伴有食管外癥狀的胃食管反流病患者食管動力學及反流特點分析

郭利華，王靜靜，溫晉鋒，葉國良

伴有食管外癥狀的胃食管反流病患者食管動力學及反流特點分析

郭利華，王靜靜，溫晉鋒，葉國良

寧波大學醫學院附屬醫院消化內科，浙江寧波 315020

分析伴有或不伴有食管外癥狀的胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者的食管動力學及反流特點。選取2017年5月至2021年12月于寧波大學醫學院附屬醫院就診的72例GERD患者，根據是否伴有食管外癥狀將納入患者分為伴有食管外癥狀組（=30）和不伴有食管外癥狀組（=42），比較兩組患者的食管動力及反流的差異。伴有食管外癥狀組患者4s完整松弛壓（integrated relaxation pressure，IRP）、遠端收縮積分（distal contractile integral，DCI）均顯著低于不伴有食管外癥狀組（<0.05），蠕動中斷顯著長于不伴有食管外癥狀組（<0.05），食管裂孔疝比率顯著高于不伴有食管外癥狀組（<0.05）。兩組患者的食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）靜息壓、LES長度、食管上括約肌（upper esophageal sphincter，UES）靜息壓及遠端潛伏期比較差異均無統計學意義（>0.05）。伴有食管外癥狀組患者的總反流、弱酸反流及液體反流次數均顯著多于不伴有食管外癥狀組（<0.05）。受試者操作特征曲線顯示蠕動中斷及弱酸反流對伴有食管外癥狀的GERD患者有一定診斷價值，蠕動中斷的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.643，敏感度60.00%，特異性61.91%；弱酸反流AUC為0.701，敏感度66.67%，特異性69.05%。食管體部失蠕動及食管裂孔疝的GERD患者更易誘發或加重食管外癥狀，弱酸反流和液體反流在伴有食管外癥狀GERD的反流機制中起重要作用。蠕動中斷及弱酸反流有助于分析和診斷伴有食管外癥狀的GERD。

食管外癥狀；胃食管反流病；高分辨率食管測壓；24h pH-阻抗監測

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）除了燒心、反流等癥狀外[1]，還可表現為頻繁清嗓、咽部異物感、慢性咳嗽、聲音嘶啞、氣喘等食管外癥狀，GERD患者可同時伴有或單純表現為食管外癥狀，同時伴有食管外癥狀的GERD患者在臨床上并不少見，單純表現為食管外癥狀的患者則容易被誤診[2]。本研究旨在回顧性分析伴有食管外癥狀患者的食管動力學及pH-阻抗與反流特性，為臨床診斷此類疾病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年5月至2021年12月于寧波大學醫學院附屬醫院確診的72例GERD患者。GERD的診斷標準參考《2020年中國胃食管反流病專家共識》[1]。根據是否伴有食管外癥狀將納入患者分為伴有食管外癥狀組（=30）和不伴有食管外癥狀組（=42）。納入標準：①年齡18～70歲；②經胃鏡檢查和（或）24h pH-阻抗監測結果診斷GERD；③患者的咽喉部癥狀及呼吸道癥狀經電子喉鏡檢查及胸部CT、肺功能檢測排除咽喉部及呼吸道疾病。排除標準：①胃鏡檢查發現存在食管癌、食管潰瘍等器質性疾病；②伴有嚴重心肺疾病無法耐受檢查者；③有明確病因的咽喉部及呼吸道癥狀者；④鼻咽反應強烈，無法配合及耐受檢查者。本研究經寧波大學醫學院附屬醫院倫理委員會審核批準（倫理審批號：KS20223011）。

1.2 高分辨率食管測壓

采用荷蘭MMS公司的液態高分辨率食管測壓儀，檢查前1周患者需停用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、鉀離子競爭性酸阻滯劑、抗酸藥、胃腸動力藥及鎮靜藥。校正電極壓力后，經鼻腔插管固定。患者平靜呼吸適應導管后開始檢測，采集10s以上食管靜息壓力，完成10次5ml溫水單口吞咽、多次快速吞咽（multiple rapid swallow，MRS）。完成后拔出測壓管。主要指標：食管上括約肌（upper esophageal sphincter，UES）靜息壓、食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）靜息壓、LES腹內長度、4s完整松弛壓（integrated relaxation pressure，IRP）、遠端收縮積分（distal contractile integral，DCI）、蠕動中斷、遠端潛伏期。LES靜息壓<10mmHg（1mmHg=0.133kPa）定義為LES靜息壓低壓，UES靜息壓<30mmHg定義為UES靜息壓低壓。

1.3 24h pH-阻抗監測

采用MMS公司pH-阻抗監測便攜包，完成食管測壓后，先將pH-阻抗導管在緩沖液中進行pH校正，經鼻腔將校正過的導管插入食管，插管深度位于LES上緣5cm處，24h后完成監測，囑被檢者詳細記錄進餐時間、體位改變及癥狀。記錄不同類型反流次數、pH結果，計算DeMeester評分，DeMeester評分≥14.72分表示病理性酸反流。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、身高、體質量、體質量指數等一般資料比較差異均無統計學意義（>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者的食管測壓結果比較

伴有食管外癥狀組患者的4s IRP、DCI均顯著低于不伴有食管外癥狀組（<0.05），蠕動中斷顯著長于不伴有食管外癥狀組（<0.05）。兩組患者的LES靜息壓、LES腹內長度、UES靜息壓及遠端潛伏期比較差異均無統計學意義（>0.05），見表2。

2.3 兩組患者的食管運動功能、LES靜息壓低壓和食管裂孔疝比較

兩組患者的食管體部運動功能和LES靜息壓低壓比較，差異均無統計學意義（>0.05）；伴有食管外癥狀組患者的食管裂孔疝比率顯著高于不伴有食管外癥狀組（<0.05），見表3。

2.4 兩組患者的24h pH-阻抗監測比較

伴有食管外癥狀組患者的總反流、弱酸反流及液體反流次數均顯著多于不伴有食管外癥狀組（<0.05）；兩組患者的DeMeester評分、酸反流、無酸反流、混合反流、氣體反流次數比較差異均無統計學意義（>0.05），見表4。

2.5 蠕動中斷與弱酸反流對伴有食管外癥狀GERD診斷的價值

蠕動中斷區分是否伴有食管外癥狀的最佳臨界值為13.7cm，敏感度60.00%，特異性61.91%，陽性預測值60.61%，陰性預測值66.67%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.643（95%0.515～0.771），見圖1。弱酸反流次數區分是否伴有食管外癥狀的最佳臨界值為22次，敏感度66.67%，特異性69.05%，陽性預測值72.73%，陰性預測值53.85%，AUC為0.701（95%0.574～0.828），見圖2。

3 討論

胃、十二指腸內容物反流至咽部、口腔或氣管將引起食管外癥狀[2]，可表現為咳嗽、喘息、氣促、咽喉痛、咽部異物感、聲嘶等，嚴重者可伴有反流物誤吸、吸入性肺炎等并發癥[3]。GERD患者常伴有食管外癥狀，甚至僅表現為慢性咳嗽、頻繁清嗓等表現，喉鏡及肺功能檢測等相關檢查未見明顯異常，對癥用藥效果不佳，臨床上往往易被誤診。研究發現GERD占我國慢性咳嗽病因的4.6%[4]，臨床上伴有食管外癥狀的GERD并不少見，因此，認識伴有食管外癥狀患者的食管靜息壓力、蠕動功能及酸反流、弱酸反流等參數特點，可為該類患者的臨床診療方案制定提供參考。

表2 兩組患者的食管測壓結果比較（）

注：1mmHg=0.133kPa

表3 兩組患者的食管運動功能、LES靜息壓低壓和食管裂孔疝比較[n（%）]

表4 兩組患者的24h pH-阻抗監測比較（）

圖1 蠕動中斷區分是否伴有食管外癥狀的受試者操作特征曲線

圖2 弱酸反流區分是否伴有食管外癥狀的受試者操作特征曲線

高分辨率食管測壓技術可精確了解靜息狀態和吞咽時食管各部分壓力的變化，是診斷食管動力障礙性疾病的金標準[5]。食管動力學異常是GERD發病的基礎，GERD患者最常見的食管動力異常有：食管體部運動功能減退及LES靜息壓低壓，前者為食管的蠕動功能及廓清能力，后者為食管的屏障功能，二者功能缺失在GERD患者中可單獨存在亦可同時存在，對GERD的發病起重要作用[6]。本研究顯示GERD患者均存在不同程度的LES、UES靜息壓異常；伴有食管外癥狀組患者的4s IRP、DCI均顯著低于不伴有食管外癥狀組，且食管體部吞咽時存在明顯蠕動中斷，食管裂孔疝患者比率更高，食管裂孔疝越大的患者越易出現咳嗽氣喘和咽喉異物感等食管外癥狀[7]。研究表明食管下段屏障功能減弱易導致食物滯留在咽部或食管，而食管遠端收縮力減弱導致食管對反流物的廓清能力降低[8]。由此推測食管蠕動功能減弱和食管體部廓清能力下降，可增加咽喉反流的暴露。張艷麗等[9]研究顯示伴有食管外癥狀的GERD患者LES長度、LES靜息壓及IRP均低于對照組，推測前者LES抗反流屏障功能受損更嚴重，更易發生一過性LES松弛，使胃食管內容物反流至UES以上的咽喉、呼吸道黏膜誘發食管外癥狀。UES由環咽肌組成，作為食管入口的高壓區，它是防止食管內容物反流至口腔及咽喉部的重要屏障[10]。UES防止反流物從食管進入口咽部的功能隨著UES靜息壓的降低而減弱，從而誘發食管外癥狀[11]。但本研究結果并非如此，本研究中兩組患者的UES靜息壓無明顯差異。目前國內外學者對UES靜息壓在伴有食管外癥狀GERD中所產生的作用觀點不一。有研究認為UES靜息壓降低易誘發食管外癥狀[12-13]；也有學者持不同觀點，袁莉莉等[14]研究發現伴有或不伴有食管外癥狀GERD患者的LES靜息壓、UES靜息壓無明顯差異。由此可見，仍需進一步通過多中心研究以確認UES在伴有食管外癥狀的GERD中的動力學特征和作用。

本研究顯示，伴有食管外癥狀組患者的總反流、弱酸反流及液體反流次數均顯著升高，以弱酸反流及蠕動中斷作為預測參數，繪制伴有食管外癥狀GERD的受試者操作特征曲線，其中弱酸反流的AUC最高，為0.701，臨界值為22次，診斷敏感度和特異性分別為66.67%和69.05%，蠕動中斷的AUC為0.643，也具有一定的診斷效能。研究發現伴有食管外癥狀患者在應用標準劑量PPI治療后，通過pH-阻抗監測發現10%～40%的患者仍存在非酸反流[15]。Burton等[16]研究發現難治性咽喉反流患者大劑量PPI治療后癥狀仍持續，pH-阻抗監測發現存在不同程度的非酸、弱酸反流，可見食管外癥狀與存在非酸反流、弱酸反流明顯相關，伴有食管外癥狀的難治性GERD患者弱酸反流更常見[14]。國內一項研究發現伴或不伴有食管外癥狀患者酸反流、弱酸反流和非酸反流次數均無明顯差異，但有食管外癥狀患者食管近端弱酸和非酸反流百分比較高[9]。且有研究證實食管近端酸反流增多與慢性咳嗽相關[17]。本研究中伴有食管外癥狀GERD患者弱酸反流與液體反流次數明顯增加，說明咽部、氣管等對食管近端弱酸反流、液體反流更敏感，因此，食管外癥狀GERD患者或疑似GERD進行pH-阻抗監測有助于疾病診斷及鑒別診斷。

伴有食管外癥狀的GERD患者食管蠕動功能顯著降低，弱酸反流和液體反流在食管外癥狀形成中發揮重要作用，弱酸反流次數及蠕動中斷有助于預測有無食管外癥狀。對臨床診斷困難、治療效果不理想的GERD患者選擇食管動力學及24h pH-阻抗監測有助于協助診治。

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Analysis of esophageal motility and reflux characteristics in gastroesophageal reflux disease with extra-esophageal symptoms

Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Medical School, Ningbo University, Ningbo 315020, Zhejiang, China

To analyze the characteristics of esophageal motility and reflux in gastroesophageal reflux disease (GERD) patients with or without extra-esophageal symptoms.A total of 72 patients with GERD admitted in the Affiliated Hospital of Medical School, Ningbo University were selected and divided into extra-esophageal symptom group (=30) and without extra-esophageal symptom group (=42) according to whether they were accompanied by extra-esophageal symptoms. The differences of esophageal motility and reflux between the two groups were compared.The integrated relaxation pressure (IRP) and distal contractile integral (DCI) in extra-esophageal symptom group were significantly lower than those in without extra-esophageal symptom group (<0.05), the distance of peristalsis interruption was longer than that in without extra-esophageal symptom group (<0.05), the rate of esophageal hiatal hernia was significantly higher than that in without extra-esophageal symptom group (<0.05). There were no significant differences in lower esophageal sphincter (LES) resting pressure, LES length, upper esophageal sphincter (UES) resting pressure and distal latency between the two groups (>0.05). The number of total reflux, weak acid reflux and liquid reflux in extra-esophageal symptom group were significantly higher than those in without extra-esophageal symptom group (<0.05). The results of receiver operator characteristic curve showed that peristalsis interruption and weak acid reflux had certain diagnostic value in patients with GERD with extra-esophageal symptoms. The area under the curve (AUC) of peristalsis interruption was 0.643, the sensitivity and the specificity were 60.00% and 61.91%, respectively. The AUC of weak acid reflux was 0.701, the sensitivity and the specificity were 66.67% and 69.05%, respectively.GERD patients with esophageal body dysperistalsis and esophageal hiatal hernia are more likely to induce or aggravate extra-esophageal symptoms. Weak acid reflux and liquid reflux play an important role in the reflux mechanism of GERD with extra-esophageal symptoms. Peristalsis interruption and weak acid reflux are helpful to analysis and diagnose GERD with extra-esophageal symptoms.

Extra-esophageal symptoms; Gastroesophageal reflux disease; High resolution esophageal manometry; 24-Hour pH impedance monitoring

R571

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.016

葉國良，電子信箱：ndfyygl@163.com

（2022–08–29）

（2022–11–27）