癌癥化療病人癥狀負擔與心理痛苦調查研究

周婭楠，李 麗，胡守紫

我國癌癥發病率和死亡數持續上升，2020年新增癌癥病例約457萬例，占全球新發癌癥總人數的23.7%；癌癥死亡病例約300萬例，占全球癌癥死亡總人數的30.0%；新發和死亡人數均位居全球第一[1]。近年來，隨著癌癥治療方法的多樣化，癌癥病人生存期較過去有所延長。目前，化療仍是晚期癌癥最有效的治療方法之一，但化療藥物會引起多種毒副反應。受癌癥疾病癥狀及長期化療的影響，癌癥病人會出現一系列生理、心理的負面狀況。美國國立綜合癌癥網(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)將癌癥病人可能出現的一系列心理問題稱為癌癥相關心理痛苦，并將心理痛苦列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓和疼痛之后的第六大生命體征[2]。心理痛苦是指由多種因素引起的不愉快的情感體驗，是一個連續性過程，可以表現為悲傷、害怕等常見的情緒反應，也可以表現為焦慮、恐懼、抑郁、精神危機等嚴重的心理障礙，心理痛苦程度對癌癥病人感知軀體癥狀、正確應對抗癌治療等方面具有重要影響[3]。本研究旨在了解惡性腫瘤化療病人的癥狀負擔及心理痛苦狀況，并探討心理痛苦的影響因素，為制定針對性的干預措施提供理論依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群便利抽樣的方法，選取2021年9月—2021年12月在上海市某三級甲等醫院腫瘤科257例行化療的病人作為研究對象。納入標準：病理診斷為惡性腫瘤的病人；正在接受化療的住院病人；病人年齡≥18歲；美國東部腫瘤協作組(ECOG)評分0～3分的病人；病人意識清楚、知曉病情并同意參加本次調查；病人具有良好的語言溝通和理解能力，能配合調查者完成問卷。排除標準：合并有其他惡性腫瘤或并發癥的病人。

1.2 研究工具 ①一般資料調查表：自行設計的一般情況調查表包括一般人口學資料(如性別、年齡、婚姻狀況、居住地、學歷、性格等)和疾病相關資料(如診斷、癌癥分期、共病數量、患病時長、ECOG評分、營養NRS 2002評分、自感疾病嚴重程度等)。②心理痛苦管理篩查工具(Distress Manage Screening Measure，DMSM)：源量表由Roth等[4]于1998年編制，由張葉寧等[5]翻譯成中文版并進行跨文化調適，包括心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)和問題列表(Problem List，PL) 兩部分，可用于快速評估癌癥病人的心理痛苦，具有良好的重測信度(r=0.77，P<0.01)[6]。DT采用0～10分評分，0分表示無痛苦，10分表示極度痛苦，評分越高表示病人心理痛苦越嚴重；病人DT≥4分為有心理痛苦[6]。PL包括5個維度，共40個條目，指南提倡使用者根據實際應用場景修訂問題列表[7]。課題組對PL部分條目進行了調整，修訂后包括身體問題(22個條目)、實際問題(6個條目，將“做飯”和“整理家務”合并為“持家”)、家庭問題(5個條目，增加了家庭健康問題)、情緒問題(6個條目)和宗教問題(1個條目)。40個條目均以“是”或“否”作答，分別計“1分”或“0分”。各維度總分除以該維度條目數得出該維度的平均分，得分范圍為0～1分；得分越高表示病人在此維度的問題越多。③埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale，ESAS)源量表由Bruera等[8]于1991年編制，包括9個既定癥狀和1個可選癥狀，可用于評估癌癥病人常見的軀體和心理癥狀。各癥狀均采用0～10分評分，0分表示無癥狀，10分表示所能想象到的最嚴重程度；病人選擇一個最能代表自己主觀感受的數字，數字越大表示癥狀越嚴重。課題組在Hannon等[9]研制的ESAS-CS基礎上考慮調查對象多為肝膽腫瘤病人，借鑒Dong等[10]在胃腸道疾病病人中的研究結果，增加了“皮膚瘙癢”癥狀。上述研究[9-10]中，ESEA的Cronbach′s α系數分別為0.71和0.80。課題組修訂后的ESAS包括疼痛、疲乏、瞌睡、惡心、食欲下降、氣短、皮膚瘙癢、便秘、失眠、焦慮、抑郁、幸福感下降12個既定癥狀和1個可選癥狀，本研究中量表的Cronbach′s α系數為0.813。

1.3 資料收集方法 由研究者向調查對象詳細介紹調查目的、填寫方法，由調查對象親自填寫問卷；對于年齡較大、視力較差或書寫不便的調查對象，由研究者當面詢問調查對象。調查問卷當場回收，及時檢查、糾正漏填項目，填表時間10～15 min。對于回收的問卷，研究者查閱病歷，當日完善疾病相關資料信息。共發放問卷257份，回收有效問卷257份，有效回收率100% 。

2 結果

2.1 癌癥化療病人一般資料 參與調查的257例癌癥化療病人中，男144例，女113例；年齡23～78(58.41±10.75)歲；肝膽腫瘤136例，非肝膽腫瘤121例；140例病人伴有其他疾病(包括糖尿病、高血壓、冠心病及慢性阻塞性肺部疾病等)；癌癥Ⅳ期210例。

2.2 癌癥化療病人心理痛苦得分 257例癌癥化療病人心理痛苦得分為3.00(1.00，5.00)，詳見表1。

表1 257例癌癥化療病人心理痛苦及問題列表各維度得分情況(n=257) 單位：分

2.3 化療病人心理痛苦程度 有心理痛苦的病人(DT≥4分)114例(44.36%)，無心理痛苦病人143例(55.64%)。

2.4 化療病人心理痛苦問題情況 257例癌癥化療病人，心理痛苦問題列表40個條目中檢出總數量范圍為0～29個。單一問題檢出率從高到低依次是擔憂152例(59.14 %)、恐懼129例(50.19%)、緊張125例(48.64%)、疲乏104例(40.47%)、悲傷91例(35.41%)。

2.5 化療病人心理痛苦情況的單因素分析 非參數檢驗結果顯示，不同患病時長、有無并發癥、自感疾病嚴重程度、營養NRS 2002評分、ECOG評分的化療病人心理痛苦情況比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 不同特征癌癥化療病人心理痛苦情況比較(n=257) 單位：例

2.6 癌癥化療病人心理痛苦情況與癥狀負擔相關性分析 257例癌癥化療病人的ESAS評估結果顯示，癥狀發生頻率前3位分別是幸福感下降168例(65.37%)、疲乏167例(64.98%)、食欲下降161例(62.65%)。Spearman秩相關分析顯示，257例癌癥化療病人DT評分與ESAS中疼痛、疲乏、瞌睡、惡心、食欲下降、氣短、便秘、失眠、抑郁、焦慮、幸福感下降評分呈正相關(P<0.05)。詳見表3。

表3 257例癌癥化療病人心理痛苦與癥狀負擔相關性分析(r值)

2.7 癌癥化療病人心理痛苦影響因素的Logistic回歸分析 以化療病人心理痛苦評分作為因變量，將病人一般資料及ESAS中有統計學意義的單因素作為自變量，按照進入模型α=0.05、退出模型α=0.10 的水準行Logistic回歸分析。自變量賦值方法見表4。結果顯示，化療病人的患病時長、疼痛、食欲下降、焦慮、幸福感下降是影響其心理痛苦的重要因素(P<0.05)，詳見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 癌癥化療病人心理痛苦影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 癌癥化療病人心理痛苦情況 本研究結果顯示，癌癥化療病人心理痛苦得分為3.00(1.00，5.00)分，處于中等以下水平，心理痛苦檢出率為44.36%(DT≥4分，114/257)。心理痛苦水平及心理痛苦檢出率與李寧等[11]對惡性腫瘤住院病人的研究結果相似，低于國內學者對于乳腺癌及消化道腫瘤化療病人的研究[12-14]。這可能是因為不同類型惡性腫瘤的患病群體、預后、癥狀、治療方式等有比較大的差異，給病人造成的體驗也不一樣，因此不同種類的癌癥病人的心理痛苦水平及心理痛苦檢出率有差異。

3.2 影響癌癥化療病人心理痛苦的因素

3.2.1 患病時長 本研究結果顯示，患病時長是癌癥化療病人心理痛苦的影響因素之一。原因可能是患病時間越長，病人遇到的問題、困難與事件越多，心理痛苦程度也會增加。癌癥病人在治療過程中會主動尋求有效解決問題的方法與途徑，以獲得更好的治療和照顧、更佳的身心健康與生命質量?，F如今，癌癥的治療方法日益增多，生存期也較以往明顯延長；癌癥經過抗腫瘤綜合治療后，可以有效抑制惡性腫瘤的生長、侵襲與轉移等，使腫瘤細胞長期處于休眠狀態，與機體保持相對平衡，許多病人經過一段時間的治療后可能與腫瘤長期共存。但在這個過程中，病人也會逐漸認清治療的有限性、親身感受生命質量的衰退，以及遭受經濟、養育子女、孝敬老人、社會角色等多方面的壓力，這些都會給病人的身心帶來負荷和挑戰。因此，患病時長是癌癥化療病人心理痛苦的重要影響因素。

3.2.2 疼痛與食欲下降 癌癥的治療過程中往往伴隨著一系列的不適癥狀[15]。疼痛是困擾癌癥病人最常見也是最難忍受的癥狀之一，給病人帶來巨大的身心痛苦，是導致抑郁、自殺等不良結局的高危因素[16]。疼痛嚴重影響癌癥病人的生命質量，給病人帶來巨大的內心煎熬；及時、有效、規范地對癌痛病人進行疼痛控制，是幫助病人改善生命質量的重要途徑，也是幫助病人獲得身心靈安寧的有效方法[17]。醫護人員應加強對疼痛的關注，對病人及其家屬進行癌痛相關知識和理念的宣教，對于癌癥病人進行常規的癌痛篩查，盡早發現癌痛，對癌痛進行全面準確量化評估，實施規范化、個體化治療，有效控制癌痛，對止痛藥物的不良反應盡早給予干預處理，對癌痛病人做好全方位的過程管理，積極協助癌痛病人達到生活質量最優化，以減輕癌癥化療病人心理痛苦[18-19]。

食欲下降是癌癥化療病人的常見癥狀，分析其原因可能與腫瘤導致下丘腦攝食調節中樞及大腦皮質食物刺激中樞功能受損、腫瘤組織釋放抑制食欲的活性物質和化療藥物導致消化系統損傷等有關[20-21]。長期的食欲下降會引起癌癥化療病人營養不良、疲乏、機體免疫功能下降及惡病質等不良后果[22]。臨床中應對癌癥化療病人進行常規的營養風險篩查，提倡以營養師為主導的多學科團隊管理，對身體素質允許的病人鼓勵其進行有氧運動，并結合針灸理療、穴位按壓及藥物應用等改善其食欲[23]，提高其生活質量。

3.2.3 焦慮與幸福感下降 本研究結果顯示，焦慮與幸福感下降是癌癥化療病人心理痛苦的影響因素之一。葉艷欣等[24]研究表明，焦慮與幸福感低是癌癥化療病人的核心癥狀群之一，是影響癌癥化療病人心理痛苦的重要因素。焦慮與幸福感是癌癥化療病人在心理方面的主觀感受，癌癥化療病人受疾病及化療的影響，既給病人帶來生理上的創傷，同時也給病人心理造成不良影響，使其焦慮程度增加，幸福感受度降低。長期的焦慮和低幸福感可導致病人產生心理性疾病，臨床醫護人員需關注癌癥化療病人的心理狀況，鼓勵其及時表達、宣泄消極負面情緒，指導病人采取積極的方式應對疾病及不良情緒[25]。及時對病人的心理情緒狀況進行評估，盡早發現異常情況，給予個體化的干預措施，必要時尋求專業心理咨詢師的幫助，降低心理困擾程度，提高心理健康水平及幸福感受度。

3.3 本研究局限性 本研究的調查對象均來源于1所三級甲等醫院，且多為肝膽腫瘤病人，樣本代表性不夠全面，后期應進行多中心大樣本調查研究，使研究結果更有代表性。本研究的研究工具均為自評工具，病人可能高估或低估自己的狀況，結果可能存在一定的偏倚，后期應考慮添加他評工具，使結果更加客觀；此外，調查中病人對問題列表中的“物質濫用”存在誤解，一般理解為“物質成癮”，導致病人自評過程中未能如實報告“物質濫用”相關困擾，影響了調查結果。本研究僅報告了橫斷面調查結果，心理痛苦和癥狀負擔是動態變化的，應對調查對象進行隨訪跟蹤，實施長期的動態追蹤測評，使數據更加連續、完善。

4 小結

癌癥化療病人通常伴隨著多個癥狀，對其癥狀提倡多學科聯合管理，減輕癌癥化療病人癥狀負擔，同時動態評估其心理痛苦水平及影響因素，采取個體化的護理干預措施，引導病人以積極的心態應對疾病和癥狀，協助其達到生活質量最優化的目標。