免疫組織化學在甲狀腺結節診斷中的運用

楊柳，任興昌，陳洪勛，葉展，彭立宇，陳文豪，王潔，陳引偉，張正賢

免疫組織化學在甲狀腺結節診斷中的運用

楊柳1，任興昌1，陳洪勛1，葉展2，彭立宇1，陳文豪2，王潔1，陳引偉1，張正賢1

1.杭州市中醫院病理科，浙江杭州 310007；2.浙江大學醫學院臨床醫學系，浙江杭州 310058

探討免疫組織化學在甲狀腺結節診斷中的作用?；仡櫺苑治?016年1月至2019年12月于杭州市中醫院行甲狀腺細針穿刺活檢的526例甲狀腺結節標本，其中結節性甲狀腺腫98例，橋本甲狀腺炎30例，甲狀腺腺瘤198例，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）200例。免疫組織化學采用抗體包括MC、cyclin D1、CD56、TTF-1。觀察此免疫組織化學組合在甲狀腺良性病變與PTC間的表達差異。PTC與甲狀腺良性病變的TTF-1表達比較差異無統計學意義（>0.05）。PTC的CD56表達顯著低于甲狀腺良性病變（<0.001），PTC的MC、cyclin D1表達均顯著高于甲狀腺良性病變（<0.001）。MC、CD56、cyclin D1聯合診斷PTC的敏感度84.5%，特異性99.1%，陽性預測值98.5%，陰性預測值90.4%。PTC患者的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表達在不同性別、年齡、腫瘤大小、N分期、M分期比較，差異均無統計學意義（>0.05）。免疫組織化學MC、cyclin D1、CD56、TTF-1組合是術前鑒別甲狀腺結節性質準確有效的方法，具有重要的臨床病理診斷作用。

甲狀腺乳頭狀癌；細針穿刺活檢；免疫組織化學；診斷

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）約占所有甲狀腺惡性腫瘤的80%～90%。PTC預后良好，10年生存率超過90%，但仍有5%～20%的PTC存在復發和轉移風險[1-2]，所以PTC的早期診斷尤為重要。目前早期輔助診斷甲狀腺結節性質的方法有甲狀腺超聲、放射性核素成像、細針穿刺細胞學、超聲彈性成像、BRAF V600E、RAS突變檢測等。人們普遍認為，組織病理學檢查是診斷PTC的金標準[3-4]。杭州市中醫院于2013年開展超聲引導下的甲狀腺細針穿刺活檢，并在長期的臨床病理診斷中摸索出一套免疫組織化學指標用于輔助術前鑒別診斷PTC，大大提高甲狀腺惡性結節診斷的準確率。本研究旨在探討甲狀腺細針穿刺活檢與甲狀腺免疫組織化學指標的配合在術前診斷甲狀腺結節性質中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2016年1月至2019年12月于杭州市中醫院行甲狀腺細針穿刺活檢的526例甲狀腺結節標本，排除僅做細針穿刺活檢，但并未做外科手術的病例，其中包括98例結節性甲狀腺腫，30例橋本甲狀腺炎，198例甲狀腺腺瘤，200例PTC。包括男125例，女401例，年齡16～84歲，中位年齡52歲。病理切片采用蘇木精-伊紅染色（hematoxylin and eosin staining，HE染色），行免疫組織化學（包括MC、cyclin D1、CD56、TTF-1）檢測。入選病例均知情同意，本研究經杭州市中醫院倫理委員會審議通過（倫理審批號：Y20160102）。

1.2 方法

患者仰臥位，枕頭墊肩、頸部后仰，充分顯露甲狀腺。局部麻醉后，在彩超引導定位甲狀腺結節，并探測內部血流情況，一只手固定病變部位，將針頭從皮膚刺入甲狀腺結節內，使組織殘留在針芯內，退出針頭，收集針芯內組織樣本用于組織學活檢，直接涂片并置于細胞固定液中。組織學標本與涂片一并送病理科。

樣本均使用10%福爾馬林固定，常規脫水、透明、經石蠟完成包埋，制成規格為4μm的切片并行HE染色和免疫組織化學染色工作。免疫組織化學采用EnVision兩步法，選擇MC、cyclin D1、CD56、TTF-1抗體和相關試劑盒，pH 9.0一抗修復抗原，二抗均購于廈門通靈生物醫藥公司，采用葡萄串式多聚法生產的二抗檢測試劑，將陽性切片及自身陽性作為陽性對照。使用磷酸鹽緩沖液用于替代一抗視為陰性對照組。

1.3 判定方式

免疫組織化學切片由本院2位經驗豐富的病理科副主任醫生閱片審核。TTF-1為核著色，MC、CD56陽性部位定位為細胞膜，cyclin D1位于細胞核。判讀采用二級計分法，染色強度計分標準：不著色為0分，淡黃色為1分，黃色或深黃色為2分，黃褐色或棕褐色為3分。陽性細胞范圍計分標準：無陽性細胞為0分，1%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分。將上述兩項得分的乘積作為最終評分，得分≤3分為陰性表達，>3分為陽性表達[5]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 TTF-1、CD56、MC、cyclin D1在甲狀腺良性病變及PTC中的表達

PTC與甲狀腺良性病變的TTF-1表達比較差異無統計學意義（>0.05）。PTC的CD56表達顯著低于甲狀腺良性病變（<0.001），PTC的MC、cyclin D1表達均顯著高于甲狀腺良性病變（<0.001），見表1。

2.2 CD56、MC、cyclinD1對鑒別PTC和良性病變的診斷價值

MC診斷PTC的敏感度與準確率最高，分別為100%和96.3%，cyclin D1和MC&cyclin D1組合的敏感度僅次于MC，均為97.4%。特異性最高的為MC&CD56與MC&CD56&cyclin D1，均高達99.1%。MC&CD56的陽性似然比最高，MC與MC&cyclin D1的陰性似然比最低，MC&CD56的陽性預測值最高，MC的陰性預測值最高，診斷比值比所有指標均>1，其中MC&CD56的診斷性能最好，見表2。

2.3 PTC患者的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表達與臨床特征的關系

PTC患者的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表達在不同性別、年齡、腫瘤大小、N分期、M分期比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表3。

表1 PTC與甲狀腺良性病變的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表達情況[%（n）]

表2 CD56、MC、cyclin D1對鑒別PTC和良性病變的診斷價值

表3 PTC患者的TTF-1、CD56、MC、cyclin D1表達與臨床特征的關系[%（n）]

3 討論

有時甲狀腺良性病變可表現出類似PTC的特征，如橋本甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、Graves病等。由于甲狀腺細針穿刺活檢的局限性，標本大部分脫離組織學結構，上皮細胞量少，病理醫生區分病變性質是一項具有挑戰性的任務。為此，在甲狀腺細針穿刺活檢的同時，超聲科醫生會制作甲狀腺細針穿刺細胞學涂片與組織學標本同時送檢，互相補充。HE切片與一套免疫組織化學同時供病理醫生觀察診斷，病理醫生可將二者進行對照觀察，有效提高陽性檢出率及陽性符合率，本研究中200例PTC的診斷結果與根治標本的符合率為100%。

在超聲引導穿刺中選擇21G針頭，與粗針穿刺活檢相比，細針穿刺可減少穿刺部位出血、水腫，患者更容易接受。但關于二者活檢的診斷準確性，目前還沒有研究能夠證明哪個更好[6-8]。

TTF-1在甲狀腺良性病變與PTC的表達差異不明顯。TTF-1在正常和良、惡性甲狀腺組織中均有表達，主要作用是在HE染色中將散在血液內的淋巴細胞與缺乏組織特征的甲狀腺濾泡上皮細胞區分開來[9]。

CD56在增生性病變中的甲狀腺濾泡上皮常表現為連續而明顯的陽性表達，在少數PTC中呈現出斷續、灶性的弱陽。PTC的CD56表達顯著低于甲狀腺良性病變。CD56是一種神經細胞黏附分子，在PTC中的陰性表達可促進腫瘤細胞的轉移和侵襲。但有報道稱在一些更具侵襲性和轉移性表型的PTC病例中，CD56有陽性過表達[10]。

PTC的MC表達顯著高于甲狀腺良性病變，是敏感度與準確率最高的一項理想的PTC診斷標記物[11-14]。MC在少部分橋本甲狀腺炎及增生性病變中表現為斷續及灶性的弱陽性，病理醫生要根據經驗結合HE染色和其他免疫組化表達進行診斷。在個別PTC的病例中，MC表現為與明確的PTC的HE染色不相符合的弱陽，此時建議查看MC抗體濃度是否過度稀釋。有報道認為MC有預測PTC潛在侵襲性的作用[15]。

cyclin D1是細胞周期調節因子。PTC的cyclin D1表達顯著高于甲狀腺良性病變，cyclin D1在細胞增殖的病變中過表達，無論它是良性還是惡性。但由于cyclin D1的高敏感性，當看到有可疑異型的濾泡上皮細胞有cyclin D1過表達時，高度提示惡性病變的可能。

由于TTF-1在免疫組織化學中的任務不是用于鑒別濾泡上皮的性質，且在甲狀腺判別結節良惡性的表達中無統計學意義，故而它并未參與分析單個免疫指標與其組合在鑒別PTC和良性病變的診斷價值的研究。CD56、MC、cyclin D1的免疫組織化學結合可使敏感度達100%，特異性達99.1%，陽性似然比98.9，陰性似然比0，陽性預測值99.0%，陰性預測值100%，總體優于CD56、MC、cyclinD1單獨檢測。

在近年的病理診斷工作中，筆者排除多個甲狀腺相關免疫組織化學指標。如CK19被報道是PTC的有效診斷工具，但其敏感度較高，特異性較低，在甲狀腺良性增生性病變中也常有表達，9.5%的結節性甲狀腺腫呈弱到中等表達，9.1%的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎在周圍有淋巴細胞浸潤的濾泡上皮細胞上也有散在點灶狀弱陽性表達[16]，故而CK19不推薦使用。galectin-3在包括PTC在內的甲狀腺惡性腫瘤中過表達，由于淋巴細胞性甲狀腺炎、濾泡性腺瘤和濾泡癌的濾泡上皮細胞都常檢測到galectin-3表達[17]，因此galectin-3在活檢組織中不是可靠的診斷性標記物。大量研究顯示BRAF V600E在PTC中的應用較廣泛，BRAF V600E突變是PTC的常見的驅動突變，并與PTC的侵襲性行為與不良預后明顯相關[18]，但其特異性和敏感度較低。

作為對慢性炎癥性損傷的反應，橋本甲狀腺炎部分濾泡萎縮，有些濾泡上皮細胞呈現出增生的特征，這些細胞核可表現為核增大、深染、重疊、毛玻璃樣，反應性的間質纖維化把成簇的細胞圍成細胞島易與PTC混淆。而PTC合并橋本甲狀腺炎比其他甲狀腺良性腫瘤的共檢率更高（10%～58%）[19]，可通過此免疫組織化學組合來區分二者。

在200例PTC患者中，甲狀腺結節以≤1cm為主，45歲以上的患者占比57%，女性占比76%，符合女性多發的報道[20]。但TTF-1、CD56、MC、cyclin D1的表達在不同性別、年齡、腫瘤大小、N分期、M分期比較，差異均無統計學意義。提示免疫組織化學組合不能區分以上臨床特征。

總之，免疫組織化學MC、cyclin D1、CD56、TTF-1診斷PTC具有較高的診斷價值，可為形態學診斷困難時提供更準確和客觀的補充依據，是術前診斷甲狀腺結節良、惡性準確有效的方法。

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Application of immunohistochemistry in the diagnosis of thyroid nodules

YANG Liu, REN Xingchang, CHEN Hongxun, YE Zhan, PENG Liyu, CHEN Wenhao, WANG Jie, CHEN Yinwei, ZHANG Zhengxian

1.Department of Pathology, Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 310007, Zhejiang, China; 2.Department of Clinical Medicine, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310058, Zhejiang, China

To investigate the role of immunohistochemistry in the diagnosis of thyroid nodule.A retrospective analysis was made on 526 thyroid nodule specimens from Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2016 to December 2019. There were 98 cases of nodular goiters, 30 cases of Hashimoto thyroiditis, 198 cases of thyroid adenomas, 200 cases of papillary thyroid cancer (PTC). Immunohistochemistry used antibodies including MC, cyclin D1, CD56 and TTF-1. To observe the difference of the expression of this immunohistochemical combination between thyroid benign lesions and PTC.There was no significant difference in TTF-1 expression between PTC and benign thyroid lesions (>0.05). The expressions of CD56 in PTC were significantly lower than those in benign thyroid lesions (<0.001), and the expressions of MC and cyclin D1 in PTC were significantly higher than those in benign thyroid lesions (<0.001). The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of MC, CD56 and cyclin D1 in the diagnosis of PTC were 84.5%, 99.1%, 98.5% and 90.4% respectively. There were no significant differences in the expressions of TTF-1, CD56, MC and cyclin D1 in PTC patients at different gender, age, tumor size, N stage and M stage (>0.05).The combination of MC, cyclin D1, CD56 and TTF-1 by immunohistochemistry is an accurate and effective method for the identification of thyroid nodule properties before surgery, and has important clinicopathological diagnostic role.

Papillary thyroid cancer; Fine needle aspiration biopsy; Immunohistochemistry; Diagnosis

R365

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.017

楊柳，電子信箱：lihb2009@126.com

（2022–08–03）

（2022–12–20）