 70.2%，血紅蛋白98.00 g/L，血小板329×109/L。G試驗便常規+潛血、肝腎功、離子、纖溶5項、降鈣素原、心梗2項、BNP:未見異常。(20220825):高敏CRP 29.41 mg/L白細胞9.54×109/L中性粒細胞% 77.6% 紅細胞3.25×1012/L血紅蛋白95.00 g/L血小板359×109/L。抗核抗體、ANCA、過敏源、肺部腫瘤標記物:未見異常。貧血3項檢查結果:鐵蛋白369.40 ng/ml，葉酸5.26 ng/ml維生素B12 453.60 pg/ml。肺功能:彌散功能下降，占57%。肺CT:雙肺感染性病變，較前次CT(2022.8.15)相比，左肺病變加重。左肺尖條狀高密度影，右肺下葉點狀鈣化灶。左側胸腔積液。縱隔淋巴結腫大。心包增厚。臨床診斷:急性纖維素性機化性肺炎。治療:加用激素治療。轉歸情況:熱退，癥狀好轉，出院，規律用藥，復查。

2 討論

AFOP最早報道于2002年[3]，并于2013年被國際上的相關組織協會定義為一種罕見的特發性間質性肺炎[1]，在全球發病率極低，文獻報道較少。其病理表現為肺泡內出現纖維蛋白球以及機化的疏松結締組織，但是卻沒有DAD發病時的典型肺泡內透明膜，無明顯的嗜酸性粒細胞浸潤，一般情況下也沒有肉芽腫形成[4]。AFOP既可以是原發病，也可以繼發于某些疾病。目前文獻報道的AFOP大都沒有確證的危險因素，可能的相關病因包括：感染、免疫相關疾病、結締組織病、血液系統疾病、藥物和職業暴露[3,5]等多種因素。常見的感染病原菌有流感嗜血桿菌、不動桿菌、SARS、COVID-19和呼吸道合胞病毒，藥物有胺碘酮、阿巴卡韋、白消安和脫氧氮胞苷[4]。AFPO在各年齡段均可發病，沒有明確的性別差異[6]。目前也無明確發病機制，有學者認為是與肺泡壁毛細血管的損傷及出血有關[7]，炎癥增強了肺泡毛細血管膜的血管通透性，導致纖維蛋白在肺泡間隙中更廣泛的沉積[8]，也有人認為與彌漫性肺泡損傷的機制類似[9]。臨床表現通常為呼吸困難、咳嗽、發熱、咯血、胸痛和全身癥狀，無特異性，也有部分病例出現胸腔積液，以及罕見氣胸。實驗室檢查出現白細胞計數伴中性粒細胞增多、高敏CRP升高等典型的肺炎癥狀，血氣分析主要表現為低氧血癥。肺功能主要表現為限制性通氣功能障礙及肺彌散量降低，肺部CT顯示為兩肺彌漫性、斑塊狀分布的實性陰影[10]。根據疾病的嚴重程度一般將AFOP分為兩類。病情嚴重的急性爆發型AFOP和癥狀較輕的亞急性AFOP。急性爆發型AFOP患者的癥狀類似于急性呼吸窘迫綜合征的癥狀，起病急，病情發展迅速，多迅速發展至呼吸衰竭，出現多臟器功能受累等危急癥狀，從發病到死亡往往在一個月以內，病死率高，通常需要機械通氣等輔助治療手段，診治應及時;亞急性AFOP患者的癥狀較輕，病程較長，癥狀發展緩慢，一般可持續兩個月以上，臨床上應用皮質類固醇治療，療效較好，多可治愈，病情發展較重的患者需要機械通氣[9]。目前AFOP暫無明確統一的診治標準，確診一般根據咳嗽、呼吸困難、氣短、發熱、胸痛和相關全身癥狀等臨床特點，加以特征性的胸部CT顯示的雙肺彌漫性、斑片狀分布的實變影，最終確診還應結合特征性的病理組織學改變[11]。

本例患者為亞急性AFOP，入院2個月前出現明顯的肺炎癥狀，遂經抗炎治療，但效果甚微，入我院后出現肺炎病情加重的情況，考慮不是常見肺炎類型。影像學檢查顯示雙肺感染性病變，左肺尖條狀高密度影右，肺下葉點狀鈣化灶。左側胸腔積液。縱隔淋巴結腫大。心包增厚。這種影像學表現與常見AFOP胸部CT表現略有出入[2]，但AFOP本身影像學差異就較大，不同患者可能出現肺葉實變，斑片狀實變影，胸腔積液，氣胸，孤立性結節，反暈征等表現，并且可出現在肺的不同部位[12-13]。因此AFOP的診斷通常以最終的特征性的病理學改變為確診依據，但實際診斷應根據患者具體情況，對于病情較輕的亞急性AFOP，僅僅為了鑒別診斷而對患者采取傷害較大的組織活檢，往往不是可取的行為。故本例患者采取了治療診斷的方法，在初步診斷為亞急性AFOP后，在對癥抗炎治療的基礎上，加以目前文獻中描述的用于治療AFOP最常見和最有效的皮質類固醇治療[14]。皮質類固醇對大多數AFOP患者有效，但經此治療的AFOP容易復發，復發期間需要更高的皮質類固醇劑量[8]。另外依那普利、免疫球蛋白和霉酚酸酯等藥物也有一定療效，對于癥狀較為局限的患者采取肺局部手術切除也是可行的治療手段[15-16]。本例患者加用激素治療后，病情明顯改善，熱退，癥狀好轉，故可明確初步診斷正確，出院后繼續規律用藥，并定期復查無復發，預后較好。通過治療診斷的方法，避免了患者受到組織活檢的傷害，患者可接受程度更高，同時療效顯著，體現了精準醫療的思維。