中醫藥治療非酒精性脂肪肝的臨床療效評價

劉陽軍，伊凡，林依娜，楊俊玲

中醫藥治療非酒精性脂肪肝的臨床療效評價

劉陽軍1，伊凡2，林依娜2，楊俊玲2

1.武警兵團總隊醫院中醫康復科，新疆烏魯木齊 830000；2.烏魯木齊市中醫醫院中醫內科，新疆烏魯木齊 830000

探討中醫藥治療非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的臨床有效性和安全性。計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方數據、維普數據庫、PubMed、the Cochrane Library、Embase自建庫至2022年5月關于中醫藥治療NAFLD的隨機對照研究，并運用Jadad量表對納入文獻進行Meta分析。共檢索到文獻4596篇，最終納入29項研究，涉及2444例患者。Meta分析結果顯示，中醫藥組或中醫藥聯合西藥組患者的谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、肝臟B超指標改善情況均顯著優于西藥組（<0.05）。臨床上中醫藥治療NAFLD是安全和有效的。

中醫藥；非酒精性脂肪性肝病；隨機對照試驗；Meta分析

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他已知的肝損傷因素所致的肝細胞內脂肪沉積導致的肝細胞彌漫性脂肪病變為主要病理特性的臨床病理綜合征。臨床研究表明NAFLD早期如果不予干預，可進一步發展成為肝硬化等相關疾病。目前，NAFLD已成為導致我國慢性肝病的主要病因之一[1]，故臨床早期干預刻不容緩。國際上公認的護肝藥、降脂藥物具有改善肝功能、促進受損肝細胞再生、增強肝臟解毒功能等作用，但此類藥物效果有限，且有明顯的不良反應，長期服用費用也比較昂貴。經查閱文獻發現臨床中運用中藥飲片或中西醫結合治療，不僅可有效改善NAFLD的臨床癥狀，且能減輕或降低藥物相互作用產生的不良反應。但多屬各家報道，由于缺乏嚴謹的臨床數據支持、判定指標不一、檢驗標準尚存爭議、樣本量選取不當等諸多原因，影響結論的準確性。因此，本研究使用Mate分析進行評價，通過匯集整理分析使得到的結果更加嚴謹，以期為臨床中醫藥治療NAFLD的安全性和有效性提供臨床數據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索時限為建庫至2022年5月，中文主題詞通過中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）確定，英文主題詞通過SinoMed和PubMed提供的MeSH主題詞表確定。檢索數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫、中國期刊全文數據庫、萬方數據、維普數據庫、PubMed、the Cochrane Library、Embase。檢索主題詞：“中西醫結合治療”“中醫藥”“非酒精性脂肪性肝病”“脂肪肝”“脅痛”“肥氣”“肝濁”“肝著”“脹滿”“肝癖”“integrated traditional Chinese and western medicine”“non-alcoholic fatty liver disease”“NAFLD”“traditional Chinese medicine”；自由詞：中醫、傳統醫學、alcoholic liver、non-alcoholic liver、liver disease。此外，還從檢索到的文獻中的參考文獻、專家評論、公開發表的信函中進行交叉檢索，以尋找潛在的文獻資料。

1.2 納入及排除標準

嚴格按照Cochrane協作網制定的系統評價工作手冊[2]標準及PICO原則制定的相關標準進行相關數據的篩查和評估。

1.2.1 納入標準 ①隨機對照研究；②NAFLD的診斷標準符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[3]；③中醫分型參照《非酒精性脂肪性肝病的中西醫結合診療共識意見》[4]；④干預措施：治療組患者采用中醫藥治療（包括中草藥、中成藥、中藥提取物、中藥注射液、中藥灌腸、中醫適宜技術）或中醫藥與護肝藥、降脂藥物結合治療；對照組患者采用安慰劑或單獨使用護肝藥、降脂類藥物；⑤結局指標至少包括以下一項：實驗室檢查（如肝功能、血脂等）、B超、CT檢查、肝活檢。

1.2.2 排除標準 ①非中、英文文獻；②動物實驗、細胞實驗、回顧性研究、個案報道；③臨床試驗設計不合理、不嚴謹；④原始數據不完整、信息缺乏、統計學選擇不正確；⑤重復發表的文獻或會議文章，無法獲取全文者；⑥結局療效評定不全面、不規范或未具體公布準確結果的文獻。相同機構的多個研究報道相似的目標結果時，擇優納入質量、信息全面的研究。

1.3 文獻質量評價

使用Cochrane系統評價工作手冊隨機對照試驗質量評價標準對納入文獻進行質量評分：1～3分視為低質量，4～6分視為高質量[5]。

1.4 統計學方法

采用Rev.Man 5.3軟件對數據進行分析處理。符合納入標準的研究文獻進行異質性檢驗（檢驗水準=0.05），并根據2判斷異質性大小。對納入資料進行亞組分析，二分類變量采用相對危險度（relative risk，），對度量衡單位相同的連續變量采用加權均數差（weighted mean difference，），不同者采用標準化均數差（standardized mean difference，），兩者均以95%表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索獲得文獻4596篇。使用Endnote X6軟件進行查重，結合納入、排除標準最終篩選出合格文獻29篇[6-34]，均為中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 基線分析及質量評價結果

將納入符合標準的29篇文獻進行系統評價，閱讀文獻提取各項研究基本資料、文獻特征見表1。納入文獻質量評價，根據Cochrane手冊的評價標準對納入的29篇文獻進行評分，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 肝功能 共25項試驗研究將肝功能[谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）]作為結局指標。其中對ALT進行分析表明異質性較大（<0.000 01，2=89%），使用亞組分析來降低各個試驗間的異質性。將其分為2個亞組，亞組1（中醫藥.西藥）和亞組2（中醫藥+西藥.西藥）。結果顯示，亞組1存在一定異質性（2=84%），但各試驗具有臨床同質性，故采用隨機效應模型。中醫藥組患者ALT顯著低于西藥組[=-10.20，95%（-11.27，-9.13），<0.000 01]，表明中醫藥組治療效果優于西藥組。亞組2同樣存在異質性（2=84%），但各試驗具有臨床同質性，故采用隨機效應模型。結果顯示中醫藥聯合西藥組患者ALT顯著低于西藥組[=-26.65，95%（-29.85，-23.45），<0.000 01]，表明中醫藥聯合西藥組治療效果優于西藥組，見圖2。

表1 納入29篇文獻的基本特征

表2 納入文獻的質量評估

以AST作為結局指標，異質性較大（<0.000 01，2=95%），使用亞組分析來降低各個試驗間的異質性。將其分為2個亞組（同上），亞組1存在一定異質性（2=94%），但各試驗具有臨床同質性，故采用隨機效應模型。結果顯示中醫藥組患者AST顯著低于西藥組[=-10.03，95%（-11.00，-9.06），<0.000 01]，表明中醫藥組治療效果優于西藥組。亞組2也同樣存在異質性（2=88%），但各試驗具有臨床同質性，故采用隨機效應模型。結果顯示中醫藥聯合西藥組患者AST顯著低于西藥組[=-17.65，95%（-19.67，-15.62），<0.000 01]，表明中醫藥聯合西藥組治療效果優于西藥組，見圖3。

2.3.2 肝臟B超 共11項試驗研究將影像指標變化作為結局指標，異質性檢驗表明各項研究無明顯異質性（=0.73，2=0%），結果顯示中醫藥組患者肝臟B超指標優于西藥組[=2.63，95%（1.91，3.61），=0.000 01]，見圖4。

2.4 發表偏倚

使用“倒漏斗”圖進一步分析，圖形左右對稱，表明存在發表偏倚的可能性較小，見圖5。

3 討論

本研究運用Meta分析，對納入文獻進行系統評價。共納入29項隨機對照試驗，涉及2444例患者。本研究結果顯示，與西藥組相比，中醫藥組或中醫藥聯合西藥組患者的肝功能及影像相關指標改善明顯，治療NAFLD的效果更優，有利于促進疾病轉歸。本研究結果提示醫務工作者應轉變思路，對NAFLD的早期治療可逐漸由單純的西醫治療轉向中西醫結合治療，中醫藥具有簡、便、廉、驗的優勢，有利于改善患者的臨床癥狀，促使機體恢復。

圖4 中醫藥降低非酒精性脂肪性肝病的影像水平森林圖

圖5 中醫藥降低非酒精性脂肪性肝病的漏斗圖

本研究還發現，納入的結局指標因各個研究的界定不同，難以統一標準；納入的試驗數據樣本量較為單薄，大部分試驗只是簡單描述隨機分配原則，并未嚴格敘述隨機處理步驟，難以使讀者信服；本研究數據缺乏個體水平的參數比較，不僅限制亞組分析，還導致各研究區間樣本量差距增大，以致部分數據異質性大，影響數據之間的差異性比較；本研究納入文獻均為中文文獻，無英文文獻，查閱大部分國外相關類似文獻均為基礎實驗研究，并未納入，其他語種的文獻更難以掌握，故不能排除潛在的發表偏倚。本次納入的大多數文獻只注重患者治療前后實驗室指標的改善情況，只有部分文獻提及NAFLD治療過程中患者的生活質量這一指標，在今后的臨床試驗中，應加強對受試者生活質量的評估和隨訪。多數文獻僅關注臨床療效的評價，并未對藥物治療的作用機制加以深入研究。同時試驗結果報告書寫并不規范。還望在今后的臨床試驗和論文發表上，能有更多的研究者積極投身該類病種的研究，發表出更嚴謹更高質量的論文。

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Efficacy of traditional Chinese medicine in treating non-alcoholic fatty liver disease

LIU Yangjun, YI Fan, LIN Yina, YANG Junling

1.Department of Chinese Medicine Rehabilitation, General Hospital of Armed Police Corps, Urumqi 830000, Xinjiang, China; 2.Internal Medicine of Chinese Medicine, Urumqi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Urumqi 830000, Xinjiang, China

To explore the clinical effectiveness and safety of traditional Chinese medicine (TCM) in treating non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD).Randomized controlled studies on the treatment of NAFLD by TCM in Chinese Biomedical Literature Database, CNKI, Wanfang data, VIP, PubMed, the Cochrane Library, Embase were searched by computer from the self-established database to May 2022, and Meta-analysis was performed on the included literatures using Jadad scale.A total of 4596 articles were retrieved, and 29 studies were included, involving 2444 patients. The results of Meta-analysis showed that the improvement of aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase and liver B-ultrasound indexes in TCM group or TCM combined with western medicine group were significantly better than those in western medicine group (<0.05).TCM is safe and effective in the treatment of NAFLD.

Traditional Chinese medicine; Non-alcoholic fatty liver disease; Randomized controlled trial; Meta analysis

R575.5

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.018

伊凡，電子信箱：542345884@qq.com

（2022–07–16）

（2022–12–20）