基于多院區合理醫療點評體系的構建*

梁華倫 肖雪妍 張 燕 李 俊 王穎彥 馮文軒 藍凌朋 傅昊陽 陳全福

近年來，隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，藥品管理和醫用耗材的改革也在穩步推進[1]。藥品費用和醫用耗材費用是醫療業務中除人力成本外最大的醫療成本，因此，如何有效控制藥品費用及醫用耗材費用已成為醫院亟須解決的問題。傳統的藥品與醫用耗材管理方式與目前推行的疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Group，DRG)結算存在脫節，已經無法滿足現階段醫院發展的需要，如何推動藥品及醫用耗材的合理使用，合理調整醫療費用結構，降低患者費用，有效提高經濟效益，增強醫院競爭力是醫院發展方式轉變的必然要求。本研究基于多院區的特點，在新醫改視域下，以患者為中心，對如何完善藥品、耗材的合理點評體系，降低成本消耗值進行深入探討，旨在促進臨床合理醫療，提高醫院運營效益[2-4]。

1 合理醫療點評體系的構建

1.1 合理用藥平臺的建立

基于合理用藥的有效性、安全性、經濟性、適用性的原則，結合中醫藥治療、中醫藥特色療法及多院區的特點，廣東省中醫院合理用藥工作圍繞以患者為中心的初心，追求以最小的治療風險，花費最少的錢，讓患者獲得最大的治療效果，構建了陽光用藥平臺[5-6]。該院成立多部門陽光用藥監管小組，由院長、書記擔任組長，負責醫務、藥學、門診、信息和紀檢監察部門工作的主管副院長擔任副組長；小組成員由醫務處、藥學部、信息管理辦公室、門診辦公室、紀檢監察室等部門人員和臨床專家組成，共同促進臨床合理用藥。

圖1 多部門聯動工作模式

1.1.1 合理用藥關鍵點的管理 做好合理用藥的管理主要包括以下四方面：關鍵人管理、重點藥品管理、關鍵環節管理及關鍵制度保障。該院合理用藥點評體系包括中藥飲片使用情況、貴重中成藥、輔助用藥、抗生素等常規藥品監控及全院藥品異常增長監控等，監控指標結合三甲中醫院績效指標及中醫藥特色優勢制訂。

1.1.2 多部門聯動工作模式 藥學部主要負責前置處方審核、每月處方點評、配方審查、住院合理用藥監測與指導等。醫務處根據政策要求確定合理用藥重點監控指標，定期制定短期工作目標，制訂考核指標并關聯科室目標責任，定期組織陽光用藥會議，反饋監控結果，并向臨床反饋處方點評發現的問題、陽光用藥點評結果及醫療質量點評結果，落實整改措施[7]。信息管理辦公室負責提供技術支持，協助醫務處、藥學部提取合理用藥相關數據，構建相關管理系統；門診辦公室、臨床科室對醫生進行日常管理，落實不合理用藥整改措施。醫生是合理用藥過程中的主體，負責按照疾病診治規范、患者具體情況合理用藥[7]。紀檢監察部門認真貫徹落實《中國共產黨紀律處分條例》，夯實管黨治黨“責任鏈”，對院內員工嚴格管理。依據點評的結果，紀檢監察部門對可疑的人、科室及藥品監督管理；依據《處方管理規范》，聯合醫務處、藥學部對違規科室和醫師進行誡勉談話、通報等，適當采取教育培訓、批評等措施；并與評優評先、職稱晉升掛鉤，見圖1。

1.2 構建醫用耗材點評體系

醫用耗材是臨床治療必要的輔助工具，人體的復雜性與個體差異性決定了耗材選擇的多樣性[8]，使用監控與點評是醫院管理的難點。為適應醫療保險支付方式改革，醫院對如何降低運營成本，合理使用耗材進行了深入探索，并基于DRG的特點，從人均費用結構進行深層次的挖掘分析，促進臨床合理醫療，以降低醫用耗材費用，減輕患者經濟負擔，促進合理醫療[1,9-14]。

1.2.1 重點DRG科室次均費用分析 針對同一組DRG，結合該院多院區的特點，開展不同科室、不同主刀醫生次均費用及費用結構等不同維度的統計分析。統計指標涉及住院總費用、人均耗材費用、人均藥費以及耗材費用、耗占比、藥占比、CMI均值等。依據各科、各醫生的次均住院費用進行分析，并比較其與廣州市均值之間的差異。結合醫院病種分值管理系統的相關數據，對合理醫療點評異常及數據同比異常的科室進行警示并落實管控措施。

1.2.2 對“關鍵少數”的監管 基于多院區專科專病有交叉的特點，通過對不同院區同一專科專病費用結構、耗材使用量、耗占比、高值醫用耗材使用情況進行統計分析，根據巴列特定律確定重點關注科室。通過對重點科室進行監控及合理性點評，對于其特定的耗材適應癥嚴格管理，限制使用科室。針對同一DRG次均費用明顯高出全院平均水平或本地區均值的醫生或次均耗材明顯高于平均水平、同比增長明顯的醫生開展合理性評估工作，進行病例的追溯再評價，并根據評價結果進行反饋及處理。針對全院使用總金額靠前的醫用耗材，結合國家衛生健康委制定的《第一批國家高值醫用耗材重點治理清單》[15]，重點關注使用總金額較多或同比增長較快的高值醫用耗材和止血縫合類耗材，對耗材與手術病例的相關性、必要性進行合理點評，并對使用不合理的科室及個人進行警示。

1.3 異常數據管理

1.3.1 科室及個人 結合醫保費用情況進行大科點評，督促科室整改；對個人處方進行合理性點評，對于不合理醫療行為按缺陷管理辦法進行處罰；對貴重中成藥、A類輔助用藥、抗菌藥物等進行分級管理，對使用量同比增長異常的品種進行限量采購或暫停使用，通過信息系統限制科室、醫師的開具權限等。

1.3.2 藥品或耗材 對不合理結果進行分類，落實專科專項點評及公示或開展專項整改，對異常增長的品種落實限量采購等。

1.3.3 相關結果 針對不同科室簽訂年度目標責任，落實主體責任。并把點評結果與個人職稱評審、年度評優掛鉤等。

2 階段性的工作成果

2.1 輔助用藥使用監控情況

醫院藥事管理委員會制訂A類輔助用藥、貴重中成藥等目錄，每月對其使用情況進行統計分析，對其中可疑用藥進行警示、約談等。2021年院內A類輔助用藥監控品種的使用總金額比2018年下降 52.2%(圖2)，貴重中成藥監控品種的使用總金額比2018年下降29.8%(圖3)。

圖2 A類輔助用藥2018年-2021年使用總金額變化趨勢

圖3 貴重中成藥2018年-2020年使用總金額變化趨勢

2.2 抗菌藥物(含圍手術期用藥)使用情況

該院通過抗菌藥物多學科協作監控模式，經過多年的管控，達到出院患者抗菌藥物使用率≤60%，門診患者抗菌處方比例≤20%，急診患者抗菌藥物處方比例≤40%，全院I類切口手術抗菌藥預防使用率≤30%等目標；I類切口手術抗菌藥預防使用率持續下降(圖4)，感染率明顯低于0.5%(圖5)，抗菌藥物使用強度明顯低于40DDD。

圖4 I類切口手術抗菌藥預防使用情況

圖5 I類切口手術感染率

2.3 構建了信息化管理平臺

結合信息技術構建了醫院精益運營自助分析平臺，對耗材采購、庫存、供應商情況、收支進行分析，實現對院科兩級“收、支、余”相關指標的深度分析。其中包括總收入、門診收入、住院收入、經濟效益、全成本分析、臨床科室成本分析等，實現了部分數據實時分析，科室點評數據及時匯總。

2.4 構建了決策分析系統

結合國家公立三級中醫醫院績效考核指標、等級醫院評審指標及醫院的管理要求，整合日常點評工作需求，引進BI決策分析系統，構建了決策分析體系，實現了對全院關鍵數據的實時監控，也實現了經驗決策向數字決策的轉變。

2.5 構建了病種分值管理系統

根據病種分布情況，結合當地醫保政策，構建病種管理體系，健全病種分值結算輔助體系，協助臨床醫生選擇適宜的診斷，輔助醫生了解診斷、手術與診療過程明細是否符合醫保政策要求，輔助醫生選擇主要診斷，并輔助相關結算，有效提高了醫院的醫保管理能力，實現了醫保結算結余。

3 討論

3.1 政策導向對醫療機構的影響[3-4,9,11]

藥品與耗材是醫療活動的兩個重要因素，一方面，政府層面在逐步梳理藥品及高值醫用耗材價格形成機制，通過帶量集中采購等辦法，減少醫療機構采購成本；另一方面,政府通過深化醫保支付方式改革及調整醫療價格等辦法，合理體現了醫務人員的技術勞務價值，推動醫療機構優化費用結構，促進醫療行業持續健康發展。

隨著醫療改革的深入和DRG付費制度的實施，藥品費用和醫用耗材費用成為醫院運營成本的重要組成部分，如何在保證醫療質量和患者安全的前提下，科學合理地控制醫療費用，成為醫院管理者必須面對的重大課題。醫療保障局等政府管理部門通過智能審核監控手段，加強了對醫療機構不合理醫療的監管，這促使醫院在管理手段更新換代，通過精細化管理為醫院的長遠發展奠定了堅實基礎。

3.2 健全藥品與耗材管理體系的必要性

藥品、醫用耗材、病案、醫保付費規則等承載著大量的信息，如何高效抓取相關數據，做好事前監控、過程管理、事后點評，信息系統的構建與完善必不可少。健全藥品與耗材的點評體系，完善信息系統，有利于決策者平衡好新藥品、新耗材與科室使用先進診療手段的關系。一方面通過績效改革，使科室的績效與診治患者的難易程度關聯；另一方面，允許科室的人均藥品費用和耗材費用的升高比例與科室的CMI值正相關。

3.3 多院區醫療體系管理模式現狀討論

廣東省中醫院擁有6家三甲醫院和3個分門診，推動多院區同質化管理一直是醫院管理難點。該院在醫療行為的同質化管理中形成了很多有效的做法，例如多院區季度點評制度。該院把每個院區相同專科的醫療質量有關數據放在一起進行對比，如用同一個診斷組編碼和手術編碼為檢索詞，把各科室和各治療組的費用構成進行排名，促使各院區的不同科室在相互對比中尋找差距，不斷優化自身的醫療行為。在點評體系構建時，該院特別注重中醫藥特色優勢的融入，并把指標納入科室績效考核目標中。多院區醫院管理模式的難點在于推進同質化，同質化醫療體系的核心是醫療質量，構建完善的合理醫療點評體系是推進多院區醫療質量同質化的關鍵。本研究基于該院多院區專科專病有交叉的特點，引進并構建了BI決策分析系統、病種分值管理系統、精益運營分析平臺，探索建立信息化的合理醫療點評體系，開展同質化合理醫療點評，持續促進了質量改進、風險管理，建立了有效的協同質量評價機制，有效推進了各院區總體醫療質量的改進。但多院區醫療質量同質化是一個漫長甚至反復的過程，目前仍處于不斷探索和積累經驗的階段。

3.4 多院區合理醫療點評體系的構建是在公立醫院績效考核中保持優勢的關鍵[16-17]

該院2018年被廣東省人民政府列入首批5家高水平醫院之一，2021年又被國家發改委列入國家醫學中心(中醫)輔導類名單，該院對于高水平的專科是這樣理解的：高水平的診療能力、高水平的醫療安全、高水平的運營效率、高水平的科研轉化能力。我國公立醫院績效考核督促著醫院由規模擴張型轉為質量效益型，因此醫院需要更加重視成本管控和運營管理。以醫療質量同質化為抓手，以信息化管理為手段，以全流程診療行為監管為目標，才能夠有效實現多院區醫療質量管理的同質化，這必將有利于實現集團和單體醫療機構的雙贏，保障患者安全。