不同機械通氣模式對腹腔鏡胃癌根治術患者術中顱內壓的影響

汪懿，李偉，文懷昌*，魯美靜，金孝岠，陳永權

（1.皖南醫學院弋磯山醫院麻醉科，安徽 蕪湖 241001；2.莒南縣第一人民醫院麻醉科）

腹腔鏡技術因其創傷小、出血少、術后疼痛和并發癥較輕、下床活動時間較早等優點，已被常規應用于胃癌根治術患者［1］。但腹腔鏡技術的應用需充分考慮術中CO2氣腹和特殊手術體位對麻醉管理和手術安全性造成的影響。CO2氣腹及手術體位會引起呼吸、循環、代謝和顱內壓（ICP）的改變，進而影響重要器官的功能［2］。腹腔鏡手術麻醉期間可通過調節呼吸參數、術中實施肺復張等方法維持循環、呼吸系統穩定［3］。壓力控制通氣（PCV）和容量控制通氣（VCV）是目前臨床常用的2 種通氣模式［4］，PCV 具有較低吸氣峰壓，促氧合作用更高；VCV 能維持較高潮氣量，但術中氣道阻力變化大，可使肺泡過度擴張而導致肺損傷，且因肺組織部位的順應性不同，術中可能出現低氧合狀態［5］。有研究表明，不適當的通氣模式會誘導機體過度氧化應激，引起早期炎性反應的細胞因子TNF-α、IL-6釋放增加，從而導致器官的氧化應激損傷［6］。上述2種通氣模式各有利弊，尚無證據表明哪種通氣模式對圍術期ICP及術后認知功能的影響更大。本研究通過采用超聲測量視神經鞘直徑（ONSD）及評估圍術期簡易智能狀態量表（MMSE），對比分析VCV 和PCV 通氣模式對腹腔鏡胃癌根治術患者ICP和術后認知功能障礙（POCD）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年8月在我院擇期行全麻下腹腔鏡胃癌根治術的患者80例，納入標準：年齡20～65 歲，體重指數（BMI）18～27 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ級。患者術前能配合完成MMSE 簡易智力量表內容的評估。排除標準：既往有眼科手術或神經外科手術史的患者；既往任何類型的中樞神經系統疾病的患者；術前合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，嚴重精神、內分泌和代謝性疾病的患者。剔除標準：手術時間少于60 min 的患者；術中中轉開腹的患者。采用隨機數字表法將納入的患者分為VCV 組（采用VCV）和PCV 組（采用PCV），各40 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后面罩吸氧，開放上肢靜脈通路，監測心電圖、無創動脈血壓、心率（HR）、氧飽和度和腦電雙頻指數。監測鼻咽溫度，同時保持體溫在（36.5±1）℃以內。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2 mg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：MZ220503）、舒芬太尼0.5 μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：21A03301）、依托咪酯0.2 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：YT220542）和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：220823XA）。氣管插管后連接麻醉機，PCV 組患者采用壓力通氣模式，設置平均氣道壓為16 cmH2O；VCV 組患者采用容量通氣模式，設置潮氣量為8 ml/kg，術中調整2 組患者的呼吸頻率以維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～45 mmHg。吸入氧濃度為60%，氧流量為2 L/min，2組均未設置呼氣末正壓。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）（西安力邦制藥有限公司，批號：12208262），瑞芬太尼0.1～0.5 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：20A04111），術中按需給予舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨，調整丙泊酚輸注速率維持腦電雙頻指數在40～60，并維持生命體征穩定。消毒鋪單后建立氣腹，2組術中氣腹壓力均設置為12 mmHg，建立反Trendelenburg 體位（頭高+腳低）傾斜30°。手術結束前30 min靜脈滴注地佐辛10 mg（揚子江藥業集團有限公司，批號：22061621），帕瑞昔布鈉40 mg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：10210804）。

1.3 觀察指標 記錄患者清醒時（T0）、機械通氣后5 min（T1）、氣腹后10 min（T2）、反Trendelenburg 位后10 min（T3）和手術結束后5 min（T4）的PETCO2、MAP、HR 和氣道峰壓（PPEAK）。并于上述時間點由經過專業超聲技能培訓且對本研究不知情的醫生測量ONSD。測量方法如下：透明敷貼覆蓋患者的右眼，采用7.5～12 MHZ 高頻線陣超聲探頭，測量球后3 mm 處的ONSD，探頭縱向、橫向每個時點各測量2 次，取4 個測量值的平均值作為最終的ONSD，所有超聲測量過程均由同一人完成。于術前1 d 和術后3 d 采用MMSE 量表測定認知功能。術后MMSE 評分較術前下降≥1個標準差即為發生術后認知功能障礙（POCD），并統計2組患者POCD發生率。

1.4 統計學方法 采用Stata 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料先進行正態分布性檢驗，符合正態分布的采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析；不符合正態分布的采用中位數（四分位間距）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級、手術時間、麻醉時間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者的一般情況比較

2組患者在T2、T3時點PETCO2、MAP值顯著高于同組T0、T1時點（P＜0.05），PCV組T2、T3時點PETCO2、MAP 值顯著高于VCV 組（P＜0.05）；2組患者在T2、T3時點PPEAK值顯著高于同組T1時點（P＜0.05）；T2、T3時點VCV 組PPEAK值顯著高于PCV 組（P＜0.05），見表2。2 組患者在T2、T3時間點ONSD 測定值顯著高于同組T0、T1時點（P＜0.05）；T2、T3時PCV 組ONSD 測定值明顯低于VCV 組（P＜0.05），見表3。VCV 組術后3 d時的MMSE 測定值低于PCV 組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4，且未達到診斷POCD的標準。

表2 2組患者不同時點PETCO2、MAP、HR和PPEAK的比較（）

表2 2組患者不同時點PETCO2、MAP、HR和PPEAK的比較（）

注：與T0時比較，1）P＜0.05；與T1時比較，2）P＜0.05

表3 2組患者不同時點ONSD比較（，mm）

表3 2組患者不同時點ONSD比較（，mm）

注：與T0時比較，1）P＜0.05；與T1時比較，2）P＜0.05

表4 2組患者術前1 d、術后3 d MMSE評分的比較（，分）

表4 2組患者術前1 d、術后3 d MMSE評分的比較（，分）

3 討論

近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術在臨床上逐漸得到了廣泛的應用。其中，上腹部腔鏡手術，如胃癌根治術，多采取反Trendelenburg 位，受重力影響導致膈肌下移，雖然在一定程度上減輕了氣腹所致膈肌向頭側移位的影響，但較長時間CO2氣腹仍然不可避免地導致膈肌上移，胸廓擴張受限，肺順應性下降，特別是對于肥胖及老年患者，易引起眼壓升高、ICP升高等并發癥［7-9］。

以往監測患者ICP的方法包括腰穿、腦室內置管等有創操作，但這些操作通常僅在顱腦手術中實施，且有導致出血、感染等諸多風險，所以對非顱腦手術患者圍術期ICP的變化情況我們知之甚少。上世紀90 年代，Helmke 等［10］提出了一種新的反映ICP 變化的簡便方法：采用高頻超聲測量ONSD 以評估患者的ICP情況。多項研究證實，這種方法可部分替代有創性ICP測量，是一種可重復的動態評估ICP 的工具，且診斷準確率高［11-13］。VCV 和PCV 是圍術期最常用的2 種通氣模式。VCV 潮氣量固定，但可能導致氣壓傷。而PCV 可防止肺過度膨脹、使氣體在肺內分布更均勻且可顯著改善V/Q 比值［14］，故與VCV 相比，PCV 似乎是更可取的通氣模式。Lee 等［15］評估了2 種機械通氣模式對肺功能不良的老年患者的影響，研究顯示PCV 可以提高患者術中的氧合，促進患者術后快速康復。Karaca 等［16］比較了腹腔鏡膽囊切除術期間PCV 和VCV 模式對ICP 的影響，結果顯示與VCV 通氣模式相比，PCV 通氣模式的PPEAK更低、肺順應性和促氧合作用更高，且沒有顯著增加ICP，但腹腔鏡膽囊手術時間通常較短，并不能完全反映2 種通氣模式對ICP 的影響。因此，本研究選取腹腔鏡胃癌根治術的患者，通過超聲測量ONSD，進一步評價上述2 種機械通氣方式對患者ICP 的影響。本研究結果顯示，與患者清醒時比較，2 組ONSD 測定值在氣腹后10 min 及反Trendelenburg 位后10 min 均明顯升高（P＜0.05），進一步驗證了CO2氣腹可增加患者ICP。雖然在機械通氣后5 min，PCV 組的ONSD 測定值低于VCV組，但差異無統計學意義。在所有測量時間點，PCV 通氣模式的PPEAK值均顯著低于VCV 通氣模式；在氣腹后10 min 及反Trendelenburg 位后10 min，PCV 組的ONSD 測定值明顯低于VCV 組（P＜0.05），說明相較于VCV 通氣模式，PCV 通氣模式對ICP 影響更小。原因可能是VCV 模式下達到目標潮氣量的PPEAK值較PCV 通氣模式高。因此本研究結果表明，VCV 組比PCV 組更高的PPEAK值是導致ICP升高的重要因素。

POCD常見于胸腹部手術術后老年患者，主要表現為記憶、人格、定向力等障礙。腦血流量是POCD最重要也最直接的影響因素，而腹腔鏡手術中氣腹壓力、通氣模式、CO2及體位等對腦血流量可產生直接或間接影響。在本研究中，雖然2組患者術中的ONSD 測定值不同，但在組內和組間的比較中，術后3 d 的MMSE 評分差異無統計學意義。提示不同通氣模式不影響腹腔鏡胃癌根治術患者術后認知功能，但本研究納入的患者主要為中年人群，可能對結果有一定影響，尚需在老年患者人群中進一步驗證。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術中CO2氣腹增加了ONSD；與VCV 通氣模式相比，PCV 通氣模式可減輕腹腔鏡手術導致的ICP 升高，但2 種通氣模式對術后認知功能的影響無明顯差異。