虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)自然分娩產(chǎn)婦疼痛及負(fù)性情緒影響的Meta分析

楊若冰，徐萌艷，郭亞腩，王慧敏

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)自然分娩產(chǎn)婦疼痛及負(fù)性情緒影響的Meta分析

楊若冰1，徐萌艷2，郭亞腩1，王慧敏1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院護(hù)理部，浙江杭州 310006

系統(tǒng)評(píng)價(jià)虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)對(duì)自然分娩產(chǎn)婦疼痛及負(fù)性情緒的影響。在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、PubMed、the Cochrane Library、Embase、Web of Science中檢索對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行VR技術(shù)干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)。篩選文獻(xiàn)，并對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。共納入10篇文獻(xiàn)，總樣本量999例。Meta分析顯示，與傳統(tǒng)分娩方式相比，采用VR技術(shù)可有效減輕疼痛（=–1.03，95%–1.49～–0.58，=4.48，<0.000 01）、減少焦慮（=-2.66，95%-3.90～-1.41，Z=4.18，<0.000 01）、降低抑郁水平（=-2.13，95%-3.41～-0.85，=3.26，=0.001）。VR技術(shù)可有效減輕產(chǎn)婦疼痛，改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高產(chǎn)婦滿意度，提升產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)感。

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)；產(chǎn)婦；疼痛；Meta分析；自然分娩

虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）是一種人與計(jì)算機(jī)生成的虛擬圖像或音頻進(jìn)行交互的技術(shù)，它可轉(zhuǎn)移使用主體對(duì)外界目的性活動(dòng)的注意，調(diào)節(jié)信號(hào)神經(jīng)系統(tǒng)，從而加強(qiáng)積極神經(jīng)信號(hào)刺激，減少疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，達(dá)到減輕疼痛感知的目的[1]。VR已經(jīng)在兒科、精神科和康復(fù)科等領(lǐng)域取得一定成效，近年來逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域[2]。VR作為一種新興的分娩輔助技術(shù)與傳統(tǒng)自然分娩相比具有許多優(yōu)勢(shì)，在減輕焦慮、減少藥物不良反應(yīng)、縮短產(chǎn)程等方面更明顯[3]，在非藥物鎮(zhèn)痛分娩方式中越來越受歡迎。但也有研究顯示，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)會(huì)使患者出現(xiàn)惡心、暈眩等不良反應(yīng)[4]。近年來，國內(nèi)外關(guān)于VR對(duì)孕產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛作用的研究日益增多，然而大部分試驗(yàn)樣本量較小，VR和傳統(tǒng)自然分娩比較能否對(duì)產(chǎn)婦分娩疼痛和負(fù)性情緒起到積極作用還存在爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)國內(nèi)外產(chǎn)婦自然分娩過程中使用VR的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為臨床自然分娩產(chǎn)婦提供更多鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以“VR技術(shù)/VR虛擬現(xiàn)實(shí)/虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)”“第二產(chǎn)程/產(chǎn)程/產(chǎn)婦/孕婦/孕產(chǎn)/母親”“疼痛/鎮(zhèn)痛”為檢索詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)和維普網(wǎng)中檢索中文文獻(xiàn)。以“reality，virtual/virtual reality，educational/ educational virtual realities/educational virtual reality”“l(fā)abor delivery/vaginal birth/tail of labor/obstetric pain/obstetric deliveries/obstetric delivery”“pain/analgesia/ ache”作為檢索詞，并采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式在PubMed、the Cochrane Library、Embase、Web of Science中檢索外文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間自建庫至2022年3月2日，最終確定初步納入的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于VR鎮(zhèn)痛技術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究；②視覺聽力未受損、無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的孕產(chǎn)婦；③使用VR進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)為疼痛評(píng)分、焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分，文獻(xiàn)可提取結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①質(zhì)性研究；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③重復(fù)發(fā)表的研究；④數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名人員單獨(dú)篩選文獻(xiàn)并錄入信息，如存在分歧，則由第3位研究人員復(fù)核評(píng)定。對(duì)提取出的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整理，內(nèi)容包括：①基本資料，如作者、發(fā)表年限和干預(yù)措施；②結(jié)局指標(biāo)，即每項(xiàng)研究的結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，每項(xiàng)研究的評(píng)估均基于以下7個(gè)方面，并按照“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”和“低風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)估：①隨機(jī)分配；②分配隱藏；③對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者設(shè)盲；④對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者設(shè)盲；⑤結(jié)局指標(biāo)完整；⑥選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)單位一致時(shí)，以均數(shù)差（mean difference，MD）表示，反之則以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）表示，<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并描述95%置信區(qū)間（confidence interval，）。對(duì)各組的異質(zhì)性分析，如>0.1，2≤50%，說明異質(zhì)性小，選擇固定效應(yīng)模型分析；反之則認(rèn)為異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組或敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索，初步檢出文獻(xiàn)325篇，逐層篩選，最終納入10篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)6篇，英文文獻(xiàn)4篇，見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入10篇文獻(xiàn)[3-12]，均為隨機(jī)對(duì)照研究。研究樣本量共計(jì)999例，其中試驗(yàn)組508例，對(duì)照組491例。所有研究均對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行詳細(xì)描述，且有明確的結(jié)局指標(biāo)，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：①疼痛視覺模擬評(píng)分法；②焦慮自評(píng)量表；③抑郁自評(píng)量表；④言語反應(yīng)量表；⑤狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表；⑥疼痛程度評(píng)分；⑦圍產(chǎn)期焦慮量表；⑧疼痛分級(jí)指數(shù)；⑨現(xiàn)實(shí)疼痛強(qiáng)度；⑩愛丁堡抑郁量表

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究都詳細(xì)描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生。3項(xiàng)研究提到分配隱藏，4項(xiàng)研究對(duì)受試者使用盲法，3項(xiàng)研究提及對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者使用盲法。2項(xiàng)研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A，7項(xiàng)研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為B，1項(xiàng)研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為C，見圖2。

圖2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛 9篇文獻(xiàn)[3-9,10-12]比較了VR技術(shù)對(duì)疼痛的干預(yù)效果，其中1篇文獻(xiàn)[3]使用自定義疼痛量表評(píng)估產(chǎn)婦疼痛程度，故未將此項(xiàng)研究納入分析，共納入8篇文獻(xiàn)。由于各研究間存在較大異質(zhì)性（<0.000 01，2=86%），按產(chǎn)程進(jìn)展過程中宮口直徑大小進(jìn)行亞組分析。宮口處于9～10cm時(shí)疼痛異質(zhì)性較大（<0.000 01，2=92%），采用敏感性分析逐一剔除后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性變化不大，證明結(jié)果較穩(wěn)定。產(chǎn)婦分娩時(shí)疼痛異質(zhì)性較大（<0.000 01，2=90%），逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)梁惠蘭等[11]的研究導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性改變（=0.02，2=70%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示干預(yù)后試驗(yàn)組孕婦疼痛顯著輕于對(duì)照組（=–1.03，95%–1.49～–0.58，=4.48，<0.000 01），見圖3。亞組分析可得，產(chǎn)婦分娩時(shí)（=–1.38，95%–2.01～–0.74，=4.25，<0.0001）主觀疼痛減輕感更好；但在宮口開至4～6cm（=–0.25，95%–0.69～0.20，=1.08，=0.28）和9～10cm（= –0.97，95%–1.96～0.02，=1.92，=0.06）時(shí)使用VR進(jìn)行干預(yù)，產(chǎn)婦疼痛減輕感無顯著差異，故尚不能認(rèn)為VR可減輕產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張時(shí)的疼痛，見圖4。

2.4.2 焦慮 共7篇文獻(xiàn)[3-5,8-10,12]使用焦慮自評(píng)量表、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表、圍產(chǎn)期焦慮量表報(bào)道焦慮的干預(yù)效果。結(jié)果顯示異質(zhì)性較大（2=98%，<0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示試驗(yàn)組較對(duì)照組焦慮水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-2.66，95%-3.90～-1.41，Z=4.18，<0.000 01），見圖5。根據(jù)測(cè)量焦慮不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析，5篇文獻(xiàn)在分娩時(shí)進(jìn)行測(cè)量，2篇文獻(xiàn)在分娩后進(jìn)行測(cè)量。分娩時(shí)的產(chǎn)婦焦慮評(píng)分存在較大異質(zhì)性（2=98%，<0.000 01），敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)，異質(zhì)性未發(fā)生明顯改變，結(jié)果穩(wěn)定，見圖6。

2.4.3 抑郁 3篇文獻(xiàn)[9,11-12]采用愛丁堡抑郁量表、抑郁自評(píng)量表報(bào)道抑郁的干預(yù)效果，共211例研究對(duì)象。因異質(zhì)性較大（2=99%，<0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組較對(duì)照組抑郁水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=-2.13，95%-3.41～-0.85，=3.26，=0.001），見圖7。

2.5 發(fā)表偏倚

納入的文獻(xiàn)未達(dá)到檢測(cè)發(fā)表偏倚的文獻(xiàn)數(shù)量，因此未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

圖3 VR干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對(duì)減輕疼痛的森林圖

圖4 VR干預(yù)與常規(guī)護(hù)理在不同產(chǎn)程減輕疼痛的亞組分析

圖5 VR干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對(duì)減輕焦慮的森林圖

圖6 VR干預(yù)與常規(guī)護(hù)理在不同時(shí)機(jī)減輕焦慮的亞組分析

圖7 VR干預(yù)與常規(guī)護(hù)理對(duì)降低抑郁的森林圖

3 討論

分娩時(shí)產(chǎn)婦身心承受著巨大痛苦，隨著宮口擴(kuò)張、胎頭下降，疼痛逐漸加劇。2020年《正常分娩臨床實(shí)踐指南》指出，在選擇自然分娩的產(chǎn)婦無法耐受分娩疼痛而需要鎮(zhèn)痛措施時(shí)，主張首選非藥物性鎮(zhèn)痛，不主張使用藥物性鎮(zhèn)痛[13]。研究表明，VR技術(shù)作為減輕疼痛的一種新興非藥物干預(yù)方法在臨床上對(duì)控制急性疼痛有效[4]。本研究結(jié)果顯示，VR技術(shù)能減輕產(chǎn)婦分娩期間的疼痛，特別是在產(chǎn)婦宮口開至9～10cm時(shí)，疼痛減輕感更加明顯。疼痛需要有意識(shí)的關(guān)注，個(gè)體對(duì)疼痛的感覺越集中，處理疼痛的神經(jīng)信號(hào)越多，主觀疼痛感覺越強(qiáng)烈[14]。全包圍式VR眼鏡將視力范圍全部覆蓋，通過虛擬場(chǎng)景給予產(chǎn)婦“身臨其境”的體驗(yàn)，對(duì)其認(rèn)知變量賦予積極影響，增強(qiáng)控制疼痛的信號(hào)通路，并吸引產(chǎn)婦部分注意力轉(zhuǎn)移到虛擬場(chǎng)景和音樂中，減少產(chǎn)婦處理疼痛的神經(jīng)信號(hào)，從而減少對(duì)疼痛的感知[15]。

初產(chǎn)婦往往自覺分娩過程痛苦且漫長(zhǎng)，在此期間產(chǎn)婦消耗大量體能，同時(shí)伴隨焦慮和抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生[14]。VR通過構(gòu)建三維虛擬環(huán)境，結(jié)合視覺、聽覺刺激，轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦對(duì)疼痛的注意力，下調(diào)傷害性神經(jīng)信號(hào)，減少機(jī)體皮質(zhì)醇分泌，從而緩解負(fù)性情緒[16]。本研究結(jié)果表明，VR有助于緩解自然分娩產(chǎn)婦分娩過程中的負(fù)性情緒。由于使用的評(píng)價(jià)量表不同，異質(zhì)性較大，進(jìn)一步亞組分析得到相同結(jié)論。但由于VR的干預(yù)時(shí)間較短、對(duì)新技術(shù)好奇等因素，可能影響VR對(duì)產(chǎn)婦的干預(yù)效果，增加VR對(duì)產(chǎn)婦的積極影響[17]。因此，未來還需要進(jìn)行多中心、大樣本、雙盲的研究加以證明。除此之外，VR的非侵入性和無副作用性可減少患者因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的焦慮，提高患者對(duì)治療的依從性[17]。產(chǎn)婦可以積極、放松的心態(tài)進(jìn)入虛擬場(chǎng)景，拋開現(xiàn)實(shí)緊張情緒，沉浸式體驗(yàn)VR技術(shù)，從而在分娩過程中有更好的體驗(yàn)。

VR作為一種有效和可行的非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)，不依賴于醫(yī)生的處方，在護(hù)理領(lǐng)域有著非常廣闊的前景。Groninger等[18]研究發(fā)現(xiàn)部分產(chǎn)婦存在眩暈、惡心等不良感覺，并在疼痛評(píng)分為8或夜間時(shí)，因疲憊無力拒絕使用VR，影響VR使用體驗(yàn)感和使用效果。因此，在使用VR時(shí)，應(yīng)注意觀察使用者的神情和精神狀態(tài)，在出現(xiàn)不良感覺時(shí)立即停止使用。未來的研究應(yīng)集中在虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備的移動(dòng)性、舒適性、適用時(shí)間及模式上，以更好地研究干預(yù)時(shí)間的持續(xù)性問題。此外，未來的研究還需考慮虛擬設(shè)計(jì)的視覺和聽覺元素以及肥胖女性的特征對(duì)結(jié)果的影響。建議告知VR鎮(zhèn)痛技術(shù)的注意事項(xiàng)，并根據(jù)使用VR技術(shù)的產(chǎn)婦的偏好定制個(gè)性化的虛擬內(nèi)容，以便更高效地發(fā)揮VR的作用。

本研究只納入了公開發(fā)表的中文和英文文獻(xiàn)，未檢索未發(fā)表文獻(xiàn)及灰色文獻(xiàn)，存在文獻(xiàn)納入不全的風(fēng)險(xiǎn)。納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高，因VR眼鏡的特點(diǎn)無法對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者使用盲法，因此缺乏雙盲、多中心、大樣本的隨機(jī)試驗(yàn)。

綜上所述，在分娩中使用VR鎮(zhèn)痛技術(shù)能有效減輕產(chǎn)婦疼痛，改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，并提高產(chǎn)后滿意度。由于產(chǎn)婦個(gè)體之間存在差異，佩戴VR眼鏡進(jìn)行沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)操作時(shí)需要充分考慮產(chǎn)婦是否耐受，佩戴方式是否會(huì)引起產(chǎn)婦不適，并將VR技術(shù)作為產(chǎn)婦分娩時(shí)可自主選擇的方式之一納入非藥物鎮(zhèn)痛療法，最大化提高產(chǎn)婦分娩的滿意度和自主選擇權(quán)[4]。VR鎮(zhèn)痛技術(shù)作為一種簡(jiǎn)便、有趣、人性化的非藥物鎮(zhèn)痛輔助分娩方式，逐漸受到現(xiàn)代年輕產(chǎn)婦的青睞，具有較好的安全性及有效性，值得在臨床上推廣運(yùn)用。

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Meta-analysis of the effects of virtual reality technology on pain and negative emotions of parturients in natural delivery

YANG Ruobing, XU Mengyan, GUO Yanan, WANG Huimin

1.Nursing School of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, Zhejiang, China; 2.Department of Nursing, Hangzhou Women’s Hospital, Hangzhou 310006, Zhejiang, China

To systematically evaluate the effects of virtual reality (VR) technology on pain and negative emotions of parturients in natural delivery.Relevant literature on VR intervention for parturients was searched in CNKI, Wanfang database, VIP, PubMed, the Cochrane Library, Embase, and Web of Science. The literature was screened and the quality of the included literature was evaluated. The Meta-analysis was performed by the RevMan 5.3.A total of 10 literatures were included, with a total sample size of 999 cases. Meta-analysis showed that compared with traditional delivery methods, VR technology could effectively reduce pain (=–1.03, 95%–1.49, –0.58,=4.48,<0.000 01), anxiety (=-2.66, 95%-3.90,-1.41,=4.18,<0.000 01) and depression (=-2.13, 95%-3.41,-0.85,=3.26,=0.001).VR technology can effectively reduce maternal pain, improve anxiety, depression and other negative emotions, improve maternal satisfaction, and enhance maternal labor experience.

Virtual reality technology; Parturient; Pain; Meta-analysis; Natural delivery

R473.71

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.001

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2023KY204）

徐萌艷，電子信箱：xumengy@zju.edu.cn

（2022–07–22）

（2022–12–20）