PDCA循環管理鎮靜執行流程在創傷性腦損傷患者中的應用效果

莫曉杰，何國鑫，阮戰偉，陳杰，洪偉力

PDCA循環管理鎮靜執行流程在創傷性腦損傷患者中的應用效果

莫曉杰，何國鑫，阮戰偉，陳杰，洪偉力

瑞安市人民醫院急診科，浙江瑞安 325200

探討PDCA循環管理鎮靜執行流程在創傷性腦損傷患者中的應用效果。選取2019年5月至2020年5月瑞安市人民醫院收治的顱腦損傷患者99例，根據隨機數字表法將其分為對照組（=49）和研究組（=50）。對照組患者采用常規鎮靜管理，研究組患者采用PDCA循環管理模式優化鎮靜流程。比較兩組患者的機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發生率、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院時間、鎮靜藥物用量和費用、格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）及不良事件發生情況。研究組患者的機械通氣時間、ICU住院時間顯著短于對照組（<0.05），鎮靜藥物費用顯著低于對照組（<0.05）；3個月后隨訪，研究組患者的GOS評分顯著高于對照組（<0.05）；研究組患者咪達唑侖的用量顯著少于對照組（<0.05）；兩組患者的VAP、突發躁動、意外拔管、再次手術、死亡比較，差異均無統計學意義（>0.05）。PDCA循環管理鎮靜執行流程，可縮短患者機械通氣時間和ICU住院時間，降低住院費用，且不增加不良事件發生率。

PDCA循環管理；創傷性腦損傷；鎮靜；效果評估

顱腦損傷嚴重威脅患者生命安全，術后患者仍具有較高的病死率和致殘率，加重患者家庭及社會負擔[1]。據統計，我國每年新增重度顱腦損傷患者60萬，死亡人數超10萬[2]。重度顱腦損傷治療難度大，且術后并發癥較多，包括顱內高壓、腦缺血、腦組織代謝改變、缺血缺氧不耐受、癲癇持續狀態等。鎮靜治療可顯著降低機體腦組織氧耗，提高對缺血的耐受度，降低顱內高壓，減少癲癇發作頻次[3]。因此，對重度顱腦損傷患者進行鎮靜治療顯得尤為重要。目前對重度顱腦損傷的鎮痛、鎮靜治療仍存在較大爭議，國內外指南均未對腦損傷患者的鎮痛、鎮靜治療方案提出明確意見。因此，一個完善的鎮靜、鎮痛流程及相對較高的執行率是亟待解決的重要臨床課題。PDCA循環管理不是一次性完結，是循環管理的層級遞增，通過反復循環，能夠提高流程管理質量，增加效益。本研究將PDCA循環管理納入創傷性顱腦損傷患者的鎮靜治療中，觀察其對改善患者治療及預后的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月至2020年5月瑞安市人民醫院收治的顱腦損傷患者99例。根據隨機數字表法將其分為對照組（=49）和研究組（=50）。納入標準：①符合顱腦損傷的診斷標準[4]；②年齡≥18歲；③有鎮痛、鎮靜指征：緩解疼痛、焦慮和躁動，利于診斷、治療和護理操作，減少醫源性并發癥，降低應激反應及其對機體的損害等；控制腦部代謝，降低顱內壓，輔助亞低溫治療等；④對本研究所用藥物無過敏。排除標準：①入院前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）為10分；②神經外科術后患者入科前已出現雙側瞳孔散大；③入院時伴有嚴重的其他器官損傷，并導致嚴重休克；④中途退出研究者；⑤妊娠期女性；⑥拒絕接受鎮靜治療。本研究經瑞安市人民醫院倫理委員會審查通過（倫理審批號：YJ2020003），患者或其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

對照組患者根據病情發展變化進行常規鎮靜管理，給予患者咪達唑侖[0.06～0.12mg/（kg·h）]+右美托咪定[0.5～1.0μg/（kg·h）]靜脈持續泵入。研究組患者在對照組用藥基礎上，采用PDCA循環管理模式優化鎮靜流程，并按照PDCA流程進行處理[5-7]。①計劃階段（Plan）：項目研究人員召集科室內成員進行病例討論，針對入組患者具體情況進行干預前評估，根據最新指南擬定一份符合腦損傷患者實際情況的鎮靜流程表，患者入院后即進入鎮靜流程，根據患者實際病情變化設置鎮靜目標，護士根據鎮靜目標，調整藥物滴定達到鎮靜目標；②實施階段（Do）：項目執行人員對所有調查員進行統一培訓，所有人員考核合格后參與本次調查研究，并通過一致性驗證，調查研究組患者鎮靜達標率，分析未達標患者具體原因；③檢查階段（Check）：項目干預組成員每月鎮靜未達標人員進行問題匯總、總結、原因分析，并及時提出問題解決方法，并進入下一階段的PDCA循環；④處理階段（Action）：患者在通過多次循環后，使鎮靜目標達標率達到95%以上。

1.3 觀察指標

①一般資料及干預前評價：如性別、年齡，并在干預前對患者進行急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分和GCS評分；②近期指標：包括患者機械通氣時間、呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）發生率、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院時間、鎮靜藥物用量及費用，并記錄近期發生的惡性事件，包括突發躁動次數[8]、意外拔管、再次手術情況；③遠期指標：干預3個月后采用格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）進行評價，并記錄患者死亡情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的基本資料比較

兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、鎮靜前GCS評分比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的臨床各項指標變化情況比較

研究組患者的機械通氣時間、ICU住院時間顯著短于對照組（<0.05），鎮靜藥物費用顯著低于對照組（<0.05）；3個月后隨訪，研究組患者的GOS評分顯著高于對照組（<0.05），見表2。

表1 兩組患者的基本資料比較

2.3 兩組患者的鎮靜治療情況比較

研究組患者咪達唑侖、右美托咪定的用量均有所減少，且咪達唑侖的用量顯著少于對照組（< 0.05），見表3。

表3 兩組患者的鎮靜治療情況比較（）

2.4 兩組患者的不良事件發生情況比較

兩組患者的VAP、突發躁動、意外拔管、再次手術、死亡比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表4。

3 結果

調查研究顯示，超過50%的手術患者鎮靜過度，達到適度鎮靜的比例僅為20%～40%[9]。與之相比，我國需要鎮靜的ICU患者有33%未進行鎮靜，適度鎮靜者僅占14.7%[10]。一項重度顱腦創傷患者的研究發現，傷后第1個24h內，應用鎮靜藥物的比例高達90%以上[11]。但在一項重癥患者鎮痛、鎮靜的隨機對照研究中，卻將腦損傷作為排除標準，使得針對這部分患者的高級別證據缺乏[12]。因此，本研究主要針對腦損傷患者的鎮靜情況進行研究，同時借助PDCA循環對鎮靜執行流程的管理效率進行研究。

PDCA循環管理模式是一種科學、合理的管理方法，包括計劃、實施、檢查及處理四個過程，循環管理，在完成每個管理循環后，管理人員均需要對循環過程中成功經驗進行總結，失敗的教訓進行分析，實現管理質量的持續提升。研究顯示，PDCA循環管理能夠有效提高ICU工作護士床頭抬高執行率、降低患者VAP發生率、縮短呼吸機使用時間[13]，表明在臨床上實行PDCA循環管理后，能夠將管理過程從事后把關轉為事先預防，臨床各環節工作人員均能積極參與管理，變被動為主動，將質量管理融入到日常工作中，形成常態化、規范化、標準化管理，保證工作質量。

本研究結果表明，研究組患者采用PDCA循環管理模式后，機械通氣時間、ICU住院時間顯著縮短，鎮靜藥物治療費用也明顯降低，3個月后隨訪，研究組患者的GOS評分顯著高于對照組。與本研究不同，Shehabi等[14]研究顯示，早期深鎮靜策略會延長ICU患者機械通氣時間并增加病死率。過度鎮靜會延長患者自我報告時間，延緩拔管的決策時間，從而增加患者機械通氣時間。吳艷紅等[15]將早期目標導向鎮靜應用于顱腦外傷躁動的患者，有利于提高鎮靜目標符合率，保證鎮靜治療與護理質量，這一結論與本研究相似。

本研究結果顯示，研究組患者鎮靜治療藥物的用量均有所下降，其中咪達唑侖用量顯著少于對照組，表明在采用PDCA循環進行鎮靜管理后，能夠針對患者不同情況采取個性化的鎮靜藥物干預，并在藥物使用過程中實時調整藥物用量，避免了過度用藥等情況出現，干預更加精準化。

本研究顯示，兩組患者結局的VAP、突發躁動、意外拔管、再次手術、死亡比較差異均無統計學意義，分析原因可能與本研究觀察隨訪時間較短，且納入研究觀察對象數量較少有關。王助衡等[16]對自發性顱內出血術后患者采用輕中度鎮靜或短期深鎮靜，持續時間不超過12h，短期深鎮靜策略可減少自發性顱內出血患者相關不良事件的發生，提示采用針對性的鎮靜流程管理對早期鎮靜治療安全有效。

表2 兩組患者的臨床各項指標比較（）

表4 兩組患者的不良事件發生情況比較[n（%）]

綜上所述，通過PDCA循環管理鎮靜執行流程，可有效縮短患者機械通氣時間和ICU住院時間，降低住院費用，且不增加不良事件發生率。

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Application effect evaluation of PDCA cycle management sedation execution process in patients with traumatic brain injury

Department of Emergency, Ruian People’s Hospital, Ruian, 325200 Zhejiang, China

To explore the application of PDCA cycle management sedation execution process of traumatic brain injury patients.Ninety-nine patients with brain injury admitted to Ruian People’s Hospital from May 2019 to May 2020 were selected and divided into control group (=49) and study group (=50) according to random number table method. The control group was treated with conventional sedation therapy, and study group was managed by PDCA sedation process. Duration of mechanical ventilation, ventilator-associated pneumonia (VAP) incidence, length of stay in intensive care unit (ICU), dosage and cost of sedation, Glasgow outcome scale (GOS), and incidence of adverse events were compared between the two groups.Mechanical ventilation duration and ICU stay in study group were significantly shorter than those in control group (<0.05), the cost of sedative drugs was significantly lower than that in control group (<0.05). The GOS score of study group was significantly higher than that of control group after 3 months follow-up (<0.05). The dosage of midazolam in study group was significantly lower than that in control group (<0.05). There were no significant differences in VAP, sudden agitation, accidental extubation, reoperation and death between the two groups (>0.05).PDCA cycle management of sedation procedures can shorten the duration of mechanical ventilation and ICU stay, reduce hospitalization costs, and do not increase the incidence of adverse events.

PDCA cycle management; Traumatic brain injury; Sedation; Effect evaluation

R651.15

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.004

浙江省衛生健康科技計劃（2021KY1082）；溫州市醫藥衛生科學研究會項目（2019B09）

阮戰偉，電子信箱：396369199@qq.com

（2022–07–05）

（2022–12–16）