兒童Sweet綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)

劉世花，李繼安，林愛偉

兒童Sweet綜合征1例并文獻復(fù)習(xí)

劉世花，李繼安，林愛偉

山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（濟南市兒童醫(yī)院）感染性疾病科，山東濟南 250022

Sweet綜合征即急性發(fā)熱性嗜中性皮病，是一種以發(fā)熱、嗜中性粒細(xì)胞升高、皮膚紅斑為主要特征的罕見疾病。Sweet綜合征好發(fā)于中年女性，兒童發(fā)病較少見。現(xiàn)將收治的1例兒童Sweet綜合征報道如下，以加深對該病的認(rèn)識。

兒童；Sweet綜合征

1 病例資料

患兒男，12歲，因“反復(fù)發(fā)熱20d，皮疹1周”入院。患兒于入院前20d無明顯誘因發(fā)熱，體溫最高40.0℃，伴寒戰(zhàn)，予對癥處理體溫可降至正常，間隔約5h復(fù)升，發(fā)熱時伴有頭暈，偶有腹痛，劍突下明顯，為陣發(fā)性，性質(zhì)敘述不詳，可耐受。1周前出現(xiàn)雙下肢紅色皮疹，不痛不癢，偶有雙下肢關(guān)節(jié)疼痛，于外院先后給予頭孢哌酮舒巴坦、苯唑西林、美羅培南、萬古霉素等治療，并于外院行左下肢皮膚活檢（病理結(jié)果未回），多次查血白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高，體溫仍不穩(wěn)定。

既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查：神志清楚，精神、反應(yīng)一般，雙下肢可見對稱性、散在分布的紅色斑丘疹，壓之褪色，左下肢可見一紗布覆蓋，表面無滲血、滲液，見圖1。雙頸部可捫及多個腫大淋巴結(jié)，大者約黃豆粒，無觸痛及粘連。口唇及口腔黏膜可見散在小潰瘍面，咽部黏膜充血。余查體無異常。

入院前檢查：白細(xì)胞計數(shù)（16.79～22.24）×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)（4.36～4.94）×1012/L，血紅蛋白113～131g/L，血小板計數(shù)（386～414）×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)（12.88～14.58）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（67.8～86.9）%；C反應(yīng)蛋白58.7～78.75mg/L；血沉54mm/h；降鈣素原正常；結(jié)核抗體、抗核抗體均陰性。胸片：雙肺紋理增強；胸部CT：右肺上葉后段見約0.5cm磨玻璃結(jié)節(jié)，左肺內(nèi)未見明顯異常密度灶；腹部CT未見異常。動脈B超：血管檢查未見明顯異常，雙小腿紅斑處脂膜炎樣改變。

入院后檢查：白細(xì)胞計數(shù)（9.66～11.74）×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)（3.77～4.01）×1012/L，血紅蛋白100～104g/L，血小板計數(shù)（330～383）×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)（6.94～8.54）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（71.8～72.7）%；C反應(yīng)蛋白93.7mg/L；血沉32～42mm/h；鉀離子3.2mmol/L，鈣離子1.11mmol/L，心肌酶、肝腎功正常；真菌D-葡聚糖試驗134pg/ml，復(fù)查正常；人半乳甘露聚糖正常。細(xì)胞因子六項示白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-2 0.97pg/ml，IL-6 25.25pg/ml，IL-10 2.20pg/ml，IL-4、腫瘤壞死因子-α、γ干擾素均正常。T淋巴細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點法陰性。結(jié)核菌素純蛋白衍生物（-）。凝血五項、免疫球蛋白、抗鏈球菌溶血素O、降鈣素原均正常。細(xì)胞形態(tài)示無異常。肺炎支原體RNA檢測、腺病毒核酸檢測、柯薩奇A6/A10病毒核酸檢測、EB病毒DNA檢測、呼吸道病原抗體均陰性。EB病毒抗體示EB病毒衣殼抗原IgM抗體<10U/ml，EB病毒衣殼抗原IgG抗體107U/ml，EB病毒早期抗原IgG抗體<5.00U/ml，EB病毒核抗原IgG抗體86.6U/ml。單純皰疹病毒IgM抗體陰性。乙肝五項均陰性，人類免疫缺陷病毒抗體/抗原、梅毒螺旋體抗體（化學(xué)發(fā)光法）、丙肝抗體、丙肝病毒核心抗原均陰性。腦脊液常規(guī)及培養(yǎng)均陰性。腸道病毒聚合酶鏈反應(yīng)、布氏桿菌凝集試驗、肥達試驗、立克次體凝集試驗均（-）。血培養(yǎng)陰性。便常規(guī)示白細(xì)胞（+），隱血試驗弱陽性，其余陰性。2次尿常規(guī)示潛血（+～+++）、尿蛋白（±）、紅細(xì)胞6.17～54.07/HPF。肺炎鏈球菌抗原陰性。補體、類風(fēng)濕因子、抗核抗體組合、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎33抗體均陰性。腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原、甲胎蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶均陰性。甲功五項示游離三碘甲腺原氨酸7.78pmol/L，促甲狀腺激素0.17μIU/ml，余均正常。T淋巴細(xì)胞亞群示總T細(xì)胞90.45%，輔助性T細(xì)胞26.76%，細(xì)胞毒性T細(xì)胞46.99%，比值0.57。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：符合感染樣骨髓象，請結(jié)合臨床及其他實驗室檢查。頭顱磁共振成像示雙側(cè)額葉血管周圍間隙明顯。心臟彩超無異常。頸部淋巴結(jié)彩超示探及多個低回聲結(jié)節(jié)，右側(cè)較大者約2.0cm×0.7cm，左側(cè)較大者約1.8cm×0.8cm，其內(nèi)回聲均質(zhì)，未探及明顯無回聲區(qū)。超聲提示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。腹部彩超示腸系膜淋巴結(jié)腫大，胃、十二指腸聲像圖未見明顯異常，肝、膽、胰、脾、腹膜后未見明顯異常。泌尿系彩超未見明顯異常。甲狀腺彩超未見明顯異常。心電圖示竇性心律不齊、P-R間期延長、ST段改變。皮膚活檢結(jié)果示：表皮細(xì)胞間水腫，灶狀海綿形成，基底細(xì)胞液化，真皮全層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，散在嗜中性粒細(xì)胞及血管外紅細(xì)胞，部分區(qū)域見核塵，血管結(jié)構(gòu)模糊，管腔不清晰，未見纖維素樣物質(zhì)沉積。病理診斷結(jié)果：較符合嗜中性皮病組織學(xué)改變。復(fù)查胸部CT示右肺上葉后段見小結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，最大截面約4.2mm×3.6mm，余肺未見明顯異常密度影。尿便常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)均正常。甲功七項：游離三碘甲腺原氨酸2.08pmol/L，游離甲狀腺素10.17pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸<0.38nmol/L，總甲狀腺素58.28nmol/L，促甲狀腺激素0.20μIU/ml，余正常。甲狀旁腺激素6.1pg/ml。

入院后給予頭孢他啶、熱毒寧靜脈滴注，金蓮清熱泡騰片、干擾素、康復(fù)新液等對癥治療。入院第2天患者出現(xiàn)腹瀉，予蒙脫石散、酪酸梭菌活菌片、腸胃散對癥治療。住院第3天仍反復(fù)發(fā)熱，調(diào)整為夫西地酸及美羅培南靜脈滴注抗感染。住院第4天雙下肢皮疹處出現(xiàn)水皰，皮疹處疼痛，請皮膚科會診考慮血管炎，繼續(xù)抗感染治療，必要時加用激素治療，予黃柏洗劑、曲咪新乳膏、夫西地酸乳膏外用治療，住院第5天加用甲潑尼龍（1mg/kg，2次/d）靜脈滴注，并補充鈣劑。自住院第6天起體溫恢復(fù)正常，水皰吸收，雙下肢疼痛緩解，皮疹顏色逐漸變暗，口腔潰瘍愈合，偶有咳嗽，見圖2、圖3。住院第8天，外院皮膚活檢病理結(jié)果回報符合嗜中性皮病組織學(xué)改變，診斷嗜中性皮病。住院第11天，復(fù)查甲狀腺功能異常，低鈣血癥，甲狀旁腺激素低于正常，內(nèi)分泌科會診示繼發(fā)性甲狀腺功能低下，甲狀旁腺功能低下，予左甲狀腺素口服，定期復(fù)查。住院第12天，復(fù)查炎癥指標(biāo)正常，抗生素降級為氟氯西林。住院第14天，激素改為潑尼松[1mg/（kg·d），晨起頓服]口服出院，擬每周減5mg。

患兒出院1周后電話隨訪，體溫正常，皮疹逐漸消退，見圖4。出院12d門診復(fù)診，體溫正常，皮疹逐漸消退，無呼吸道癥狀，甲狀腺功能、血鈣、甲狀旁腺激素正常，胸部CT影像學(xué)所見：右肺上葉后段見小結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，最大截面約3.7mm×3.5mm。胸骨CT平掃未見明顯骨質(zhì)異常。

圖1 患者入院第5天下肢皮疹

圖2 使用甲潑尼龍第2天皮疹表現(xiàn)

圖3 使用甲潑尼龍第8天皮疹表現(xiàn)

圖4 出院1周皮疹表現(xiàn)

2 討論

Sweet綜合征是一種與免疫相關(guān)的、伴有全身癥狀的少見皮膚病。1964年由Robert Douglas Sweet[1]首先提出。其病因及發(fā)病機制不明，目前普遍認(rèn)為是多種細(xì)胞因子參與下由多種抗原抗體介導(dǎo)的Ⅲ型超敏反應(yīng)[2-5]。免疫功能失調(diào)、細(xì)菌、病毒等均可能引起Sweet綜合征。在其發(fā)病機制中各種細(xì)胞因子、免疫復(fù)合物、人類白細(xì)胞抗原血清型、真皮內(nèi)樹突狀細(xì)胞均發(fā)揮著重要作用[6-7]。Sweet綜合征好發(fā)于中年女性，典型皮疹為突然發(fā)作、有觸痛、紫紅色丘疹或結(jié)節(jié)，對稱分布，好發(fā)于上肢、面部和頸部，皮損呈透明水皰樣外觀，觸之為實質(zhì)性“假性水皰”，可于數(shù)天至數(shù)周內(nèi)增大、融合為不規(guī)則、邊界清楚的斑塊[7]。皮膚外系統(tǒng)受累包括骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、支氣管、肺、腎臟、腸道、肌肉、甲狀腺、口腔黏膜、心臟、淋巴結(jié)、關(guān)節(jié)、肝臟等[7]。國際上將Sweet綜合征分為3類：特發(fā)性Sweet綜合征，多與上呼吸道感染、胃腸道感染、炎癥性腸病、懷孕有關(guān)，約1/3出現(xiàn)復(fù)發(fā)；副腫瘤性Sweet綜合征；藥物誘發(fā)的Sweet綜合征[8-10]。近年來有報道壞死性Sweet綜合征、大皰性Sweet綜合征、組織細(xì)胞性Sweet綜合征、皮下型Sweet綜合征[8]。Sweet綜合征需滿足2個主要標(biāo)準(zhǔn)和2個次要標(biāo)準(zhǔn)才可確診[8,9]，主要標(biāo)準(zhǔn)：①突然發(fā)作的疼痛性紅斑或紫癜性斑塊或結(jié)節(jié)；②主要為皮膚中性粒細(xì)胞浸潤，沒有白細(xì)胞碎裂性血管炎。次要標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱或先前感染；②關(guān)節(jié)痛、結(jié)膜炎或惡性腫瘤；③白細(xì)胞計數(shù)增多；④對使用皮質(zhì)類固醇治療反應(yīng)敏感。多項研究發(fā)現(xiàn)在典型的中性粒細(xì)胞浸潤期前部分患者有淋巴細(xì)胞浸潤，這些患者并發(fā)骨髓異常增生狀態(tài)的概率較高[11]。Sweet綜合征確診依據(jù)為皮膚活檢病理結(jié)果，糖皮質(zhì)激素為治療主要藥物，碘化鉀、氨苯砜、秋水仙堿、多西環(huán)素、氯法齊明、環(huán)孢菌素、中藥亦有一定療效[7]。

本病例為兒童患者，以反復(fù)發(fā)熱起病，出現(xiàn)皮疹前有腹痛，入院后查便常規(guī)示白細(xì)胞陽性，考慮起病前有胃腸道感染。患兒反復(fù)發(fā)熱，入院前1周出現(xiàn)皮疹，皮疹見于雙下肢，表現(xiàn)為觸痛性紅色斑丘疹、水皰，多次查血常規(guī)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及血沉升高，院外及住院后抗感染療效差，入院后完善骨髓穿刺、血液相關(guān)檢查排除血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病等。皮膚活檢結(jié)果符合嗜中性皮病組織學(xué)改變，考慮為特發(fā)性Sweet綜合征，加用糖皮質(zhì)激素后體溫即降至正常，皮疹逐漸好轉(zhuǎn)。

Sweet綜合征除皮膚受累外，其他系統(tǒng)亦可受累，本患兒病程中曾有雙下肢關(guān)節(jié)疼痛，入院查體雙頸部淋巴結(jié)腫大，口腔潰瘍，咽部黏膜充血，多次查尿常規(guī)異常，腹部彩超提示腸系膜淋巴結(jié)腫大，考慮存在關(guān)節(jié)、口腔黏膜、腎臟、淋巴結(jié)受累。患兒病程中伴有咳嗽，發(fā)生在皮疹后，多次查胸部CT提示右肺上葉后段小結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，復(fù)查結(jié)節(jié)影有所縮小，考慮與累及肺部，致肺部慢性炎癥有關(guān)。值得注意的是，本患兒病程中甲狀腺、甲狀旁腺功能低下，低鈣血癥，但甲狀腺彩超無異常。曾有文獻報道Sweet綜合征引起亞急性甲狀腺炎[12]，但本例患兒為甲狀腺功能低下，且引起甲狀旁腺功能低下，患兒出院后隨訪甲狀腺功能、甲狀旁腺激素均恢復(fù)正常，考慮與Sweet綜合征引起的免疫功能紊亂導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下有關(guān)。

Sweet綜合征發(fā)病率低，兒童更為少見，缺乏特征性表現(xiàn)，容易誤診、漏診。本例患兒發(fā)熱伴有雙下肢皮疹，病程中雙下肢關(guān)節(jié)疼痛，多次查血常規(guī)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白及血沉升高，抗感染治療效果欠佳，入院初曾懷疑自身免疫性疾病，如幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎，但自身抗體檢查均陰性，外院動脈B超示血管未見明顯異常，雙小腿紅斑處脂膜炎樣改變。皮膚活檢病理結(jié)果亦未發(fā)現(xiàn)血管炎。Malone等[13]認(rèn)為sweet綜合征一般血管壁并無纖維素沉積和嗜中性細(xì)胞存在，即使可見血管壁炎癥細(xì)胞浸潤和纖維素樣壞死，免疫熒光檢測也未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積于血管壁，與系統(tǒng)性血管炎不符。同時，患兒口腔散在小潰瘍面，需與白塞綜合征相鑒別，患兒無生殖器潰瘍、眼炎表現(xiàn)，既往體健，無反復(fù)潰瘍病史及家族史，且皮膚活檢病理結(jié)果未發(fā)現(xiàn)血管炎，不支持白塞綜合征診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及皮膚病理結(jié)果，最后確診為Sweet綜合征。本病易誤診，需引起臨床醫(yī)生高度重視。

綜上所述，Sweet綜合征臨床比較少見，容易誤診，通過本例患兒的診療經(jīng)驗，可使臨床醫(yī)生加深對本病的認(rèn)識。

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.01.031

李繼安，電子信箱：hpylijian@hotmail.com

（2022–07–26）

（2022–12–06）