鏈霉菌肺炎1例

李艷梅， 唐 璐， 譚積善， 汪 璐， 楊金鋼， 王 琴， 劉 媛

鏈霉菌廣泛分布于土壤中，是已知放線菌中最大的族群，通常在創傷性接觸后引起淺表皮膚和軟組織感染，肺侵襲感染較為罕見，極易被誤診[1-4]。現將西部戰區總醫院收治并確診的1例白網鏈霉菌肺炎進行報道，以期為同行提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，75歲，2021年11月1日無明顯誘因出現胸悶、氣緊，伴咳嗽、咯痰，痰不易咯出，于當地醫院就診，予以氨茶堿解痙平喘、苯唑西林抗感染等治療后癥狀未見明顯好轉。11月7日患者胸悶、氣緊癥狀加重，伴呼吸困難。11月10日患者就診于我院急診科，行胸部CT檢查提示：雙肺呈慢性支氣管炎、肺氣腫改變，雙肺多發感染灶伴右肺上下葉部分實變，雙側胸腔少量積液，予以氧氣吸入、心電監護等對癥處理，期間患者氧飽和度進行性下降，遂于11月11日入住我院重癥醫學科。患者既往體健，1個月前因摔倒導致右側肱骨、右側鎖骨及肋骨多發骨折，于外院行手法復位外固定術；有50余年吸煙史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏109次/ min，心率111次/ min，呼吸42次/min，血壓122/76 mmHg；雙側肩關節及胸廓壓痛伴活動受限，桶狀胸，裂間隙增寬，雙肺叩診呈過清音、呼吸音粗、可聞及散在干濕啰音。實驗室檢查：動脈血氣分析顯示：pH 7.62，二氧化碳分壓22.7 mmHg，氧分壓49.5 mmHg，實際HCO3-16.4 mmol/L，氧飽和度87.9%，乳酸4.6 mmol/L；白細胞計數6.42×109/L，中性粒細胞（NE）占0.94，C反應蛋白（CRP）166.66 mg/L，降鈣素原（PCT）0.57 μg/L，白細胞介素（ IL） -6 1 213.02 ng/L，IL-10 54.83 ng/L；真菌1,3-β-D葡聚糖陰性，結核抗體陰性，抗酸桿菌涂片陰性，結核分枝桿菌DNA熒光 PCR陰性。結合患者臨床表現、胸部影像學表現及實驗室檢查，初步診斷為：重癥肺炎 I型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，右側肩胛骨、雙側鎖骨、右側第2～9肋骨骨折。為明確患者重癥肺炎病原學診斷，入院后經床旁纖支鏡吸痰送檢，鏡下查見與白細胞相關的不規則革蘭陽性桿菌2+（圖1）；在二氧化碳條件下連續3次培養出同一種呈絕對優勢生長的革蘭陽性桿菌，其中第1次培養的平板上可見少量的奈瑟菌和腸桿菌目細菌（此兩種菌在痰液中呈單次少量非優勢生長，臨床上在進行細菌分離時認為無意義），在第2次及第3次培養的平板上可見少量白念珠菌（可能為抗生素使用后出現的菌群失調）。根據文件CLSI M24中肺部病原學診斷要求至少2份痰標本陽性、或者1份支氣管或肺組織活檢樣本陽性、或1份支氣管灌洗液陽性[5]，患者纖支鏡痰連續3次均培養出同一種優勢菌，且原始涂片可見白細胞吞噬現象，故該菌在肺部感染中具有一定的臨床意義。通過16S rRNA基因測序并在GenBank 16S rRNA基因數據庫在線比對，與該菌序列相似度最高的為白網鏈霉菌（Streptomyces albireticuli，GenBank登錄號為NR _115368.1），相似度99.72%。

圖1 白網鏈霉菌行革蘭染色的鏡下形態Figure 1 Morphology of Gram-stained Streptomyces albireticuli observed under microscope

1.2 治療過程

患者2021年11月11日入院，給予哌拉西林-他唑巴坦4.5 g 每8小時1次靜脈滴注及左氧氟沙星0.5 g 1次/d靜脈滴注的經驗性抗肺部感染治療，連續3 d PCT、CRP、NE占比等炎性指標無明顯下降。11月14日纖支鏡痰微生物培養提示為鏈霉菌，調整為利奈唑胺0.6 g每12小時1次靜脈滴注、阿米卡星0.2 g 2次/d霧化吸入及哌拉西林-他唑巴坦4.5 g 每8小時1次靜脈滴注的聯合抗感染治療，在該抗感染治療方案的過程中，患者炎性指標逐步下降，但11月17日的胸部CT復查提示，雙肺滲出實變較前加重，且有多個空洞形成（圖2），治療效果欠佳，考慮鏈霉菌合并真菌感染可能性大，故加用伏立康唑350 mg 每12 小時1次靜脈滴注行抗真菌治療。11月22日胸部CT復查提示左肺感染性病變較前增多，遂停抗真菌藥物，并參考微生物實驗室藥敏結果將抗感染藥物更改為阿米卡星0.2 g 每12小時1次霧化吸入、利奈唑胺0.6 g每12小時1次口服及克拉霉素0.25 g 每12小時1次口服，以加強抗鏈霉菌治療。11月29日患者胸部CT復查提示，肺部感染性病變較前吸收、減少，治療方案可行，繼續執行。12月9日患者呼吸道感染癥狀明顯改善，自行要求辦理出院。出院時，建議其繼續口服利奈唑胺0.6 g 2次/d及克拉霉素0.25 g 2次/d 口服。2022年1月11日患者門診隨訪，胸部CT顯示，肺部病變明顯好轉（圖3）。該患者在入院診斷時已被排除結核、真菌等其他感染因素，且在住院期間針對鏈霉菌感染治療后可見肺部感染呈好轉狀態，可以確診該病例為鏈霉菌肺炎。

圖2 2021年11月17日的胸部CT（阿米卡星、利奈唑胺治療4 d）Figure 2 Lung CT images acquired on November 17, 2021(after amikacin and linezolid treatment for 4 days)

圖3 2022年1月11日的胸部CT（ 阿米卡星、利奈唑胺、克拉霉素治療2個月）Figure 3 Lung CT images acquired on January 11, 2022 (after treatment with amikacin, linezolid and clarithromycin for 2 months)

2 討論

鏈霉菌是已知放線菌中最大的族群，在土壤中分布廣泛。與人類疾病相關的有白色鏈霉菌、灰色鏈霉菌、索馬里鏈霉菌、熱普通鏈霉菌、比基尼鏈霉菌、燼灰紅鏈霉菌等[6-7]，通常在創傷性接觸后引起淺表皮膚和軟組織感染，極少引起除菌絲體以外的侵襲性感染。鏈霉菌引起的侵襲性感染通常發生在由癌癥、化療、獲得性免疫缺陷綜合征、克羅恩病、庫欣綜合征和外源性類固醇使用引起的免疫功能低下人群[1]，可導致肺膿腫或肺炎、腦膿腫、感染性關節炎、心包炎、心內膜炎、腹膜炎等。本文報道1例由白網鏈霉菌引起的肺部侵襲性感染。

患者為老年男性，呈亞急性起病，有長期吸煙史，其臨床和肺部影像學表現與肺放線菌病的特點基本相似。肺放線菌病的臨床特點可能是急性或亞急性，常呈慢性病程，多發病于有基礎疾病的中老年男性，常見的非特異性癥狀為咳嗽、咯痰、血色痰、發熱、胸痛、咯血、呼吸困難、體重減輕和盜汗；常見的放射影像學非特異性表現有結節、腫塊、實變、縱隔或肺門淋巴結腫大、肺不張、空洞、毛玻璃樣陰影和胸腔積液[8-11]。而這些非特異性的臨床和影像學表現使其很難診斷，易被誤診為肺癌或肺結核。為了更全面地了解鏈霉菌肺炎的特點，通過PubMed數據庫檢索并回顧性分析8例鏈霉菌肺炎患者[1,12-16]及本病例，其中6例存在導致免疫力低下的病史（慢性粒細胞白血病、慢性中性粒細胞減少癥、脾切除術后的結節病、系統性紅斑狼瘡、伯基特淋巴瘤、庫欣綜合征），3例無既往病史，年齡和性別無明顯分布特征；臨床癥狀可表現為不規則發熱（本病例呈37～39℃的不規則發熱）、咳嗽、咯痰（本病例纖支鏡痰前期呈褐色、黃褐色、鐵銹色或棕色，提示有出血）、呼吸困難、進行性乏力、厭食、體重減輕，或無明顯臨床癥狀；胸部影像學方面，5例有肺部結節，1例有肺部腫塊（邊界模糊），4例有肺實變，3例伴有肺門淋巴結腫大和縱隔淋巴結腫大或鈣化，3例伴有胸腔積液，2例伴有胸膜增厚；實驗室檢查表現為白細胞不高或略升高、NE比例增高、CRP、PCT增高及紅細胞沉降率增高。在治療方面，鏈霉菌的治療周期從6周至12個月不等，其中病例死亡多歸于自身其他病因，單純的鏈霉菌感染在有效治療后常預后良好。

大多數放線菌對青霉素敏感，因此青霉素G被認為是治療肺放線菌病的標準藥物。《熱病》中有關肺放線菌病治療的首選方案為氨芐西林200 mg/（kg·d）靜脈滴注分3～4次用藥 4～6周，然后青霉素V鉀 2～4 g/d 口服 分4次用藥6～12個月；可以用青霉素G代替氨芐西林：1 000萬～2 000萬 U/d 靜脈滴注用藥4～6周，然后青霉素V鉀口服6～12個月[17]。而關于鏈霉菌對藥物敏感性，有研究對2000—2004年的92株鏈霉菌進行了藥敏分析[18]，顯示所有受試菌株均對阿米卡星和利奈唑胺敏感；對阿莫西林-克拉維酸、克拉霉素、米諾環素和亞胺培南的敏感率分別為51%、51%、77%和67%；對含或不含甲氧芐啶的β內酰胺類、環丙沙星類和磺胺類藥物的敏感率不到50%。由于實驗室尚無針對放線菌的肉湯微量稀釋法的標準藥敏試劑，本文根據CLSI有關放線菌中推薦的一線藥物在Mueller-Hinton瓊脂平板上選用Kirby-Bauer紙片擴散法進行敏感性試驗[5]，發現阿米卡星、克拉霉素、利奈唑胺及妥布霉素有較大抑菌圈，推測可能敏感，對青霉素等其他藥物抑菌圈過小可判定為耐藥。另外，由于鏈霉菌可以合成抗生素，可能會混淆體外藥敏試驗的結果，因此其耐藥性模式必須謹慎解釋[19]。由此可見，肺放線菌病的推薦治療方案是否適用于鏈霉菌肺炎，需要根據實驗室藥敏結果或耐藥基因及臨床治療效果來進行評估。

綜上所述，鏈霉菌的侵襲性感染，主要見于免疫力低下人群。鏈霉菌肺炎雖然罕見，但在間質性肺炎的鑒別診斷中應給予考慮，同時應注意區分污染和真實感染。通常鏈霉菌感染的病情進展比較緩慢，在治療上則需要更長的時間，治療越早，預后越好。目前鏈霉菌感染的診斷取決于其臨床特征和實驗室分離，而高質量標本的直接涂片鏡檢在致病菌篩選的提示方面顯得尤為重要，同時16S rRNA基因的序列分析是鑒定鏈霉菌的有效手段。