普通T形骨板治療玩具犬橈尺骨遠端骨折的手術效果

馬裔寒，袁占奎，2*，石 磊，劉 敏，王 虓，張 彬

(1.北京中農大動物醫院有限公司，北京 100193； 2.中國農業大學 動物醫學院，北京 100193；3.芭比堂愛心動物醫院，寧波 330212)

橈尺骨骨折(radial and ulnar fractures，RUF)在玩具犬中很常見[1-3]，常發生于幼年犬，也發生于成年和老年犬[4-10]。大部分玩具犬的RUF起因于小的創傷，骨折位置常位于骨干遠端或干骺端[11]。據報道，與體型更大的犬相比，由于玩具犬橈骨髓內血液供應差且骨膜軟組織覆蓋有限，玩具犬RUF發生不愈合或延遲愈合的概率更高[11]。

用于治療玩具犬RUF的技術有鑄件、髓內針、骨板內固定和骨骼外固定器等[2,5,12-13]。其中，骨板內固定是治療玩具犬RUF的首選方式[3,9-10]。對于玩具犬RUF而言，由于遠端骨折段很小，放置螺釘和骨板充滿挑戰[3]。在玩具犬橈尺骨遠端骨折(distal radial and ulnar fractures，DRUF)中，骨折線常位于橈骨遠端1/4及以下的位置[4]，這使得用于放置螺釘的骨面更加有限。為了實現螺釘在遠端骨段至少穿過4層骨皮質的目的，通常需要使用T形骨板。截至目前，國內關于玩具犬DRUF治療的文獻報道很少，未見較大量相關病例的回顧性分析。本文將報道采用普通T形骨板治療玩具犬DRUF的臨床效果及相關并發癥，以期為獸醫臨床中此類疾病的手術治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例來源

2016—2020年，中國農業大學動物醫院收治的使用普通T形骨板內固定的犬。入選病例均滿足：體重不超過7 kg；骨折線位置位于橈骨遠端1/4以下；回訪時間>12個月；無可能影響骨折愈合的疾病(如糖尿病、庫興氏綜合征等)。符合條件的共29只犬，均為單側骨折。

記錄患病動物的基本信息，包括品種、性別、體重、年齡、骨折肢體、骨折時間、骨折原因。通過拍攝患肢正側位X線片，記錄骨折類型，以遠端骨段與橈骨長度的比值(distal fragment length： radius length，DL/RL)表示骨折線的位置。術后測量骨板長度與橈骨長度的比值(plate length： radius length，PL/RL)。

1.2 骨板

使用普通T形骨板(圖1)，材質為316LVM不銹鋼，具體參數見表1。

從左到右依次為7孔1.0 mm普通T形骨板，8孔1.5 mm普通T形骨板及7孔2.0 mm普通T形骨板From left to right: 1.0 mm 7 holes conventional T-shape plate, 1.5 mm 8 holes conventional T-shape plate and 2.0 mm 7 holes T-shape plate圖1 普通T形骨板Fig.1 Conventional T-shape plate

表1 骨板的參數Table 1 Parameters of bone plate mm

1.3 手術方法

采用橈骨遠端前外側通路[14]，開放式復位斷裂的橈骨，并用選定的普通T形骨板進行內固定。檢查確定復位良好、穩固后，使用0.9%生理鹽水沖洗術部，用4-0可吸收縫線縫合手術切口。

術中每90 min靜脈注射氨芐西林鈉50 mg·kg-1，術后給1周的阿莫西林克拉維酸鉀(12.5～25 mg·kg-1，BID，PO)和非甾體抗炎藥。根據需要放置軟墊繃帶5～7 d。術后10～14 d拆線。拆線前犬一直佩戴伊麗莎白圈。

1.4 并發癥及手術效果評估

通過病歷記錄和術后回訪，記錄患病動物的并發癥(評估標準見表2)和術后患肢功能情況(評估標準見表3)。

表2 并發癥評估標準[15]Table 2 Complication assessment criteria[15]

表3 跛行評估標準[16-17]Table 3 Lameness assessment criteria [16-17]

2 結 果

2.1 骨折犬基本情況

29只玩具犬均為單肢骨折。品種包括：玩具貴賓犬(n=26，89.7%)、博美犬(n=2，6.9%)、約克夏犬(n=1，3.4%)。雄性犬12只(41.4%，其中1只已去勢)，雌性犬17只(58.6%)。患犬的體重及年齡的中位數分別是2 kg(范圍：0.79～6.00 kg)和10月齡(范圍：3～72月齡)。根據美國動物醫院協會標準[18]將患犬按年齡進行劃分，幼年犬(≤10月)共16只(55.2%)，青年犬(>10月且≤2歲)共9只(31.0%)，中年犬(>2歲且≤7歲)共4只(13.8%)，無老年犬(>7歲)。年齡段性別分布見圖2。

圖2 患犬的年齡段性別分布圖Fig.2 Age and sex distribution of affected dogs

2.2 骨折犬臨床情況

所有骨折均為閉合性骨折，其中，10例(34.5%)為橫骨折，18例(62.1%)為斜骨折，1例(3.4%)為粉碎性骨折。14例(48.3%)為左側，15例(51.7%)為右側。遠端骨段的平均長度為11.6 mm(范圍：6.2～20.0 mm)，占橈骨長度的比例平均為0.15(范圍：0.09～0.24)。

2.3 所用骨板

根據動物的體型、骨骼大小、骨折線以及手術醫生的傾向，所使用的骨板見表4。其中，遠端放置2顆螺釘的病例共12例，放置3顆螺釘的病例共17例。PL/RL的平均值為0.48(中位數0.47，范圍:0.34～0.86)。

表4 本研究所使用骨板的情況Table 4 Bone plates used in this study

2.4 并發癥和結果

6例(20.7%)患犬術后出現輕微并發癥(分別見圖3、4)，詳見表5。骨質減少(n=3)的患犬未出現跛行；患肢外旋(n=3)的患犬中，1例跛行評分為1分；尺骨不愈合(n=2)的患犬中，1例跛行評分為1分。未見嚴重并發癥。皮膚相關問題包括皮膚的磨損、破潰、切口的開裂；骨質減少指通過X線片發現骨密度降低的征象；患肢外旋通過對比患肢與健肢進行確認；尺骨不愈合指X線片中尺骨骨折線或骨折間隙持續存在。

表5 輕微并發癥Table 5 Minor complication

1只1.5歲、1.3 kg的玩具貴賓犬術后18個月的X線片，使用1.5 mm的骨板治療。A、B分別為前后位及內外位X線片，可見到橈骨中段骨密度降低Radiographs at 18 months postoperatively of a 1.5-year-old, 1.3 kg toy-breed poodle, who was treated using a 1.5 mm bone plate, A and B are craniocaudal and mediolateral radiographic projections, respectively. It can be seen that decreased bone mineral density at midshaft of radius圖3 骨質減少(21號犬)Fig.3 Osteopenia (Case 21)

1只6歲、2.1 kg的玩具貴賓犬，使用1.5 mm的骨板治療。A、B均為內外位X線片。A為手術后即刻的X線片，B為手術后1年的X線片，可見到尺骨肥大性不愈合A 6-year-old, 2.1 kg toy-breed poodle was treated with a 1.5 mm bone plate. A and B are mediolateral radiographic projections. A is the immediately postoperative radiograph and B is the radiograph at 1 year postoperatively which shows hypertrophic nonunion of the ulna圖4 尺骨不愈合(28號犬)Fig.4 Ulnar nonunion (Case 28)

患犬術后患肢活動情況見表6，其中，26例(89.7%)患犬術后恢復正常肢體功能，未發生跛行，3例患犬跛行評分為1分，具體信息見表7。

表6 患肢跛行評分Table 6 Lameness score

表7 跛行患犬的具體信息Table 7 Details of lame dogs

2.5 遠端骨段不同螺釘數治療效果的比較

遠端骨段放置2和3顆螺釘的犬分別為12和17只，治療結果見表8。經Fisher精確檢驗可得，各組間發生皮膚相關問題(P=0.665)、骨質減少(P=0.06)、患肢外旋(P=0.06)、尺骨不愈合(P=0.163)及跛行(P=0.367)的情況差異不顯著。

表8 遠端骨段不同螺釘數治療結果的比較Table 8 Comparison of treatment outcomes of different screw numbers in distal bone segments

3 討 論

本研究旨在評估普通T形骨板內固定治療玩具犬橈尺骨遠端骨折的臨床效果及并發癥，回顧了在中國農業大學動物醫院采用開放式復位和普通T形骨板內固定治療橈尺骨遠端骨折的玩具犬的病歷記錄，并對這些病例進行回訪。結果表明，使用普通T形骨板進行開放式復位和內固定治療玩具犬RUF具有良好的臨床效果，無嚴重并發癥。

在本研究中，所有患犬橈骨骨折位置均位于遠端1/4以下，這與之前的3個研究結果一致[5-7]。一項研究指出玩具犬橈尺骨的相對面積慣性矩顯著低于中大型犬種，使其在承受同比例的負荷時更容易承受較高的應力，可能是造成骨折線常位于遠端的原因之一[19]。玩具犬橈骨較小，當骨折線位于橈骨遠端1/4以下時，遠端骨折段可用于螺釘放置的空間十分有限，骨板的放置更加具有挑戰性。在本研究中遠端骨折段的平均長度為11.6 mm(范圍：6.2～20.0 mm)，使用直骨板有時無法滿足每個骨折段至少放置兩顆螺釘的要求。由于橈骨的遠端干骺端較骨干更寬，因此T形骨板憑借其頭部特殊的堆疊螺孔設計，在橈骨遠端骨折段骨面十分有限的情況下仍然能滿足每個骨段至少穿過4層骨皮質的要求，在玩具犬DRUF的治療中具有優勢[3]。此外，橈骨遠端四分之一以下的位置恰好位于橈骨遠端干骺與骨干的交界處[20]，該位置軟組織覆蓋較少，血液供應也相對骨干更差[11]，先前的研究認為這兩點是導致玩具犬DRUF發生不愈合或延遲愈合的風險較高的原因[21]。

患犬品種方面，玩具貴賓犬(n=26)在本研究中占89.7%，與報道的加拿大[7]、美國[22]、日本[6]等地好發犬品種存在一定差異，這可能與玩具貴賓犬在北京地區的飼養數量較大或地區間品種喜好差異相關。雖然幾個研究間的具體品種分布有一定差異，但這些品種都是玩具型品種。與中大型犬相比，玩具犬更易發生RUF，可能與玩具犬和中大型犬橈尺骨橫截面特性的差異有關[13,23-24]。此外，本研究中的患犬以青幼年犬(86.2%)為主，與其他研究報道的結果相似[1,5-6,9,13,25]，可能是由于青幼年犬更好動，導致受傷概率更高。性別方面，本研究中雄性(n=12)占比低于雌性(n=17)，僅1只雄性去勢犬，絕育率低于文獻報道的39.76%[5-7，10，22]，此差異可能與北京地區犬絕育率低有關。

輕微并發癥是不需要手術治療或不需要醫療干預的并發癥，本研究中的輕微并發癥包括皮膚相關并發癥、骨質減少、患肢外旋及尺骨不愈合。本研究中皮膚相關并發癥的發生率為6.9%，De Arburn Parent等[7]及Aikawa等[6]報道的使用普通骨板治療DRUF時該并發癥發生率分別為9.2%(6/65)和17.6%(18/102)，在使用骨骼外固定器治療玩具犬DRUF時，報道的皮膚相關并發癥發生率為8.6%(12/140)[5]。因此，皮膚相關并發癥是玩具犬DRUF治療中常見的并發癥，這可能與玩具犬前臂的軟組織覆蓋較少相關[11]。在內固定后，常使用軟墊繃帶數天，這也可能會增加皮膚并發癥的發生率，已有研究表明，內固定術后的一些并發癥可能與術后使用繃帶或夾板有關[26]。本研究并未包含繃帶并發癥相關內容，但在術后是否使用繃帶，主要取決于手術醫生的偏好和動物的性格，有關繃帶使用對橈尺骨內固定術后并發癥和手術效果的影響，有待進一步研究。

骨質減少在骨板內固定治療玩具犬DRUF中報道的發生率為1.5%～21.6%[6-7,9,25]，本研究中為10.3%(n=3)。在一項涵蓋了236例玩具犬RUF(DL∶RL的平均值為0.25，范圍為0.08～0.77)的研究中，骨板內固定術后橈骨在1～12月內均發生了骨質減少[4]，與本研究及另外幾個研究的結果差異較大[6-7,9]。造成較大差異的可能原因包括：①該研究對術后X線片的跟蹤周期更久；②該研究采用軟件分析對骨質減少的敏感性更高，而本研究及其他研究是由影像醫師肉眼判讀。本研究與另外三項研究出現骨質減少的患犬[6-7，9]，均未出現任何相關臨床癥狀，患肢功能均正常。雖然移除骨板可以增加骨密度[4]，但考慮到移除骨板后的并發癥風險，本研究未移除發現骨質減少的患犬的骨板，這與之前的一些報道一樣[7-9]。而Aikawa等[6]因考慮骨質減少可能會導致再次骨折，分階段拆除了螺釘及骨板。盡管動物未表現出任何臨床癥狀，但這種骨質減少對動物的長期影響和臨床意義，有待進一步研究。

采用De Arburn Parent等[7]報道的方法，通過對比患肢與健肢來確認患肢是否外旋。本研究中患肢外旋的發生率是10.3%(n=3)，這3例犬均未發現X線征象異常，而De Arburn Parent等[7]的研究中6例(6%)患肢外旋的犬中僅1例發現了X線片上遠端骨折段存在明顯外翻。患肢外旋可能對動物的外觀有一定影響，但本研究中患肢外旋程度均很輕微，并未影響患肢的功能，故未進行干預。De Arburn Parent等[7]的研究中，1只7月齡的玩具貴賓犬在術后3周視診可見明顯的患肢外旋，X線片上可見到患肢遠端明顯外翻，獸醫對該患犬進行了翻修手術，術后無并發癥且肢體功能正常；另外5例未見X線異常的患犬未進行干預。在使用外部骨骼固定器治療的玩具犬DRUF的研究中也有關于患肢外旋的報道(發生率2.1%，3/140),由于對步態和功能造成了較明顯的影響，獸醫對這些患犬進行了翻修手術[5]。在對玩具犬的橈骨骨折進行復位時，由于動物體型較小，肌肉對骨骼斷端的旋轉畸形限制很小；而且在橫骨折中，通過斷端的復位來判斷是否有明顯旋轉畸形也存在一定的困難；另一個造成術中不易發現旋轉畸形的原因可能是骨板覆蓋了骨折處，在放置骨螺釘的過程中，造成了骨骼的旋轉而當時未發現。

尺骨不愈合在本研究中占6.9%(2/29)，均為肥大性不愈合(圖3)。這兩例犬的橈骨愈合良好，僅尺骨發生不愈合，其中1例患肢跛行評分為1分，另一例未見跛行。僅兩個研究報道過尺骨不愈合，發生率分別為5%(1/20)和53%(8/15)，前者使用的是鎖定骨板[1]，后者使用的是普通直骨板[9]。兩個研究中尺骨不愈合的類型均為萎縮性不愈合，患犬的患肢功能無任何異常。骨折部位機械性或生物性環境不佳可能是產生尺骨不愈合的原因[27]，但發生的具體機制尚不清楚。盡管橈尺骨作為四肢中唯一一對同時負重的骨骼，在正常負重情況下承擔犬體重的60%[28]，但無論是本研究，還是另外兩個研究[1，9]，尺骨不愈合均未對玩具犬患肢的功能造成影響，這可能是因為玩具犬體型小，能代償尺骨不愈合造成的負重影響。由于尺骨不愈合均未對患肢功能造成明顯影響，本研究及另外兩個研究中[1，9]均未對尺骨不愈合進行干預，但尺骨不愈合的臨床意義仍有待進一步研究。

其他關于普通骨板內固定治療玩具犬DRUF的研究中，術后存在跛行的占比為4%～57%(跛行評分均不超過2分)[3,7,9,25]，本研究中89.7%(n=26)的病例恢復了正常的患肢功能，僅10.3%(n=3)跛行評分為1分，研究間涵蓋的動物數量差距可能是造成各研究間手術效果差異較大的原因。

本研究比較了遠端骨折段放置2和3顆螺釘的治療結果，發現在皮膚相關問題(P=0.665)、骨質減少(P=0.06)、患肢外旋(P=0.06)、尺骨不愈合(P=0.163)及跛行(P=0.367)的情況均無顯著性差異。在力學方面的研究顯示，每個骨段放置3顆螺釘比2顆螺釘更加牢靠[29]，螺釘的數量>3顆不會顯著提高軸向剛度[30]，>4顆不會顯著增加扭轉剛度，國際內固定研究學會建議每個骨段3顆螺釘或穿透6層皮質，在骨骼和骨板存在負荷分擔且骨質良好的情況下，2顆螺釘通常也是有效的[31]。在玩具犬的DRUF中，由于遠端骨段的長度較短，寬度略大，T形骨板采取了并排2顆螺釘或堆疊式3顆螺釘的設計。根據本研究對臨床結果的研究，在治療DRUF中遠端骨段放置2顆螺釘或3顆螺釘均能取得較好的臨床結果。有研究對比了2.0 mm的鎖定加壓T形骨板和2.0 mm的鎖定加壓直骨板的力學特性，結果顯示，前者抗扭轉力強于后者，后者抗彎曲力強于前者[32]，但目前尚無對比普通T形骨板和直骨板力學特性的研究。

骨板越長固定越堅固，骨板的應變越低，骨板和螺釘所受到的應力也越低，建議在粉碎性骨折時骨板長度為骨間隙的2倍～3倍，在簡單骨折時骨板長度為骨間隙的8倍～10倍[33]，也有學者建議選擇接近骨干長度的骨板[34-35]。本研究使用的普通T形骨板與橈骨長度比值的平均值為0.48(中位數0.47，范圍0.34～0.86)，盡管并未使用接近骨干長度的骨板，仍舊取得了良好的手術效果。因此，對于玩具犬DRUF這類骨折線靠近骨干一端的骨折，并不需要遵循這些有關骨板長度選擇的建議。此外，對于玩具犬DRUF的治療，短的骨板相比長的骨板，所需分離的軟組織更少，骨板和螺釘對骨骼的血液供應破壞也更少，這些均更有利于患病動物的恢復。

本研究屬于回顧性研究，存在一定的局限性，首先由于缺乏動物長期的(一年以上)X線片，本研究可能低估了骨質減少等情況的真實發生率。第二，本研究對動物患肢跛行程度的長期評估主要通過對動物主人進行電話或微信回訪獲得，動物主人對跛行嚴重程度的評估可能具有一定的主觀性，但已有研究證明動物主人對骨科手術后功能結果的評估是有效且可靠的[36]。若能通過壓力板步態測試對患肢的功能進行評估，將會得到更客觀的結果[37]。

4 結 論

從本研究的結果可以得出結論，使用普通T形骨板進行內固定可以有效治療玩具犬DRUF，取得良好的臨床效果。