基于胃腸電波探討分時段分部位胃腸綜合訓練在膀胱癌根治性膀胱切除術后患者胃腸功能恢復中的效果

張 穎 姚亞敏 薛瑩瑩 徐冰華

鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南省鄭州市 450000

近十余年來，為了提升整體治療康復效果并進一步減少術后并發癥，加速康復外科(ERAS)在國內各項外科手術圍手術期的應用逐漸推廣，它以循證醫學證據為基礎，通過多學科協作的方法，優化臨床路徑，減少術后并發癥及圍手術期應激反應，促進患者康復，縮短住院時間，以達到減少手術患者的生理及心理創傷應激反應的目的[1]，在術后恢復和整體治療效果的改善方面都取得了一定成就[2]，護理作為其中重要的一環，在圍手術期發揮著不可或缺的作用，但是其在泌尿外科上的應用還有待發展。本文在原有ERAS護理基礎上采取分時段分部位的腸胃綜合訓練，完善了ERAS在泌尿外科手術領域的應用，旨在進一步減輕術后患者的痛苦，縮短康復時間，使術后患者胃腸功能盡快恢復，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年9月—2020年9月期間腹腔鏡下膀胱癌根治性膀胱切除術后患者87例，用計算機隨機抽樣法分為兩組。對照組43例，男24例，女19例，年齡50～70歲，平均年齡(60.45±6.70)歲；觀察組44例，男23例，女21例，年齡50～70歲，平均年齡(59.85±6.20)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：根治性膀胱癌切除術適應證患者[3]；擇期腹腔鏡下全麻手術；術后使用自控鎮痛泵；術后生命體征平穩。排除標準：膀胱癌遠處轉移；心肺功能障礙；腸胃疾病既往史或近期用過相關藥物；鎮痛劑耐受或反應劇烈。所有患者及家屬均已被告知實驗目的及步驟，簽署知情同意書。本院倫理委員會已審核通過本研究。

1.2 方法 對照組在常規護理基礎上給予ERAS護理。(1)術前：①以適當的方法進行的宣教活動；②術前6h開始禁食，術前2h開始禁飲，在此之前可指導患者適當飲食。(2)術中：配合手術醫生及麻醉師工作。(3)術后：①使用自控鎮痛泵，采用多模式鎮痛方案；②盡快恢復飲食；③盡早下床活動；④出院前說明注意事項，持續回訪至少30d。觀察組聯合以下訓練：(1)時間：術后縫合結束1次，術后6h 1次，術后1d直至出院前每日早中晚各1次。(2)部位：A線，臍中至兩側腋中線；B線，兩側腋中線肋下緣至髂骨；C線，劍突至臍下3cm；D線，臍周消化道走向路線；內關、足三里、天樞、大腸俞穴、太沖、合谷等穴位。(3)手法：掌推法、掌摩法、調法。(4)具體方案：術畢由手術助手完成A、B、C線的掌推法一次；術后6h患者在護士幫助下完成A、B、C線掌推法，D線掌摩法，每條線2min為宜，各穴位調法1次，每個穴位1min為宜；術后1d至出院，根據患者耐受度等因素逐漸加大訓練量，每日應達到各線皮膚微紅、微熱，各穴位有酸麻脹感的效果。兩組均隨訪1個月。

1.3 觀察指標 (1)胃腸電波指標：出院時和出院后1個月采用合肥凱利光電科技有限公司生產的EGED-8D八導胃腸電圖儀監測胃腸電波形平均幅值、胃腸電節律紊亂百分比、波形反應面積。(2)機體營養狀態：兩組患者均于術前、出院前1d清晨空腹抽取外周靜脈血3ml，用免疫比濁法檢測血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PRE)、轉鐵蛋白(TRF)水平。(3)胃泌素水平：兩組患者均于術前及術后第1、3日清晨空腹抽取外周靜脈血3ml，檢測血清胃泌素(gastrin, GAS)水平。

2 結果

2.1 胃腸電波指標 出院后1個月觀察組胃腸電波形平均幅值、波形反應面積水平高于對照組，胃腸電節律紊亂百分比低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃腸電波指標比較

2.2 機體營養狀態 出院前1d觀察組Hb、ALB、PRE、TRF水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組機體營養狀態比較

2.3 GAS水平 術后第1、3日觀察組GAS水平均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GAS水平比較

3 討論

腸麻痹是膀胱根治術后最常見的并發癥之一[4]，如果不及時糾正，術后患者的營養狀況將得不到保證，進而會影響到術后的康復效果，乃至發生多器官衰竭等嚴重并發癥。ERAS作為近幾十年來在外科圍手術期中流行的一種新理念，隨著國內醫務人員的不斷探索，其應用范圍逐漸擴大到各個手術類型，有部分研究人員在術后護理領域也取得了不錯的成果[5-7]，但是其在腹腔鏡膀胱癌根治術領域的報道較少，尚未形成相關的專家共識[8]，這就導致其對泌尿外科的臨床指導適應性差，尤其一部分恢復措施，對年齡偏大的患者極不友好，實行起來較為困難，導致臨床恢復效果不佳。本文在考慮到膀胱癌術后患者及家屬的執行力等方面因素后，結合中國傳統醫學推拿以及ERAS理念，設計出一套較為切合臨床的護理方案。

胃腸電圖屬于一種經腹部體表電極監測胃腸肌電活動的非侵入性檢查方法，是評估胃腸運功功能的主要指標，胃腸電波形幅值與胃收縮有關，可反映胃排空功能；胃腸電波形幅值降低則波形頻率紊亂，胃腸道收縮協調性受影響，胃固體與液體排空延遲；波形反應面積反映胃腸舒縮運動，胃腸電節律紊亂百分比反映胃腸電節律的離散性或不規則性。本文結果顯示，出院后1個月觀察組胃腸電波形平均幅值、波形反應面積、胃腸電節律紊亂百分比均優于對照組，提示經基于胃腸電波探討分時段分部位胃腸綜合訓練可有效提高患者胃腸運動功能。分時段分部位胃腸綜合訓練通過對穴位按摩的皮膚表面觸覺感受器和壓力感受器將信號傳遞至脊髓進入大腦，誘發副交感神經系統興奮性提高，繼而促進胃泌素、胰島素等激素分泌，改善胃腸功能；同時該訓練方式主要依賴于胃腸平滑肌的收縮，胃肌電活動時胃腸平滑肌收縮的基礎，正常胃腸運動需要胃腸道機械收縮和肌電運動的偶合以及胃—幽門—十二指腸—結直腸的協調運動，繼而有效提高患者胃腸運動功能。

在消化功能方面，本文中則用GAS水平作為衡量指標。GAS作為一種促進腸道分泌功能和蠕動的激素，在胃腸運動中起著重要作用，其水平的適度增高有利于腸胃功能的康復。本文結果顯示，觀察組術后GAS水平提升幅度也大于對照組(P<0.05)。ERAS最早出現就是在消化科領域，由于強調臨床各個環節的配合，一定程度上減少了手術損傷，而且由于其術前禁飲食、術后進食等方面的改變減少了患者手術前后因饑渴產生的胰島素抵抗與應激反應，正是這些因素影響了胃腸功能的恢復[9]，術后早期運動則是加快了患者的代謝，激發了機體的恢復。本文中則在其基礎上結合了推拿和穴位按摩的手法，在中醫理論里，術后的腸胃功能紊亂可以概括為臟腑氣機的運化失調，腸體麻痹，運化不行[10]。腋中線及臍周推法可以推動經氣血流的運行，恢復側腹部氣血的停滯與不通，摩法作用于胃腸，和中理氣，行氣活血，皆可針對術后氣血虧虛停滯的情況。調法則更多的是刺激各個穴位以發揮其用處。足三里為胃經合穴，天樞為大腸募穴，關元為小腸募穴，三者相配，通調腑氣。合谷太沖上下相配再加上關元，可以行氣止痛，輔助癌癥患者鎮痛?，F代醫學認為，用手法按摩穴位,可以對腸道產生良好的刺激,通過神經、經絡的傳導反射作用,增強胃腸蠕動和消化液的分泌，從而直接或間接影響GAS的分泌過程。

由于腫瘤細胞生長快、耗能大，而在手術前后，創傷的修復也消耗大量的能量，入不敷出，所以癌癥術后患者可能會出現營養不良的狀況，這就直接影響到術后的恢復過程，對手術的預后以及并發癥的預防都具有重大意義，血液中蛋白質的含量是反應機體營養狀態的常用指標。本文中選取Hb、ALB、PRE、TRF水平作為衡量標準，結果顯示，經過一段時間的恢復，觀察組出院前1d的各指標水平優于術前，而且觀察組上述各指標的提升幅度要大于對照組(P<0.05)，即觀察組的營養狀況改善情況要優于對照組?；颊叩臓I養狀況直接與腸胃運動功能的恢復及消化功能的強弱相關，也從側面證實了，ERAS護理與分時段分部位訓練結合對胃腸功能的改善有著重要意義。

綜上所述，對于膀胱癌根治性膀胱切除術后患者來講，在加速康復外科護理基礎上應用分時段分部位胃腸綜合訓練后有助于胃腸運動功能、胃腸功能及機體營養狀態的恢復和提高。