2016—2020年廣東省活動性肺結核患者發現延遲的變化趨勢及影響因素分析

周芳靜 馮慧瑩 方蘭君 陳瑜暉 溫文沛 廖慶華 吳惠忠

結核病是一種對全人類生命健康造成重大威脅的慢性傳染病，未接受治療的肺結核患者每年可傳染10～15名健康者[1]。肺結核防治的重點在于及時發現并徹底治愈活動性肺結核患者以消滅傳染源。結核病病原學檢查是發現傳染源的最主要手段，病原學陽性肺結核患者是主要傳染源[2]。目前主要通過被動方式發現病例[3]，該方式無法達到早發現、早診斷、早治療的效果。2010年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，肺結核可疑癥狀者延遲就診的比例為53.2%[4]，說明我國肺結核患者就診延遲率很高，由此引起的發現延遲是聚集性疫情暴發的重要因素[5]。肺結核患者從出現癥狀到確診的時間間隔超過28 d即為發現延遲，間隔天數過長會增加疾病傳播的風險[2, 6]。因此，為了有效遏制結核病的傳播，結核病患者能夠得到早期診斷和治療至關重要。本研究通過分析“十三五”期間廣東省活動性肺結核患者發現延遲的變化趨勢，探討發現延遲的影響因素，為減少發現延遲的發生提供科學依據。

資料和方法

一、 資料來源

數據來源于“中國疾病預防控制信息系統”的子系統“結核病管理信息系統”，采用回顧性隊列研究方法檢索2016—2020年廣東省報告登記的肺結核患者的病案資料，收集到活動性肺結核患者個案資料共279 504例，剔除首次出現癥狀、首診、確診或開始治療日期缺失或不正確的患者及發現延遲天數超過10年的個案，最終277 684例患者納入分析。

二、 研究內容

收集的信息包括患者的性別、年齡、民族、戶籍、職業、患者來源、首診單位類型、首診單位級別、首次癥狀出現日期、首診日期、確診日期、開始治療日期和治療分類等。

三、 指標定義

結核病延遲包含就診延遲、診斷延遲和發現延遲。發現延遲也稱總延遲，指患者從出現肺結核可疑癥狀到確診的時間間隔，即就診延遲時間間隔與診斷延遲時間間隔總和，本研究采用28 d作為判斷患者是否為發現延遲的標準[7]。

四、 統計學處理

結 果

一、 不同特征的研究對象發現延遲情況

277 684例活動性肺結核患者中，以≥65歲的患者發現延遲率最高，為57.78%(28 021/48 492)，不同年齡組患者發現延遲率差異有統計學意義(P<0.001)；漢族、職業為農民/工人的患者發現延遲率分別高于其他民族、其他職業的患者，差異均有統計學意義(P值均<0.001)。流動人口和非羈押人員發現延遲率分別高于非流動人口和羈押人員，差異均有統計學意義(P值均<0.001)。以被動方式發現的患者發現延遲率高于主動發現的患者(P<0.001)。在市級以下基層機構、其他非定點醫療機構診斷的患者發現延遲率，分別高于在省市級機構、疾病預防控制中心/結核病防治所(疾控中心/結防所)等專業機構診斷的患者，差異均有統計學意義(P值均<0.001)。病原學陽性肺結核患者、重癥患者、耐多藥結核病及復治患者的發現延遲率分別高于非病原學陽性患者、非重癥患者、非耐多藥結核病患者、初治患者，差異均有統計學意義(P值均<0.001)。具體見表1。

表1 不同特征的研究對象發現延遲情況

續表1

二、 不同年份的活動性肺結核患者發現延遲情況

2016—2020年所有登記治療的肺結核患者發現延遲時間最短為0 d，最長為3647 d，中位數(四分位數)為30(14，63) d。Cox比例風險回歸模型結果顯示，發現延遲天數中位數由2016年的29 d上升至2020年的31 d，與2016年相比，2017年、2018年、2019年、2020年患者發現延遲的風險均呈現小幅度上升(aHR值均<1)，具體見表2。

三、 活動性肺結核患者發現延遲趨勢的影響因素分析

1. 單因素分析：2016—2020年不同特征的患者發現延遲風險變化不一。如2020年的女性(HR=0.923)、農民/工人等(HR=0.910)、流動人口(HR=0.912)、非羈押人員(HR=0.782)、被動發現(HR=0.927)、重癥患者(HR=0.923)及初治患者(HR=0.931)的發現延遲風險分別高于男性、其他民族、其他職業人群、非流動人口、羈押人員、主動發現、非重癥患者、復治患者。在市級以下基層機構(HR=0.897)、其他非定點醫療機構(HR=0.881)診斷的患者發現延遲風險較高。2016—2020年，職業為農民/工人等發現延遲天數從25 d上升至29 d，患者來源為被動發現從20 d上升至31 d，發現延遲天數增加最為明顯(P<0.001)，具體見表3。

2. 多因素分析：將Cox比例風險回歸單因素分析中差異有統計學意義的自變量納入多因素模型，變量賦值見表4。結果顯示，與2016年相比，2017年、2018年、2019年、2020年廣東省活動性肺結核患者發現延遲風險增加(HR值均<1)。男性(HR=1.042，95%CI：1.033～1.051)、其他職業(HR=1.077，95%CI：1.067～1.087)、羈押人員(HR=1.108，95%CI：1.068～1.149)、診斷單位級別為省市級(HR=1.106，95%CI：1.094～1.118)、診斷單位為疾控中心/結防所等專業機構(HR=1.197，95%CI：1.184～1.210)、治療分類為復治(HR=1.146，95%CI：1.127～1.164)均是發現延遲的保護因素；流動人口(HR=0.986，95%CI：0.978～0.995)、患者來源為被動發現(HR=0.970，95%CI：0.962～0.978)、重癥(HR=0.931，95%CI：0.919～0.942)均是發現延遲的危險因素。見表5。

表4 Cox回歸模型分析變量賦值表

表5 不同特征患者發現延遲的多因素分析

續表5

討 論

肺結核發現延遲不僅增加疾病在人群中的傳播率，而且增加疾病的死亡率，給患者造成沉重的經濟壓力和疾病負擔，大大降低患者的生活質量[8]。“十三五”期間，廣東省肺結核疫情呈下降趨勢[9]，但就診延遲問題嚴重影響了患者的早期診斷和治療，日趨成為結核病防治工作的重點和難點問題。本研究結果顯示，廣東省活動性肺結核患者發現延遲天數隨時間呈小幅度上升趨勢，2016年發現延遲天數的中位數為29 d，2020年上升為31 d。發現延遲天數主要受就診延遲天數和診斷延遲天數影響，國內外多項研究表明[10-12]，就診延遲對發現延遲的影響較大，活動性肺結核患者就診延遲天數在19～26 d之間。因此，若想縮短廣東省活動性肺結核患者發現延遲天數，應加大力度提高人群對結核病的認知水平，出現可疑癥狀及時就醫，從而減少就診延遲的發生。2016—2020年廣東省活動性肺結核患者發現延遲天數總體呈上升趨勢，到2020年發現延遲中位數為31 d，與津巴布韋[13](30 d)等中等收入國家相比仍有下降空間。《廣東省“十三五”結核病防治規劃》[14]要求各級結核病防治機構早發現、早治療肺結核患者，采取各種有效措施提高患者早發現工作。想要提高活動性肺結核患者早發現力度，特別要關注影響發現延遲天數較長的因素。

本研究結果顯示，活動性肺結核患者發現延遲天數隨年份呈現上升趨勢，也提示廣東省結核病防控工作除了關注患者治療和管理等方面的質量提升，還需重點關注患者發現、診斷工作的科學性和有效性。除年份以外，男性、其他職業、羈押人員、治療分類為復治均是發現延遲的保護因素；而流動人口、被動發現、重癥患者均是發現延遲的危險因素，在市級以下基層機構、其他非定點醫療機構診斷的患者更易發生發現延遲。有研究表明，男性作為家庭經濟支柱，得到較多重視并優先獲得醫療服務，女性患者出現相關癥狀后較男性患者更易延遲就診[15]。本研究顯示，農民/工人等低收入群體發現延遲的可能性低于其他職業，與以往研究類似[10,16]。可能是因為這部分人群工作不固定，就診及時性較低。流動人口因工作等原因，居住地常不固定，尋求醫療衛生服務存在一定困難，不能及時就診和確診[17]。相比于一般人群，羈押人員發現延遲的天數較短，這類人群所在的羈押場所屬于人員密集型特殊場所，對于肺結核等傳染性疾病防控尤為重視，一旦出現可疑癥狀者或疑似患者將會被及時轉診就醫[18]。重癥患者可能因為其診斷復雜性高和治療難度大，從而影響發現的及時性。本研究發現，較復治患者而言，初治患者發現延遲的危險性更高，一方面可能因為初治患者癥狀輕微或不典型，導致就診和診斷的時間相對延長；另一方面，復治患者因有明確的既往病史和就診史，其就診延遲時間較初治患者更短[19]。此外，本研究結果也提示，45歲以上高年齡組患者發現延遲的發生率高于低年齡組患者，這可能與高年齡組對病情不重視或結核病癥狀不明顯、鑒別診斷復雜等有關[20-21]。

本研究還發現，通過因癥就診、轉診、追蹤和因癥推薦等被動方式發現的患者發現延遲時間間隔更長。被動發現是目前我國患者發現的主要方式[22]，追蹤環節多且時效性差；另外，這類患者往往健康觀念不強，結核病防治相關知識匱乏，防病意識薄弱，導致其發現延遲的概率增大。有關研究表明，肺結核患者的首診機構為結核病防治機構者僅占6.9%，大部分患者首診機構仍然是綜合醫療機構和鄉鎮衛生院等醫療衛生機構，患者發現延遲率高達62.3%[8]。本研究揭示，首次診斷單位在市級以下基層機構、非定點醫療機構的患者更易發現延遲，這可能與去縣級及以下醫療機構就診的患者自覺癥狀較輕，難以引起重視有關[23]。

綜上所述，2016—2020年廣東省活動性肺結核患者發現延遲率隨時間呈上升趨勢，除年份以外，男性、其他職業、羈押人員、治療分類為復治均是發現延遲的保護因素，流動人口、被動發現、重癥患者均是發現延遲的危險因素，在市級以下基層機構、其他非定點醫療機構診斷的患者發現延遲率更高。若要減少發現延遲的發生，實現結核病患者的早發現、早診斷和早治療，一方面應提高女性和流動人口等人群對結核病的認知水平，強化主動就診意識，避免就診延遲；另一方面，需尋求符合成本-效益的主動篩查方式，提高基層醫療衛生機構服務能力和水平，從而有效減少診斷和治療延遲的發生。

本研究是近年來首次對廣東省活動性肺結核患者發現延遲情況進行分析，但也存在一定局限性，研究數據主要來源于系統登記的病案資料，未能涵蓋患者文化程度、人均收入、衛生服務可及性等因素，導致獲得影響發現延遲的因素可能不夠全面。今后應進一步開展專項研究，納入多個維度的影響因素。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻周芳靜：研究設計、論文撰寫、數據分析、論文修改；馮慧瑩：數據收集與分析、文章修改；方蘭君：數據收集與整理；陳瑜暉和溫文沛：研究指導；廖慶華和吳惠忠：研究指導、審閱文章