產科護士妊娠期糖尿病管理的現狀及對策

朱永燕，任玉敏，萬菲菲，梁 靜，李曉燕，賈竹敏

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指育齡期的女性孕前可能存在潛在的糖耐量異常或者糖代謝正常，直至妊娠才出現以血糖升高為主要表現的一種代謝性疾病，是妊娠期常見的并發癥之一[1-2]。國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation,IDF)2021年的數據顯示，全球GDM發病率約為16.7%[3]，且呈逐年升高的趨勢。目前我國GDM發病率為17.5%～18.9%[4]，高于全球平均水平，其中35歲以上的GDM發生率高達26.7%[5]。可見，我國目前及將來的一段時期內會面臨非常嚴峻的GDM防治形勢。GDM管理涉及檢查與診斷、血糖監測、體重控制、生活方式干預、藥物干預、產前監測、分娩期管理及產后管理等多個方面[6]。科學規范的管理是GDM病人維持正常血糖水平和改善疾病預后的核心和關鍵[7]，產科在GDM管理中起著舉足輕重的作用，產科醫護人員的GDM管理水平會對妊娠結局產生直接影響。本文在介紹國內外GDM管理現狀的基礎上，重點介紹目前我國產科護士的GDM管理狀況，并提出相應對策，以期逐步提高產科及產科護士的GDM管理水平。

1 GDM的管理現狀

1.1 國外GDM管理現狀 目前，發達國家的GDM管理已發展相對成熟，美國、英國、加拿大、新西蘭等國家均制定了GDM指南[8-10]，為醫護人員提供建議和指導[11]。發達國家的GDM管理逐漸轉向醫院設置管理中心和多學科門診集中管理的模式[12-13]，例如，英國的GDM管理是由國家醫療服務系統(National Health Service,NHS)通過公立醫院進行統一管理，具有統一的管理標準和管理模式[14]。GDM孕婦在多學科門診就診時，可同時接受助產士、產科醫生、糖尿病專家和營養師的多學科專家管理。GDM孕婦每隔1～2周去1次GDM門診，先由助產士與病人溝通，進行孕期檢查，并提供醫療建議，隨后轉至營養師、產科醫生和糖尿病專家進行進一步的診斷。GDM門診的助產士可獨立為病人提供醫療服務，減輕了門診醫生的負擔，病人可在同一門診接受多學科專家管理，方便快捷。多學科門診集中管理相比于傳統的產前照護，醫院設置管理中心相比于普通醫院管理均有更好的妊娠結局[13]。

1.2 國內GDM管理現狀 國內的GDM管理發展相對較晚，尚未形成統一的管理標準和管理模式。目前已采用的GDM管理模式主要有傳統產科門診[15]、一日門診[16-18]、營養門診[19-20]、多學科診療管理[21-23]、GDM專科管理[24-25]、產科護士門診病房一體化管理[26-30]等形式。傳統產科門診是目前國內醫院主要的模式，由門診醫生對病人進行知識教育，交代生活方式、血糖管理、定期隨訪內容等。這種管理方式規范性差，不能引起病人對疾病的重視，受時間和認知所限，病人自我管理方法掌握不佳，缺乏疾病治療的依從性。為提高病人的認知水平及自我管理能力，北京大學第一醫院創立了一日門診的管理模式[4,31-32]，所有參與病人由1名具有營養師資質的護士12 h全程陪護，為病人提供包括飲食運動指導、血糖監測、胰島素使用指導等全方位的培訓和服務。一日門診模式可為病人提供全程沉浸式、個性化的教育和免費的交流平臺，可有效提高病人的自我管理水平[33-34]。四川大學華西第二醫院通過妊娠期營養門診對病人進行管理，提高了孕婦對GDM的認識及自我管理水平，從而改善其血糖控制[35]。多學科診療管理模式是由產科、營養科、內分泌科等學科的醫護人員聯合組成，一般由產科門診醫生進行GDM篩查，確診后由內分泌科門診醫生負責血糖評估與控制，再轉至營養科醫生門診負責飲食指導。國內的多學科診療管理目前尚沒有統一的標準和模式，因此有別于國外的多學科門診集中管理模式，GDM病人需要到不同的專科就診，反復的登記求診給病人帶來了負擔和不便，導致病人依從性不高。專科護士是在護理領域具有較高水平和專長的專家型臨床護士，復旦大學附屬婦產科醫院采用GDM專科護士臨床實踐管理模式，通過對專科護士進行專科理論及實踐培訓，對病人進行系統規范的GDM管理，在血糖控制等方面取得了良好的效果。這種管理模式對護士要求較高，需進行系統全面的專科培訓，培訓標準和管理模式尚不成熟，由于專科護士人才的缺乏，目前該模式僅在我國部分發達地區被采用。產科護士門診病房一體化管理模式是由專業經驗豐富的護士定期與病人進行溝通交流，有助于提高產科與病人之間的信任度。實施護士門診和病房聯動模式可為病人提供從妊娠期至分娩期及產后全流程的管理。該模式對病人的血糖有良好的控制，能有效降低GDM并發癥的發生率，對促進母嬰健康具有重要意義，但要求產科護士具有豐富的經驗和專業知識，具備獨立管理病人的能力。

由以上分析可知，我國的GDM管理模式多樣化，難以形成統一的標準和模式。我國主要的GDM管理模式及其特點見表1。目前，GDM管理主要集中在門診，管理者主要為產科醫生，但存在醫生溝通時間有限、管理效果不佳等問題。隨著GDM病人的增加和對GDM管理需求的提升，近年來產科護士逐漸參與到GDM管理，甚至可在其中起主導作用。此外，國內大多數醫院GDM病人的分娩期管理及產后管理工作主要由產科醫護人員來完成。病人能否得到及時、規范的管理，與產科醫護人員的GDM管理水平密切相關。

表1 我國主要的GDM管理模式及其特點

2 產科護士的GDM認知及管理現狀

產科護士在GDM管理中發揮重要作用[24]：在傳統模式中，產科護士主要對住院病人進行分娩期的護理；在一日門診等模式中作為指導者，產科護士要對病人進行飲食、運動、血糖監測等全方位的指導；在多學科診療模式中作為協調者，要協調好病人、產科醫生、內分泌科醫生、營養師等群體之間的關系；在GDM專科管理模式和產科護士門診病房一體化管理模式中，產科護士除了需具備扎實的專業知識外，還需具備獨立管理病人的能力。隨著GDM病人的增加和對GDM管理需求的提升，產科護士僅參與分娩期的護理已遠不能滿足GDM管理的發展需求。

研究表明，盡管產科醫護人員對GDM知識有一定程度的了解[36]，但他們掌握的知識尚不全面，特別是產科護士對GDM相關知識的得分明顯偏低[37]。邢華苑等[38]對濰坊市的三級醫院產科護士進行GDM護理知識方面的調查，結果表明產科護士掌握的GDM護理知識較少，GDM基礎知識得分僅50%左右。這可能是由于大多數產科護士主要對住院孕婦進行分娩期前后短期階段的護理，對GDM的重視程度不夠，她們對GDM的篩查方法、血糖監測指標等相對熟悉，而對GDM的前期發生因素及后期不良影響關注不夠。此外，調查表明絕大多數產科護士愿意學習GDM相關知識，專題講座或集中培訓是她們認為較好的學習方式，表明GDM教育在產科護士中有很高的需求[39]。

由于產科護士自身對GDM知識的掌握程度不夠，大多數醫院也沒有相關的管理規定，產科護士對GDM病人管理時往往僅限于執行醫囑，缺乏對病人進行較全面的指導教育。此外，產后是對母兒近遠期并發癥及早干預的重要時期[40]，但研究表明GDM病人產后失訪現象較為嚴重[41]，造成這種情況雖然有病人方面的原因，但也反映出產科醫護人員的宣傳教育工作不夠、管理制度有待完善。產后護理干預能夠提高GDM病人產后自我管理能力，改善血糖控制水平，預防糖尿病的發生[42]。

3 對策

3.1 加強產科護士GDM知識及技能培訓 產科護士在GDM管理中發揮越來越重要的作用，若自身知識掌握程度不夠，勢必會影響GDM管理效果甚至直接影響妊娠結局。針對產科護士對GDM管理知識的掌握程度明顯偏低的狀況，亟需加強對產科護士進行GDM管理的規范培訓，使其能勝任GDM管理，這對于全面提高我國的GDM管理水平、完善GDM管理模式具有重要意義。

近年來，我國大力發展專科護士培養和培訓，復旦大學附屬婦產科醫院借鑒國內外高級專科護士的管理培訓方法，組織對GDM專科護士進行專科培訓[24]。目前尚無系統地針對產科護士GDM培訓方案，僅有少部分醫院開展針對產科護士的培訓，但培訓內容有限，無法滿足GDM管理需求。因此，醫院亟須建立針對產科護士的科學、合理、系統、規范的GDM培訓體系。近年來，崗位勝任力理論在護理領域的應用日趨廣泛。以護理崗位勝任力理論[43]為指導，在專業知識、專業技能、專業能力和個人特質4個維度方面開展針對性的培訓，制定明確的培訓和考核目標，采用多樣化的培訓方式，可為產科護士GDM管理能力的提升提供幫助。

3.2 突出產科護士在GDM管理中的作用 在加強產科護士培訓的基礎上，可進一步突出產科護士在GDM管理中的作用。普通醫院可大力推廣產科護士門診病房一體化管理模式，并積極探索其他新型的GDM管理模式，培養具有專業知識和獨立管理病人能力的護士。在專業能力上加強培訓考核，如護患溝通方面、識別與解決護理問題方面，以滿足GDM病人的實際需求，促進產科護士GDM管理水平的提高。此外，產科護士可通過發放教育手冊，采用幻燈片、圖片、模型進行授課，一對一答疑等方式對GDM病人進行指導教育，具體形式可根據病人情況及接受程度靈活調整。GDM健康教育的模式可采用線上線下結構化健康教育[44]、醫護志愿者聯動健康教育[45]等多種模式進行，滿足病人的多元化需求。

3.3 完善產科管理制度，強化多專業協作機制 目前我國GDM病人產后失訪率較高，產科需要進一步完善管理制度，強化產科護士對GDM病人的產后隨訪。可通過推送宣傳資料、電話隨訪、設計主動提醒系統、微信群提醒和答疑等形式，提高GDM病人的隨訪依從性。此外，可定期對GDM管理情況進行總結，提高主動服務病人的意識。目前國內多數醫院的產科與內分泌科在GDM管理上未建立有效的協作機制，產科護士與內分泌科醫生時常缺乏溝通。因此，有必要建立多專業協作機制，加強產科護士與相關科室之間的溝通協作，定期開展GDM病人臨床管理問題研討會，對典型及疑難病例開展討論，制定出科學的管理流程。

4 小結

我國GDM管理模式多樣化，難以形成統一的標準和模式，近年來產科護士逐漸參與到GDM管理中，甚至可在其中起主導作用。目前高層次的GDM護理人員缺乏，產科護士的GDM管理知識欠缺，GDM管理水平亟待提高。醫院需重視產科護士的GDM管理規范化培訓，構建系統的GDM管理培訓方案，加強產科護士的GDM培訓；突出產科護士在GDM管理中的作用；進一步完善產科管理制度，強化多專業協作機制，從而有效提高產科及產科護士的GDM管理水平。