不同劑量艾司氯胺酮滴鼻對兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮的有效性和安全性

陸俊華 吳裕超

福建省廈門市兒童醫(yī)院麻醉科 361006

在進(jìn)行麻醉及手術(shù)前，由于患兒的年齡較小、機(jī)體尚未發(fā)育完全常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)前焦慮，尤其出現(xiàn)在與父母分離時(shí)，這不僅會(huì)增加麻醉誘導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致出現(xiàn)遠(yuǎn)期心理問題。目前，已有研究表明在術(shù)前給予患兒有效的抗焦慮及鎮(zhèn)靜藥物能夠有效減輕患兒的焦慮感，利于麻醉與手術(shù)的開展。臨床應(yīng)用較多為咪達(dá)唑侖，但應(yīng)用于兒童群體中起效時(shí)間相對較慢且易引發(fā)惡心、煩躁、定向力障礙等嚴(yán)重不良反應(yīng)[1]。艾司氯胺酮屬于臨床一種新型抗抑郁藥物，用藥量相對較少且有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用[2]。國內(nèi)已有較多研究艾司氯胺酮治療抑郁和癲癇[3]，但在小兒圍術(shù)期的運(yùn)用鮮有報(bào)道。鑒于此，本文中探討不同劑量的艾司氯胺酮滴鼻對兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮的有效性和安全性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2021年5月—2022年5月于我院收治的需進(jìn)行手術(shù)治療的患兒80例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為A組(n=40)與B組(n=40)。A組40例，男28例，女12例；年齡2～6歲，平均年齡(3.13±0.46)歲；體重14.7～32.5kg，平均體重(22.15±4.18)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例；手術(shù)類型：眼科手術(shù)13例，心臟手術(shù)5例，外科手術(shù)22例。B組40例，男25例，女15例；年齡2～6歲，平均年齡(3.21±0.45)歲；體重14.2～32.3kg，平均體重(22.24±4.21)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；手術(shù)類型：眼科手術(shù)12例，心臟手術(shù)4例，外科手術(shù)24例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡2～6歲；均需要接受手術(shù)治療；患兒家屬均知情并簽署探究同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用過其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療；合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；心、肝、腎等臟器功能障礙；對本次研究藥物過敏者；依從性較差，不配合本次研究者。

1.3 方法 所有患兒均在術(shù)前常規(guī)6h禁食，2h禁水。患兒手術(shù)前由父母抱懷中給藥，在給藥前需要對患兒的鼻腔分泌物進(jìn)行清理，由麻醉醫(yī)師給予艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號210921BL)經(jīng)兩側(cè)鼻孔滴入，其中A組給予0.5mg/kg，B組給予1.0mg/kg，在給藥后患兒保持仰臥位，由給藥人員輕揉鼻子部位幫助藥物進(jìn)行吸收，在30min后送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用耶魯術(shù)前焦慮評分(m-YPAS)量表[4]評估兩組術(shù)前不同時(shí)間點(diǎn)[滴鼻前(T0)、滴鼻后15min(T1)及滴鼻后30min(T2)]的焦慮情況，量表包含活動(dòng)、發(fā)聲、情緒表達(dá)、明顯的警覺狀態(tài)及對父母的依賴5個(gè)部分，共27個(gè)項(xiàng)目，最高分為100分，≥40分存在焦慮。(2)記錄兩組T0、T1、T2時(shí)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)相關(guān)指標(biāo)情況。(3)Ramsay鎮(zhèn)靜評分。于術(shù)后1h、12h、24h采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估鎮(zhèn)靜成功率，其中1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，可聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，需要較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)；6分為對刺激無反應(yīng)。1分為鎮(zhèn)靜不足；2～4分為鎮(zhèn)靜適中；5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(4)記錄兩組氣道阻塞、皮疹、煩躁不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組m-YPAS評分比較 兩組在T0時(shí)間點(diǎn)的m-YPAS評分對比無顯著差異(P>0.05)；B組在T1～T2時(shí)間點(diǎn)的m-YPAS評分均較A組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組m-YPAS評分對比分)

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及SpO2比較 兩組T0時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP及SpO2對比無顯著差異(P>0.05)；T1～T2時(shí)，兩組MAP、HR、SpO2均較T0時(shí)降低，且B組均比A組高，兩組組間、時(shí)點(diǎn)、組間·時(shí)點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及SpO2對比

2.3 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 B組術(shù)后1h、12h、24h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分對比分)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對比無顯著差異(χ2=0.157，P=1.000>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

兒童作為特殊群體在接受檢查及治療時(shí)極易出現(xiàn)恐懼情感，多以哭鬧及抵觸為主要表現(xiàn)從而無法配合檢查治療工作的開展，采取強(qiáng)制措施雖能夠完成檢查但會(huì)嚴(yán)重影響成功率及準(zhǔn)確率，且會(huì)對患兒的心理與精神造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。此外，患兒家長出于對患兒的擔(dān)心可出現(xiàn)嚴(yán)重焦慮、擔(dān)心的心理，特別是對于需要多次進(jìn)行檢查或治療的患兒，更是提高了醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。因此，臨床對于兒童的特殊群體可采用鎮(zhèn)靜藥物再進(jìn)行手術(shù)治療，從而保證手術(shù)的成功率。

艾司氯胺酮屬于N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑，具有起效迅速、消除快且對自主呼吸不抑制等特點(diǎn)[5]。與以往臨床傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物相比，艾司氯胺酮經(jīng)鼻給藥的方式具有安全、無創(chuàng)等優(yōu)勢，無須開放靜脈易被廣大患兒及家長接受[6]。Fu DJ等[7]對226例重度抑郁患者給予艾司氯胺酮滴鼻治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮可快速、有效地減輕抑郁癥狀，效果較佳，證明了經(jīng)鼻給藥方式的可行性。本文結(jié)果顯示，B組在T1～T2時(shí)間點(diǎn)的m-YPAS評分均較A組低，且B組術(shù)后1h、12h、24h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均較A組高。提示采用1.0mg/kg艾司氯胺酮滴鼻對兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜效果較佳，可有效達(dá)到抗焦慮的效果。分析原因可能為：艾司氯胺酮可持續(xù)對NMDA受體起到阻斷的作用，并能夠阻止真核細(xì)胞的延伸因子2激酶(eEF2)并通過提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的釋放，增加原激球蛋白的表達(dá)從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用。艾司氯胺酮的給藥劑量僅為消旋體的1/2，由于氯胺酮的劑量越高不良反應(yīng)發(fā)生率隨之增加，故在術(shù)前給予艾司氯胺酮可達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、縮短蘇醒時(shí)間的作用，且焦慮等不良心理反應(yīng)可得到明顯改善[8-9]。本文結(jié)果還顯示，T1～T2時(shí)兩組MAP、HR、SpO2均較T0時(shí)降低，且B組均比A組高。提示采用1.0mg/kg艾司氯胺酮滴鼻可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分析原因可能是：艾司氯胺酮對術(shù)中患兒的心臟刺激小，對呼吸抑制更輕，且減少了分泌物，經(jīng)過鼻內(nèi)給藥的方式可提高生物利用度，吸收更為迅速，從而保證HR、MAP及SpO2在正常范圍內(nèi)。汲瑋等[10]給予90例擇期進(jìn)行先天性心臟病介入封堵術(shù)治療的2～6歲兒童不同劑量的艾司氯胺酮經(jīng)鼻給藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1.0mg/kg組相比低劑量及高劑量給藥可明顯減輕術(shù)前焦慮，且術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，與本文結(jié)果近似。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示1.0mg/kg劑量并未提高不良反應(yīng)的發(fā)生，相對安全。這表明1.0mg/kg劑量給藥在安全劑量之內(nèi)且能夠滿足鼻腔黏膜的覆蓋，保證藥物效果。本文仍存在樣本量少，未對患兒父母的焦慮情況評估、術(shù)后鎮(zhèn)靜評分時(shí)間較短等因素的限制，故結(jié)果的可靠性仍需要臨床進(jìn)一步開展大樣本量、術(shù)前對患兒父母的焦慮情況進(jìn)行評估等加以證實(shí)。

綜上所述，采用1.0mg/kg艾司氯胺酮滴鼻對兒童術(shù)前鎮(zhèn)靜效果較佳，可有效抗焦慮且安全性較高。