老年急性冠狀動脈綜合征病人衰弱評估工具及影響因素研究進展

張 鑫，周雪梅，何 紅

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)指冠狀動脈內不穩定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛并發新鮮血栓導致的心臟急性缺血綜合征，是冠心病最常見和最危險的類型[1-2]。衰弱是以生理儲備減少導致對應激源易感性增加為特點的一組臨床綜合征[3]。由于衰弱涉及不同生理系統，其被概念化為不同的衰弱領域，包括身體、認知、營養及社會衰弱。衰弱在老年ACS病人中較常見。國外研究表明，近三分之一因ACS住院的老年人處于衰弱或衰弱前期，基于不同衰弱評估工具，老年ACS衰弱患病率可達4.7%～82.4%，衰弱前期患病率可達23.0%～36.6%[4]，且患病率隨年齡的增長而增加。ACS作為應激性事件，導致合并衰弱的病人更易發生不良結局事件。Meta分析顯示合并衰弱的ACS病人其全因死亡風險及再入院風險分別為非衰弱病人的2.43倍、2.32倍[5]，影響病人生活質量及預后。衰弱是影響ACS病人治療和預后的重要因素，早期識別病人衰弱狀態及影響因素對減緩衰弱的發生有重要意義，但目前我國對衰弱在ACS人群中的發生情況關注較少。本文旨在介紹ACS衰弱評估工具、相關影響因素及干預措施進行綜述，以期為臨床護理實踐提供參考。

1 ACS病人衰弱的主要測評工具

1.1 ACS急性期評估工具的選擇 與慢性疾病的衰弱評估不同，ACS急性期病人常需臥床制動且需心電監護，臨床條件限制了身體測試，因此西班牙心臟學會建議入院時使用不涉及身體測試的簡易且可快速完成的量表來評估衰弱程度，衰弱評估有助于完善風險評估及侵入性治療的決策[6-7]。

1.1.1 Frail衰弱量表(Frail Scale,FS) FS是2008年國際營養、健康和老年工作組的專家編制的，包含疲勞、阻力、體重減輕、多病共存及步行能力5項指標，每項指標計1分，總分范圍0～5分，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱[8]。波蘭學者Nowak等[9]將FS與其他3種衰弱測評工具作比較，發現FS與ACS病人調整后的全因死亡率最密切[HR=12,95%CI(2.7,53.4)]，且預后價值最高，可用于心臟監護病房的老年ACS病人。宗敏等[10]將該量表應用于心肌梗死病人中，發現衰弱是住院期間不良心血管事件發生的獨立危險因素[OR=2.42，95%CI(1.193,4.942)]，進一步驗證了該量表在我國ACS病人中的預測效度。該量表可簡單快速地完成衰弱評估但缺乏實驗室指標在ACS病人應用的有效性證據[7]。

1.1.2 臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale,CFS) CFS于2005年由Rockwood等[11]基于衰弱指數(Frailty Index,FI)基礎之上編制的，量表依靠醫療專業人員的臨床評估后給予相應分級，包括7個等級，從非常健康到重度衰弱。Ekerstad等[12]用該量表對心肌梗死病人進行前瞻性研究發現衰弱與6個月全因死亡率獨立相關[HR=3.32，95%CI(2.3,4.79)]。Walker等[13]在急性心血管護理協會的立場文件中建議將CFS作為用于評估急性心血管疾病入院時衰弱普遍有效的工具，然而作者未指出哪種評估工具對ACS病人最有用。該量表簡單方便，但重復性結果一致性欠佳。

1.2 ACS急性期后評估工具的選擇 西班牙心臟學會建議在ACS發病24～48 h后病情穩定期進行更全面的衰弱評估以幫助判斷預后及做好危險分層，為病人提供個性化的康復管理措施[6-7]。

1.2.1 衰弱表型量表(Frailty Phenotype,FP) FP由Fried等[14]基于衰弱循環理論建立。該理論模型認為在疾病、衰老等因素下，肌肉減少、肌肉力量減低，機體最大耗氧量下降造成步速減慢和活動減少，導致機體功能障礙和依賴[15]。該模型基于5種預先確定的癥狀/體征，即無意識的體重下降、自訴疲乏、握力差、低體力活動和步速減慢，符合3種及以上為衰弱，符合1項或2項為衰弱前期，不符合任何一項則為非衰弱。該量表起源于心血管疾病健康研究，信度和效度已在心血管人群中得到驗證，廣泛用于ACS及接受冠狀動脈血液循環重建的缺血性心臟病病人的衰弱評估[6]。Sanchis等[16]研究證明，FP中體力活動[HR=2.21，95% CI (1.34,3.65)]及步態速度[HR=1.77，95%CI(1.29,2.43)]是與ACS病人死亡相關的獨立預測成分。王藝璇等[17]研究結果表明該量表可預測行擇期經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)的老年心肌梗死病人術后3個月內再梗死的風險(AUC=0.715)。該量表為衰弱識別的有力證據，測評內容為客觀可重復指標，但需耗費一定時間且沒有涵蓋認知、社會層面的問題，因此該量表對這些信息評價不足。

1.2.2 埃德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frailty Scale,EFS) 由Rolfson等[18]研制的EFS為基于多維衰弱維度概念的評估工具，已被證明有良好的結構效度和信度。量表包含認知、總體健康狀況、功能依賴、社會支持、用藥、營養、情緒、失禁和功能表現9個維度，總分17分，≥8分為衰弱。Blanco等[19]研究表明該量表為ACS病人中期全因死亡的獨立預測因子。國內尚未見該量表在ACS人群中應用，未來有必要驗證該量表在ACS人群中的適用性。

1.2.3 Tilburg衰弱量表 該量表基于衰弱整合模式研究開發[15]。該模式認為衰弱是一個動態發展的過程，衰弱本身是軀體、心理、社會、環境多個方面因素綜合作用的結果，意味著對衰弱的干預必須是多學科的。該量表包括軀體衰弱、心理衰弱和社會衰弱3個維度。其中衰弱總得分達5分及以上確定為衰弱，分數越高則表示衰弱程度越嚴重。Uchmanowicz等[20]運用該量表對135例ACS病人進行調查，發現得分≥5分的病人焦慮、抑郁癥狀更嚴重且與量表心理維度呈正相關。

2 ACS病人衰弱影響因素

2.1 人口學因素 在老年ACS病人衰弱的影響因素的各研究中，年齡、性別研究結論較為一致。Nguyen等[21]研究表明年齡是ACS病人衰弱的重要影響因素[OR=1.12，95%CI(1.08,1.16)]，與胡經文等[22]研究結果一致。同時研究發現年齡為心肌梗死后院內衰弱進展的重要預測因子[OR=1.08,95%CI(1.00,1.17)][23]。原因可能為老年病人身體儲備較少且肌肉質量下降，機體穩態易被破壞，導致衰弱風險增加。Vicent等[24]對西班牙535例ACS病人進行研究發現，女性衰弱發生率高于男性。可能與絕經后女性雌激素迅速丟失影響鈣離子代謝導致肌肉力量減弱有關[25]。以色列一項為期13年的隊列研究結果表明低收入的心肌梗死病人發生衰弱風險更高[OR=2.29，95%CI(1.41,3.73)]且受教育水平低[26]。低收入水平和教育程度導致病人較少尋求幫助，對健康管理的依從性差，導致衰弱發生。

2.2 心理社會因素 較低的領悟社會支持水平與心肌梗死后病人衰弱風險相關且可預測衰弱的發展[27]。老年ACS病人抑郁患病率很高。Hayajneh等[28]納入300例老年ACS病人進行橫斷面調查發現衰弱和抑郁存在顯著相關，且基于衰弱表型模型抑郁使病人衰弱風險增加了60%。研究表明在心肌梗死后社會與情感支持不足與依從性相關，而抑郁在其中起關聯作用。因此，良好的社會支持是預防老年人衰弱發生發展的重要措施，加強對ACS病人領悟社會支持的篩查應作為心肌梗死后二級預防的一個重要組成部分。

2.3 疾病相關因素

2.3.1 合并癥 ACS衰弱病人合并癥負擔較重。Alegre等[29]用FS對西班牙44所醫院的532名ACS病人進行的前瞻性研究表明衰弱病人Charlson合并癥指數(Charlson Comorbidity Index，CCI)得分較高，與王藝璇等[30]對158例心肌梗死病人研究結果一致，多因素分析顯示CCI得分高的病人發生衰弱的風險高出5.59倍。Nguyen等[21]用EFS對324例≥60歲ACS病人進行的隊列研究結果表明合并高血壓、心力衰竭、中風及慢性腎病為衰弱發生的獨立危險因素，其中合并心力衰竭的病人發生衰弱的風險高了4倍左右。Rodriguez-Queralto等[31]用FS對西班牙44所醫院的498例老年非ST段抬高型ACS病人的前瞻性觀察研究發現合并糖尿病的病人更易發生衰弱，且合并糖尿病的衰弱病人與預后不良相關[HR=3.71，95%CI (1.78,7.75)]。也有研究表明ACS合并衰弱病人認知障礙及營養風險較非衰弱者顯著[31-32]，原因可能為衰弱為涉及多個系統損傷的復雜過程，合并癥越多，病人健康累積缺陷越嚴重而越易發生衰弱。因此，積極對ACS病人進行早期疾病篩查并處理和控制合并癥對衰弱預防有重要意義。

2.3.2 左心室射血分數 研究表明ACS合并衰弱病人左心室射血分數比非衰弱低[9,12,32]，差異有統計學意義。郭瀟瀟[25]用FS對425例非ST段抬高型ACS病人的研究也發現衰弱病人心功能更差，左心室射血分數更低[(57.82±7.97)% vs(59.49%±6.91)，P=0.029]。可能原因為衰弱病人常合并心力衰竭導致心室功能降低，血供減少。

2.4 生理及生化因素

2.4.1 體質指數 體質指數與衰弱尚存在爭議。Nowak等[9]采用4種不同衰弱評估量表對174例ACS病人評估發現衰弱組體質指數為(25.3±4.2)kg/m2，較非衰弱組低，差異有統計學意義。而郭瀟瀟[25]研究發現衰弱組與非衰弱組體質指數比較差異無統計學意義。體質指數對ACS病人的衰弱狀況是否有影響還應進一步研究探討。

2.4.2 血紅蛋白水平 Aggarwal等[33]對100例ACS病人進行的一項橫斷面研究發現，基于FS評分衰弱組血紅蛋白為(124.5±16.8)mg/L，而非衰弱組(132.8±15.6)mg/L，經比較差異有統計學意義。Sanchis等[34]基于FS對342例ACS病人研究發現，血紅蛋白<125 g/L是衰弱的預測因子[OR=2，95%CI (1.1,3.4)]。可能原因為血紅蛋白水平降低導致血液攜氧能力降低，心肌細胞缺氧加重耗損導致衰弱。提示糾正貧血和改善低血紅蛋白水平可減少病人衰弱，改善病人預后。

2.4.3 炎癥因子 炎性反應是衰弱主要的病理生理學途徑。Kang等[35]研究表明合并衰弱的ACS病人其高敏C反應蛋白及白介素-6等炎癥因子明顯高于非體弱病人。血液中白介素-6、C反應蛋白等促炎因子通過氧化應激途徑誘導細胞衰老，導致肌肉質量減少促進衰弱[36]。與ACS病人衰弱有關的其他炎性因子還有待進一步探究。

3 減少ACS病人衰弱的干預方法

3.1 運動干預 循證證據表明PCI術后病人可從心臟康復中獲益[37]，但衰弱識別尚未納入心臟康復的常規評估，且很少有臨床試驗調查心臟康復對衰弱心血管疾病病人的益處。Beigiene等[38]通過隨機對照研究的方式對納入的97例ACS病人進行心臟康復干預，觀察其對ACS衰弱病人步速的影響，對照組進行呼吸訓練及有氧運動，干預組分別在對照組基礎上額外行每周3次的物理治療或機械輔助訓練，結果表明心臟康復可有效改善ACS衰弱病人步速。此外，曹教育等[39]將PCI術后Ⅰ期心臟康復內容以清單制管理模式進行干預，規范康復內容、康復頻率等，結果表明清單管理模式的心臟康復可改善病人衰弱狀況。未來應加強對ACS病人衰弱的篩查，運用遠程康復及遠程監測來提高病人心臟康復的依從性，控制病人危險因素并減少衰弱程度。

3.2 營養干預 炎癥機制在衰弱發生發展中起重要作用，因此推薦抗感染膳食模式，增加魚類、蔬菜與水果等的攝入量，減少糖類、鹽腌食品、加工食品等促炎飲食的攝入量[40]。衰弱動態平衡假說理論[15]提示個體的衰弱進程是潛在可逆的過程，而衰弱前為衰弱和健壯的中間階段，針對此階段合理的營養干預可減少甚至逆轉衰弱，每餐含25～30 g優質蛋白質的營養補充劑可減緩或預防肌肉減少癥[41]。Yoshimura等[42]對7項隨機對照試驗進行薈萃分析，結果表明運動康復結合營養干預(必需氨基酸和蛋白質)可改善肌肉功能。目前我國對ACS病人的衰弱干預研究還較少，未來應進一步研究。

3.3 心理干預 研究表明ACS病人抑郁發生率高達65.7%，回歸分析顯示抑郁和衰弱呈正相關[28]，因此采取心理干預，減輕病人心理壓力，可能對病人衰弱狀態有一定效果。針對有抑郁傾向的老年冠心病病人可通過深呼吸、冥想、視覺圖像和音樂治療等策略實施積極的心理干預，動員各方力量，健全社會支持[43]。

4 小結

衰弱與心血管疾病關系密切，且可影響ACS病人預后。目前國內外對于ACS病人衰弱的研究多集中于影響因素及預后的研究，尚缺乏院外衰弱變化軌跡的縱向研究及預防和治療相關的干預性研究，未來可進一步對ACS病人衰弱進行院外追蹤，以延緩衰弱發展；對病人進行衰弱評估可更全面把握病人整體情況，但目前衰弱評估工具尚未統一標準，衰弱評估的異質性一定程度上阻礙了不同研究之間的比較。未來需進一步確定識別ACS病人衰弱的最佳評估工具，以開發個性化的多學科、多領域的護理模式，以期進一步制定干預措施以減少或逆轉病人衰弱。