針刀鏡聯合富血小板血漿治療膝骨關節炎30 例

齊萬里，于佳男，鄧 偉，高宏偉，韓繼成*

（1.長春中醫藥大學附屬醫院骨科中心，長春 130021；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

膝骨關節炎（knee osteritic arthritis，KOA）是中老年人群中發病率最高的疾病之一，常引起膝關節腫痛、活動受限及畸形。該疾病不僅嚴重降低中老年群體的生活質量，還產生了極大的社會醫療負擔[1]。臨床上運用關節鏡手術治療本病已有30 余年歷史[2]，被視為是一種安全、有效、微創的治療方法。針刀鏡手術是以中醫針刀療法為基礎，結合了內窺鏡技術的新型鏡下診療技術[3]。作為一種中西醫結合的診療方法，其優勢在于一方面可以發揮針刀疏通經脈、通暢氣血作用[4]。另一方面與傳統關節鏡技術相比，其可以在一個通道內完成檢查、清理、消融等多項處置，操作更簡單，損傷更小。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是人的全血經過離心后得到的含高濃度血小板、白細胞、纖維蛋白的血漿溶液[5]。其中富含大量生長因子，如血小板源性生長因子（PDGF）、轉化生長因子β（TGF-β）、胰島素樣生長因子1（IGF-1）等[6]。這些生長因子在組織再生與修復中起到重要作用[7]，現已被廣泛應用于骨關節炎及軟骨缺損領域[8]。本研究運用針刀鏡手術聯合富血小板血漿治療膝骨關節炎患者取得了滿意的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年3 月長春中醫藥大學附屬醫院骨科中心收治的膝骨關節炎患者30 例。其中男11 例，女19 例，年齡45～70 歲，平均年齡（56.77±7.89）歲，平均病程（6.37±1.27）個月。左膝傷者13 例，右膝傷者17 例，合并前交叉韌帶損傷3 例，半月板損傷14 例，膝內翻2 例。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準 符合中國中醫藥研究促進會骨傷科分會2020 年發布的《膝骨關節炎中醫診療指南（2020 年版）》關于KOA 的診斷標準。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；2）患者膝關節正側位X 線K～L 分級為1～3 級；3）年齡45～70 歲，性別不限；4）患者均為單側關節發病；5）病程＞2 周；6）獨立簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）非骨關節炎或骨性關節炎伴有骨性強直者；2）患有嚴重內科疾病，不適合進行手術治療者；3）無法自行簽署知情同意書者；4）正在參加其他臨床試驗者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術方法 患者取仰臥位，全身麻醉，大腿根部（約1/3 處）上止血帶。取膝關節前外，內側入路，進入關節腔后按照一般順序探查各關節腔。鏡下用刨削器清理滑膜皺襞，切除范圍不可損傷關節纖維層。一并處理游離體、脂肪墊及損傷的半月板，切除范圍不可損傷軟骨面。對伴有半月板損傷的病例，在損傷部位用藍鉗行部分切除成型；對于伴有膝內翻的病例，在關節外用經筋刀行髕內側支持帶松解術；對伴有前叉韌帶損傷但未完全斷裂的病例，在損傷部位用射頻予以皺縮處置。術畢，縫合手術傷口，加壓包扎，松止血帶。抽取肘靜脈血15 mL，離心，2 000 r/min，5 min。取上清液3 mL，經髕骨外上方注入患側膝關節。

1.5.2 術后處理 術后關節均加壓包扎、冷敷24 h，靜點甘油果糖注射液250 mL，每日1 次，配合口服草木犀流浸液片，每次2～4 片，每日3 次，以消除關節腫脹。麻醉蘇醒后進行股四頭肌功能鍛煉及關節活動練習，術后第2天可以部分負重站立，術后第3 天開始在協助下進行關節屈伸功能鍛煉。術后1 周、2周給予患側膝關節富血小板血漿關節腔注射治療。

1.6 觀察指標 患者療前、療后3 周、療后8 周及療后3 個月均行VAS 評分及Lysholm 評分，比較患者末次隨訪及療前評分差異；統計患者療后不良反應發生率及療后3 周、療后8 周、療后3 個月有效率。

1.7 療效標準 顯效：自覺癥狀完全消失，關節的屈伸活動正常及功能鍛煉正常；好轉：自覺癥狀減輕，膝關節功能活動輕度受限，并伴有輕度疼痛；無效：治療后膝關節疼痛、腫脹、功能活動等癥狀均無明顯改善。

1.8 安全性指標 安全性評價指標包括對生理指標（如血壓、心率、呼吸、脈搏等）的干擾程度和肌肉萎縮，關節腫脹、畸形，關節腔感染等不良反應的發生率等。安全性評價分級標準如下：I 級，安全，無不良反應，安全性指標檢查無異常；Ⅱ級，較安全，有輕度不良反應但不需做任何處理，安全性指標檢查無異常；Ⅲ級，有安全性問題，有中等程度不良反應或安全性指標檢查有輕度異常，需要處理；Ⅳ級，嚴重不良反應致研究中止，或安全性指標明顯異常。

1.9 統計學方法 應用SPSS 20.0 統計軟件分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料用百分率表示。療前與末次隨訪的VAS 評分及Lysholm 評分采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后臨床療效結果比較 見表1。

表1 治療后臨床療效結果比較（n =30） 例

2.2 治療前后VAS 評分比較 見表2。

表2 治療前后VAS 評分比較（，n =30） 分

表2 治療前后VAS 評分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

2.3 治療前后Lysholm 評分比較 見表3。

表3 治療前后Lysholm 評分比較（，n =30）分

表3 治療前后Lysholm 評分比較（，n =30）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

2.4 治療前后膝關節活動度比較 見表4。

表4 治療前后膝關節活動度比較（，n =30） 分

表4 治療前后膝關節活動度比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

2.5 治療前后膝關節穩定性比較 見表5。

表5 治療前后膝關節穩定性比較（，n =30） 分

表5 治療前后膝關節穩定性比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

2.6 安全性評價 所有患者療后隨訪中均無生理指標異常變化，無不良反應發生，安全性評價分級：I 級。

3 討論

目前臨床上治療KOA 的手段及藥品繁多，但除膝關節置換外目前還沒有能徹底治愈該疾病的方法。針對早中期患者的治療只能做到消除臨床癥狀，延緩病情進展，降低致殘率。可是單純采用西醫療法不僅難以取得理想療效，而且長期口服西藥或者反復的關節腔注射還會增加不良反應的發生概率[9]。所以近年來中西醫結合方法治療本病受到了眾多專家的重視。

中醫認為KOA 屬于“痹癥”的范疇[10]。其病機主要體現在膝關節局部經筋的自身病變以及經筋與骨的關系失衡[11]。一方面本病始于筋痹，因實邪痹阻經筋或經絡之氣不足，致膝部經筋退變或損傷[12]。另一方面經筋作為具有線性結構的關節周圍筋肉系統，骨性結構的改變會引起經筋力學張力和拉應力的改變，進而影響膝關節的正常運動，誘發關節疼痛[13]。依據中醫基礎理論，應用針刀鏡手術可將病變及壞死組織進行剝離，對攣縮的軟組織進行松解，能有效地改善膝關節的活動度，恢復下肢力線，平衡關節軟骨所受應力[14]。針刀還可以直接到達經筋結節病灶，通過松解作用改善周圍組織張力，提高肌腱協調性，增強關節穩定性[15]。此外，手術形成的人工竇道，可增強局部血運，加速病理產物的吸收與代謝，改善炎癥反應[16]。與傳統針刀技術相比上述所有操作均在可視條件下進行，所以能有效克服醫生經驗上的不足，避免切割時損傷正常組織及周圍神經血管。

作為一種慢性退行性疾病，膝關節軟骨破壞、骨質增生以及關節滑膜、脂肪墊、半月板及韌帶損傷等被視為KOA 發生、發展的重要因素[17]。所以合理的修復損傷結構同時，有效地保護軟骨在本病的治療中起著關鍵作用[18]。富血小板血漿經關節腔注射后被激活，其中的生長因子可以在骨缺損的微觀環境中被大量釋放，存在于α 顆粒中的PDGF 和TGF-β 等能刺激軟骨增生，促進軟骨基質合成，進而修復損傷軟骨[19]。白細胞介素1β 作為炎性反應主要的調控因子，能刺激滑膜細胞和軟骨細胞合成過量金屬蛋白酶，破壞軟骨基底[20]。研究表明，富血小板血漿能抑制白細胞介素1β 誘導的軟骨細胞凋亡，并促進胞外基質的合成代謝，從而保護軟骨細胞[21]。此外，其還能明顯降低如ADAMTS-5、組織基質金屬蛋白酶抑制劑1 等組織中炎癥標志物的表達，在骨關節炎的軟骨和滑膜共培養系統中發揮顯著的抗炎作用[22]。由于血漿來源于自體血液，不存在免疫排斥反應問題，安全性同樣能得到有效的保證。

本次研究結果表明，經治療30 例患者末次隨訪VAS 評分、Lysholm 評分結果均好于療前，膝關節活動度及穩定性較療前增強，所有患者療后無不良反應，末次隨訪總有效率達97%。此外，運用針刀鏡技術可對存在的隱匿性損傷及較嚴重的合并癥一并探查、處理。研究中3 例患者合并前交叉韌帶損傷，均予以射頻皺縮；14 例患者合并半月板損傷，均予以半月板成型；2 例患者合并膝內翻，均予以經筋刀松解。

本研究尚存在一些局限性：1）樣本數量較少，所得結論可能存在一定程度的偏倚；2）隨訪時間較短，遠期療效仍待確認。

綜上所述，采用針刀鏡聯合富血小板血漿治療膝骨關節炎，能夠減輕患者疼痛，緩解臨床癥狀，改善膝關節功能，提高患者生活質量。其優勢在于一方面針刀鏡手術可以松解黏連組織，修復損傷結構；一方面富血小板血漿可以修復損傷軟骨，調節炎癥反應。本研究具有安全性高、創傷小、恢復快、有效率高等優點，值得在臨床上推廣。