基于DRG的公立醫院精細化成本管控實踐探討*

吳鏑婭 張麗華 劉 艷 蔡 林

傳統按項目付費方式下的成本管控通常側重于事后控制，缺乏事前預警機制。目前，基于疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Group，DRG)支付方式下的成本核算主要采用自上而下、項目疊加、成本收入3種方法。ZN醫院選擇項目疊加法與作業成本法相結合的方式進行DRG病種成本核算。項目疊加法精細化程度和準確性高，但存在對項目設置合理性要求較高,對人力成本計算、工時分配等易產生偏差等缺陷[1]。結合作業成本法后，可以精確計入直接成本、間接成本，有助于分析作業中各環節耗費資源的合理性，識別增值與非增值、有效作業與無效作業，督促醫院不斷優化臨床路徑及流程[2]。本研究介紹了該院DRG病種成本核算方法及流程，將DRG病種成本結果在不同模式下進行比較分析，以期為績效評價和戰略預算管理提供有效依據，實現事前、事中、事后全流程管理。

表1 創面密封負壓引流術直接成本計算模型

表2 創面密封負壓引流術間接成本計算模型

表3 頭頸惡性腫瘤大手術病種成本臨床科室橫向比較

1 DRG付費模式下醫院成本管控實踐

1.1 DRG病種成本核算方法及流程

1.1.1 成本核算數據分類 該院成本主要分為人員經費、公務費、業務費、藥品費、衛生材料費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費等7大類別。成本數據采集需規劃運行部、財務處、人事處、醫保辦、后勤保障部、設備處等多部門協作完成。成本核算對象包括臨床、醫技、行政管理及后勤保障等科室，其中臨床科室細分到門診和住院病區。

1.1.2 作業成本法的醫療項目成本核算路徑 醫療項目成本采用作業成本法進行核算。首先，建立醫療項目作業庫數據模型，如人力信息模型(包括作業代碼和名稱、操作人員職稱、人數、操作時間、工作量)、物資信息模型(包括物資代碼和名稱、消耗量、物資提供科室)、設備信息模型(包括設備代碼和名稱、設備提供科室、占用時間)。其次，填報數據。通過對臨床、醫技科室進行核算方法、填報規范的專題培訓，點對點指導，核對數據等來保證填報質量。最后，形成科室作業庫及信息填報規范庫。全院共47個臨床科室及8個醫技科室建立了項目成本作業模型，涵蓋13 000余項醫療服務項目。

以“創面密封負壓引流術”醫療服務項目為例，建立項目成本核算模型，對項目的直接成本及間接成本進行核算。本研究將人力、物資、設備信息模型中的內容整合成直接、間接成本計算模型進行展示，該項目直接成本系數為155.12，間接成本系數為49.60，單位成本系數為204.72。該項目直接成本與間接成本計算模型如表1、表2所示。

1.1.3 項目疊加法的DRG病種成本核算路徑 DRG病種成本采用項目疊加法進行核算。首先，采集所有出院患者的病案首頁信息和收費明細，并根據主疾病編碼ICD10、主手術操作編碼對患者進行分組；其次，通過醫療服務項目成本、藥品成本、單獨收費耗材成本疊加的方式計算每份病例實際成本；最后，將病例成本歸集到某病種，形成某病種總成本，再計算出某病種單位成本。整個核算流程可依據既定臨床路徑或患者個體特征進行歸集。如：患者從入院到出院過程中，會涉及到術前檢查日、手術日、術后恢復期等；又如：在手術日會涉及臨床診斷及病情評估、臨床檢驗及檢查、手術治療、使用藥品及耗材、病情監護等路徑。

某病例成本=∑該病例醫療項目成本+∑該病例藥品成本+∑該病例單獨收費材料成本；

某病種總成本=∑(該病種出院患者核算期間內各醫療服務項目工作量×各醫療服務項目單位成本+使用藥品成本+可收費材料成本)；

某病種單位成本=該病種總成本/該病種出院患者人數。

1.2 DRG病種成本分析與應用

1.2.1 同一病種不同學科間成本的橫向比較 通過比較同一病種在不同學科間的成本收益率，可優化醫院資源配置，幫助科室明確學科發展方向，找出成本控制點。本研究以DA19“頭頸惡性腫瘤大手術”為例，比較某月涉及該病種的不同臨床科室間的病種成本(見表3、表4、表5)。

從表4可以看出，兩個科室均是醫療服務類費用及成本占比最高。從費用角度來看(表3)，口腔科例均費用和例均成本均高于耳鼻咽喉頭頸外科，這與口腔科平均住院日較長，檢查、化驗類費用較高有關。從成本角度來看(表3)，口腔科的例均收益及成本收益率均不占優勢。結合表5可知，兩科室之間人力資源成本存在較大差異。進一步分析數據發現，口腔科護理人員成本(4 031元)顯著高于耳鼻咽喉頭頸外科(3 223元)，這主要與平均住院日較長有關。

表4 頭頸惡性腫瘤大手術病種成本及費用結構比較

表5 頭頸惡性腫瘤大手術病種醫療服務項目成本比較/元

表6 除創傷外的其他開顱術病種不同治療方式下成本縱向比較

表7 除創傷外的其他開顱術病種不同治療方式下成本及費用結構比較

表8 甲狀腺大手術病種入徑成本與未入徑成本比較

1.2.2 同一病種不同治療方式成本的縱向比較 通過比較某一病種采取不同治療方式所達到的成本收益率及例均盈虧金額，綜合考量醫療質量安全、患者滿意度、醫療效率、未來發展前景、經濟效益等多方面因素，尋找對患者、臨床科室乃至醫院最有效的治療方式。以 BB23“除創傷外的其他開顱術”為例，見表6、表7。

從表6可以看出，同樣是神經外科涉及的三叉神經痛，采用三叉神經微血管減壓術平均住院日為8 d，成本收益率為5.17%；而經皮三叉神經半月節球囊壓迫術平均住院日為9 d，成本收益率為4.02%。原因可能是，三叉神經微血管減壓術創傷小、恢復快、并發癥發生率低且療效確切。

1.2.3 臨床路徑下病種成本的比較 通過比較同一病種在入徑模式下和未入徑模式下的費用、成本，明確臨床醫師需規范的醫療行為，提高病種入徑率，規避不必要的成本支出，在減輕患者負擔的同時也起到提質增效的作用。以KD19“甲狀腺大手術”為例，見表8。

從表8可以看出，甲狀腺大手術未入徑成本收益率(2.40%)低于入徑成本收益率(8.02%)，主要是由于實際路徑中，較多檢查、化驗類項目超出路徑。

1.2.4 病種盈虧平衡分析 運用“成本-業務量-利潤”之間的依存關系，找出各臨床科室重點虧損病種的盈虧平衡點，從經濟效益角度給各臨床科室提供數據支撐。如該院FF35病組，例均支付標準(16 890元)高于例均變動成本(16 421元)，該病組在目前資源消耗下，科室需要將年收治例數從543例增加到1 728例，方能實現保本。該方法能夠確定醫療服務正常開展狀態下的保本點業務量，及時反映業務量與成本之間的變動關系，加強對科室經濟效益的管理。

1.2.5 DRG支付下病種盈虧綜合分析 該院規劃運行部針對每個臨床科室制定個性化的DRG管理方案。首先，每個專科經營助理針對分管臨床科室，分別出具病種盈虧分析報告，根據DRG預測病種支付標準與病種成本之間的差額，將某段時間內的患者分為5大組別，分別為極低組、極高組、歧義組、盈利組、虧損組，并展示每一組別的總體情況，如出院人數、人數占比、盈虧金額等數據信息，幫助科室樹立宏觀性認知。其次，將每一組別分別進行細化分析，找出特色病案。重點分析極低組、極高組及歧義組的入組原因，指導科室改進。針對虧損組，重點分析科室內排名前5的病種，并找出具體原因。如：患者手術中所使用的高值醫用耗材費用過高或使用不當；抗菌藥物使用不合理，相關診斷也未體現患者并發癥等疾病的嚴重程度；同類病種無統一的臨床路徑規范或入徑率低；醫師病案填寫不準確或填寫錯誤；術后并發癥等因素導致入組錯誤、虧損嚴重等，同時給出相應改善方案。

2 實踐效果

該院自2019年啟動DRG病種成本核算與管理工作以來，各臨床、醫技乃至行政科室對DRG付費的理解度與重視度均得以提升。病案首頁質量填寫準確率由75%提升至90%；DRG分組進入歧義組、極高組及極低組的概率由30%降低至15%，其中，進入歧義組的比例下降幅度最為明顯。在優化臨床路徑過程中，全院相關醫療服務效率及能力指標也得到進一步優化，如全院平均住院日縮短2 d左右，低峰值達7.5 d；時間消耗指數由0.96下降為0.80；費用消耗指數由0.99下降為0.96；CMI值由1.02上升為1.19。此外，患者滿意度由75%提升至93%。

3 討論與建議

3.1 制定臨床科室個性化DRG管理方案

通過對每個臨床科室DRG病種成本數據進行點對點分析，可找出臨床科室存在問題并制定個性化DRG管理方案。

針對醫院內部，管理方案大致可分為臨床路徑及病案填寫兩條主線，其中，臨床路徑主線主要涉及藥品耗材控制、合理診療、費用結構改善；病案填寫主線主要涉及規則指導及病案質控。藥品管控方面，應重點關注輔助用藥及抗生素類藥物的合理使用，積極進行DRG背景下的處方點評。耗材管控方面，應分級分層管理，積極與廠商進行價格談判，重點關注高值醫用耗材使用必要性。針對高值醫用耗材，應加強準入管理，做到促降價、嚴準入[3]；針對低值醫用耗材，應強調規范化使用，動態管理與實時監督相結合，建立專人專職管理制度；針對高新技術耗材，可申請政策予以適當支持。合理診療方面，業務科室應依據國家版路徑標準制定符合科室實際的臨床路徑，并嚴格按照入徑要求進行規范化管理[4]。提升病案質量方面，需加強臨床科室病案填寫培訓，涉及主要診斷、治療方法(手術或介入)、重要治療項目、其他診斷(并發癥、合并癥、伴隨疾病)、年齡等患者信息不漏填、多填。資源配置方面，應注重大型設備的經濟效益論證、綜合評價與考核機制,注重人才評估與政策調整以及人員配置評估機制等。

針對醫院外部，應在理清醫療服務項目價格與成本基礎上，提高議價能力，分清管理性虧損與政策性虧損。同時，運用盈虧平衡點法，發現部分醫療收費項目無法達到保本點或新技術新業務等亟待開展，需要政策性支持，可提請政府相關部門適度提高醫療服務項目價格或運用財政補償機制進行扶持。

3.2 合理規避成本管理風險點

公立醫院想要真正做到提質增效，就必須降低成本消耗。而降低成本消耗的前提便是及時改進流程，即盡量去除無效成本。如在患者診治過程中，應盡量去除不必要的檢驗檢查項目，在減輕患者負擔的同時，也為真正需要檢查的患者節約時間；應盡量縮短患者就診等待時間，特別是醫技科室預約等待時間，盡量做到當天預約、當天完成。臨床科室應積極推進日間手術業務，并在保障醫療服務與質量安全的前提下，盡可能縮短平均住院日；應減少耗材等物資的儲存、變質、損耗、移動成本，運用SPD(即Supply供應、Processing加工、Distribution配送)耗材管理系統，盡量做到“零庫存”；應規范醫師、護理人員診療行為，加強技能培訓，盡量減少操作失誤；應合理進行人力資源配置，如鼓勵高年資醫師盡量開展高級別手術，提高醫院整體診療難度系數，避免人才浪費。

3.3 完善成本管理考核機制

績效是撬動臨床行為的有力杠桿，完善的成本管理機制離不開考核指標的作用?？舍槍Τ杀竟芾碇攸c，結合國考指標[5]，分類別制定相關考核指標。

如針對藥品管控，設置門診人均藥品費用、住院人均藥品費用、藥品合理使用率、抗菌藥物使用強度4大類指標。其中，人均藥品費用類指標中針對門診、住院所有藥品進行4種分類，分別設定不同權重計算藥品費用，根據加權后的藥品費用再計算各科室每月門診人均藥品費用和住院人均藥品費用實際值。A類為性價比高、臨床必需的藥品；B類為性價比較高，臨床必需或可替代的藥品；C類為有臨床價值但性價比不高，可替代的藥品；D類為臨床意義不確定或較小，價格較高的藥品。藥品合理使用率及抗菌藥物使用強度根據全院目標值下降幅度制定每個臨床科室的個性化目標值，每月由藥學部進行評估，讓科室真正重視輔助用藥及抗菌類藥物的使用規范。如針對耗材管控，設置可獨立計費耗材占比及每床日不可計費耗材指標，分類別、有針對性地進行考核，因材施治，強化節約意識。再如針對設備購入成本管控，設置“投資回收期”指標，即∑科室各醫療設備單價/(月度執行收入×12)。投資回收期值越小，說明科室設備使用效率越高。通過該指標可有效控制盲目擴張。

4 應用局限

一是醫療項目作業模型的成本數據質量難以保證。首先，DRG分組及病案信息的準確性是DRG病種成本核算的基礎[6]。DRG病種成本主要核算從診斷入院到按治療標準出院過程中的全部支出，故病案首頁填寫有誤必然影響到DRG成本核算結果的準確性[7]。其次，目前數據精細化程度無法與成本核算要求的數據精細化程度相匹配[8]。如醫師、護士考勤無法區分到門診、住院；開單、執行科室存在部分誤差(主要體現在臨床科室與手術室之間)；醫院資產、面積、水電費等能源數據更新不及時或難以精確分攤等。

二是過度強調DRG病種成本可能導致醫療行為不規范。首先，部分醫療機構為降低成本，可能采取分解住院、推諉重患、縮減診療項目等行為，導致服務質量降低[9]。因此，在追蹤DRG是否實現減輕患者費用負擔的目標時，還需關注是否以犧牲患者醫療質量與安全為代價，是否妨礙或延滯了醫院醫療技術進步等[10]。對此，可同時關注三/四級手術比例、CMI值等體現醫療技術水平的考核指標。其次，部分醫療機構為提高CMI值，獲取更高的醫保支付收入，可能導致低碼高編的行為。最后，可能促使醫療機構將患者服務由住院向門診轉移，其中的合理度需要進行評估和把控。