改良三向瓣膜式中線導管在維持性血液透析患者靜脈輸液中的應(yīng)用

楊金芳，徐惠麗，周玉梅，王海萍，羅妮娜

（湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院，湖北 襄 陽 441000）

終末期腎臟疾病（End Stage of Renal Disease，ESRD）是由慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）進展而來，且出現(xiàn)慢性、實質(zhì)性的不可逆性損害[1]。血液透析（HD）是終末期腎臟疾病最常用的治療方法，進行連續(xù)規(guī)律3個月以上的血液透析為維持性血液透析（MHD）[2]。數(shù)據(jù)顯示，我國MHD患者高達33.9萬余人，居世界第二位[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析極大地改善了終末期腎臟病患者的預后和生存質(zhì)量。但是血液透析并不能完全替代腎臟功能，在延長患者生命的同時，常常會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如心血管疾病、感染、營養(yǎng)不良等。維持性血液透析患者具有終身性的特點，臨床上常用靜脈留置針來完成患者的輸液治療，但是受多種因素影響，靜脈留置針使用期間更容易發(fā)生堵管現(xiàn)象，反復穿刺嚴重損傷血管，甚至誘發(fā)多種并發(fā)癥，增加了治療難度[4-5]。研究表明，外周靜脈中等長度導管可降低藥物對血管的損傷，減輕患者反復穿刺的痛苦，穿刺成功后不需拍片定位，可降低醫(yī)療成本[6-7]，目前已廣泛應(yīng)用于新生兒科、胰腺炎患者、神經(jīng)重癥患者以及腫瘤患者中[8-11]，均取得良好的效果。國外研究表明，可以延長置入長度來降低輸液相關(guān)并發(fā)癥[12]發(fā)生。因此，本研究使用的改良中線導管長度延長至30 cm，導管尖端位于鎖骨下靜脈，材質(zhì)為硅膠材質(zhì)，尖端開口為三向瓣膜式，留置時間為1～4周，將其運用于維持性血液透析患者的輸液治療中效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年9—11月在我院腎病內(nèi)科接受MHD的100名患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）透析時間≥3個月，1周≥3次；（3）預計輸液時間≥7天；（4）血常規(guī)及凝血功能正常；（5）自愿參加本研究者。排除標準：（1）穿刺部位有感染；（2）置管部位有血栓史、放射治療史、外傷史或血管外科手術(shù)史等有置管禁忌者；（3）晚期惡性腫瘤、嚴重心肝疾病及呼吸衰竭等極度衰弱的患者；（4）認知功能障礙者；（5）研究期間死亡的患者。使用拋硬幣方法將研究對象隨機分為對照組和干預組各50例，兩組患者一般資料比較見表1。本研究已獲得襄陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 物品準備（1）本研究使用的改良三向瓣膜式中線導管為BD公司生產(chǎn)，高等醫(yī)用硅膠材質(zhì)，前端為三向防逆流瓣膜結(jié)構(gòu)，后端預連接一體式設(shè)計，規(guī)格為4Fr，長度為30 cm。（2）使用的靜脈留置針為威高公司生產(chǎn)，24G普通Y型留置針。共用物品有：消毒液、耦合劑、壓脈帶、正壓接頭、透明敷料、無菌手套、超聲儀。

1.2.2 干預方法 靜脈留置針穿刺及中等長度導管置管均由PICC門診獲得資質(zhì)的專科護士操作，均在超聲引導下實施穿刺，整個操作過程嚴格執(zhí)行ANTT無菌非接觸技術(shù)。在患者需要靜脈輸液時，兩組患者選擇了不同的輸液工具，置管側(cè)均避開建立動靜脈內(nèi)瘺的手臂。

（1）對照組：采用臨床上常規(guī)靜脈留置針輸液治療。靜脈留置針穿刺步驟：①患者準備。患者平臥位，外展手臂90°，于穿刺部位上2 cm扎壓脈帶。②評估。使用超聲選擇合適的靜脈。③消毒。以穿刺點為中心，用碘伏消毒范圍大于8 cm。④鋪巾。將無菌治療巾鋪于穿刺部位下，無菌洞巾鋪于穿刺部位上。⑤穿刺。助手緊繃皮膚，穿刺者左手拿探頭，鎖定靶靜脈橫斷面，右手拿留置針以20°～30°的角度穿刺，在超聲儀屏幕上看到血管內(nèi)針尖內(nèi)亮點，見回血后，棄去探頭，縮小穿刺角度，邊退針芯邊前推留置針套管。⑥確定留置針穿刺位置。將超聲探頭置于穿刺部位，確定留置針是否在血管內(nèi)。⑦貼膜固定。注明置管時間、操作者姓名并告知患者注意事項。

（2）干預組：采用中等長度導管輸液治療。置管步驟：①血管選擇。首選貴要靜脈，避開分叉處。②測量臂圍和置管長度。穿刺側(cè)手臂外展90°，測量穿刺點到鎖骨中點的長度，記錄穿刺點上10 cm的臂圍。③消毒建立無菌區(qū)域。消毒和鋪巾均同對照組。④穿刺置管。扎壓脈帶，將導針架安裝到探頭上，將探頭放在手臂上，使導針架貼緊皮膚，將探頭垂直于目標血管，使其顯像于超聲儀屏幕上，將探頭隨著血管方向移至屏幕中心的圓點標記上，穿刺針斜面朝上；眼睛看著超聲屏幕，一手緩慢穿刺，當針觸及目標血管時，可以在屏幕上看到針尖擠壓血管上壁，一旦針尖刺破血管，血管壁會恢復到原來的狀態(tài)。觀察回血，遞送導絲，固定好穿刺針，將探頭往后傾倒，使穿刺針與導針架分離，送導絲至少20 cm，觀察導絲送入是否順利，固定導絲，撤離穿刺針。穿刺點處局部麻醉，以2%利多卡因0.1～0.2 mL皮內(nèi)注射，擴皮后放置微插管鞘，撤出導絲，置入導管，撤出插管鞘。使用超聲系統(tǒng)查看置管側(cè)頸內(nèi)靜脈，排除導管頸內(nèi)靜脈異位，抽回血，撤出導管內(nèi)導絲，連接MC100接頭，用10 mL預充式?jīng)_管注射器脈沖沖管，撤孔巾，清理干凈穿刺點及周圍皮膚的血漬，無菌敷料覆蓋并固定，最后整理用物，協(xié)助患者活動手臂。⑤確認位置并記錄：X線拍片確定導管尖端位置并記錄檢查結(jié)果，包括置入長度、外露長度、臂圍和時間。

（3）置管后注意事項：采用10 mL預充式?jīng)_管注射器脈沖式?jīng)_管方法，每日評估，觀察置管期間并發(fā)癥發(fā)生情況。置管側(cè)手臂可以進行適當活動，不應(yīng)提舉重物，沐浴時可用防水套避免置管部位潮濕，穿脫衣服時防止牽拉導管，防止脫出。若穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等不適，及時告知醫(yī)務(wù)人員。

1.2.3 測評指標（1）留置時間。記錄平均每根導管從置管至拔管的時間。（2）患者穿刺次數(shù)。每個患者在靜脈治療期間穿刺次數(shù)。（3）并發(fā)癥發(fā)生率。包括靜脈炎、靜脈滲液、導管堵管及導管相關(guān)性感染。穿刺部位發(fā)紅且伴有疼痛感，可觸摸到條索狀血管，可能發(fā)生靜脈炎[13]；輸液局部腫脹，輸液速度減慢，可能發(fā)生靜脈滲液[14]；用帶生理鹽水的注射器抽吸導管呈負壓，推送時阻力大，可能發(fā)生導管堵管[15]；局部出現(xiàn)紅腫、分泌物、體溫升高、白細胞及中性粒細胞升高，可能發(fā)生導管相關(guān)性感染[16]。

1.2.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS25.0軟件包統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)、標準差描述，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)描述，采用χ2檢驗。檢驗水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者留置時間及穿刺次數(shù)比較（見表2）

表2 兩組患者留置時間及穿刺次數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of retention time and number of puncture in the two groups（±s）

表2 兩組患者留置時間及穿刺次數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of retention time and number of puncture in the two groups（±s）

組別 留置時間（d）n 穿刺次數(shù)（次）對照組干預組5050 t P 2.00±0.80817.24±4.13825.5580.0005.12±1.3041.10±0.30321.2380.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表3）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of the occurrence of complications in the two groups[n（%）]

3 討論

3.1 維持性血液透析患者應(yīng)用改良三向瓣膜式中線導管的可行性

靜脈輸液治療是臨床上常用的方法之一，輸液工具包括IVC、CVC、PICC及輸液港[17]。維持性血液透析患者常合并多種并發(fā)癥，反復住院導致全身及血管條件不佳，且因動、靜脈內(nèi)瘺的存在，可供靜脈輸液的肢體血管有限，因此，輸液工具的選擇、合理選擇血管對維持性血液透析患者的治療及護理安全至關(guān)重要[18]。外周靜脈留置針因價格低廉、操作簡單，是腎內(nèi)科患者靜脈輸液的常用方式，但留置時間較短。本研究中患者輸液時間多為10天以上，采用外周靜脈留置針需多次穿刺，不僅增加患者痛苦，還易損傷血管，發(fā)生藥物外滲、導管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響血液透析患者的治療[19]。與傳統(tǒng)中線導管相比，改良中線導管具有瓣膜結(jié)構(gòu)，可防止血液逆流；材質(zhì)以硅膠為主，對血管損傷較小；長度增長至30 cm，尖端位于鎖骨下靜脈，此血管血流速度為900 mL/min，能快速稀釋藥液，減少藥物對血管的損傷[20]；尾端一體式連接，簡化操作流程。本研究結(jié)果顯示，與對照組患者相比，干預組的留置時間延長（P＜0.05），穿刺次數(shù)減少（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率降低（P＜0.05），表明選擇改良三向瓣膜式中線導管輸液，能保證患者的輸液安全，方便疾病的治療。

3.2 改良三向瓣膜式中線導管可以滿足維持性血液透析患者靜脈輸液需求，減少穿刺次數(shù)

本研究結(jié)果顯示，干預組留置時間明顯長于對照組（P＜0.05），穿刺次數(shù)少于對照組（P＜0.05）。有研究顯示，靜脈留置針留置時間僅為72～96 h，對于深靜脈導管來說，容易發(fā)生滲漏[21]。本研究干預組的最長治療時間為28天，而研究顯示中線導管最長留置時間為49天[22]，完全可以滿足腎內(nèi)科輸液患者的治療需求。中線導管較外周靜脈留置針置入長度長，固定效果更佳，在保證留置時間的基礎(chǔ)上，間接減少了穿刺次數(shù)，減輕患者的穿刺痛苦，從而提高護理質(zhì)量，對醫(yī)患關(guān)系起促進作用。

3.3 改良三向瓣膜式中線導管可以降低維持性血液透析患者靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率

靜脈置管并發(fā)癥的控制可以緩解患者痛苦，減少護士工作量。但是導管的留置時間不同，即使按時維護，亦容易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有靜脈炎、靜脈滲液、導管堵管、導管相關(guān)性感染等。有研究表明，選擇合適的輸液工具能降低輸液相關(guān)并發(fā)癥[23]的發(fā)生率。本研究干預組使用中線導管的并發(fā)癥發(fā)生率為4%，遠遠低于對照組使用靜脈留置針的發(fā)生率48%（P＜0.05），說明應(yīng)用中線導管輸液對于血液透析患者來說是快速、安全的。維持性血液透析引發(fā)的高脂血癥及抗貧血藥物會使患者本身血液黏稠度增加，極易引起血栓，大大增加導管堵管概率；且透析患者反復住院導致血管條件不佳，難免發(fā)生液體滲漏。本研究在使用中線導管輸液后，靜脈滲液及導管堵管并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，說明中線導管可以降低維持性血液透析患者靜脈外滲及堵管的發(fā)生率。但是輸液工具的不同對靜脈炎及導管相關(guān)性感染沒有影響（P＞0.05），這與部分研究結(jié)果相反[24-25]。一方面可能因為我院護士對操作技能及護理管理的不斷學習，其風險意識及應(yīng)對能力得到增強，我院臨床護理質(zhì)量確實得到提升；另一方面可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。因此，改良三向瓣膜式中線導管能否降低靜脈炎及導管相關(guān)性感染并發(fā)癥的發(fā)生還需進一步探討。