2010—2019年福建省結核病患者就診延遲及影響因素分析

陳代權 林淑芳 周銀發 陳堃 戴志松

近期傳播是我國結核病疫情居高不下的重要原因[1]。肺結核患者從發病到接受規范治療2周內都具有傳染性[2]。早期發現患者、及時診斷和規范治療是控制結核病的關鍵措施。我國當前患者發現以因癥就診、轉診和因癥推薦等被動發現方式為主，發病早期患者往往因無癥狀或癥狀輕微等原因未及時就診。2021年世界衛生組織全球結核病報告估算2020年中國僅74%的患者得到治療[3]。全國第五次結核病流行病學抽樣調查顯示我國有癥狀未就診患者比例高達53.2%[4]，都表明我國有大量患者未及時就診。國內外關于就診延遲及其影響因素的研究很多，就診延遲在不同地區間差異很大。我國不同地區報道的就診延遲時間介于10～30 d。就診延遲的影響因素主要為性別、年齡、職業、患者來源、病原學檢查結果和診斷分型等[5-10]。目前尚無關于福建省結核病就診延遲情況的相關報道。筆者通過描述和分析2010—2019年福建省結核病就診延遲特征和影響因素，為福建省結核病防控提供依據。

資料和方法

一、研究對象

從“中國疾病預防控制信息系統”子系統“結核病管理信息系統”中導出2010年1月1日至2019年12月31日福建省登記的結核病患者病案相關信息。2010—2019年福建省共登記結核病患者174 540例，剔除278例本次首診日期和首次癥狀出現日期出現邏輯錯誤和138例現住址非福建省的患者，共174 124例患者納入研究分析。

二、相關定義

1. 就診延遲時間和就診延遲：就診延遲時間定義為從首次癥狀出現日期至首次就診日期的時間間隔(d)。就診延遲定義為就診延遲時間超過14 d[11]。

2. 結核病防治服務模式轉型：指從疾病預防控制中心負責患者發現和治療管理的防治服務模式變更為定點醫院負責患者發現和治療管理的結核病防治服務模式。福建省在2002—2016年各地市陸續有部分區(縣)根據當地工作需要或開展試點工作等原因已轉型，全省于2017年下發《福建省衛生計生委關于做好結核病防治服務模式轉型工作的通知》(閩衛疾控〔2017〕37號)啟動全面轉型工作，于2018年完成全面轉型。

3. 現住址與首診機構間距離：通過R語言自建函數調用高德地圖應用程序編程接口(application programming interface，API)獲取現住址和首診機構間的行車路徑距離。首先調用地理編碼服務獲得現住址和首診機構的地理編碼(經緯度)信息，然后調用行駛距離測量服務獲取兩個地理編碼間的行車路徑距離，最后將以上步驟封裝入R語言自建函數實現自動讀取本地Excel表格中的地址信息并輸出距離。

4. 職業分類：根據從事工作性質接近的原則將職業分為企事業職工(干部職工、醫務人員、教師和保育員及保姆)、學生及兒童(學生、散居兒童和幼托兒童)、公共場所及商業服務(公共場所服務、商業服務和餐飲食品業)、體力勞動[工人、農民、民工、牧民、漁(船)民和海員及長途駕駛員]、退休/待業(離退人員和家政、家務及待業)及職業不詳。

三、統計學處理

采用R 4.1.1軟件包對數據進行統計分析。非正態分布計量資料采用“中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]”描述，采用Wilcoxon秩和檢驗或Kruskal-WallisH檢驗比較各因素間就診延遲的時間差異。計數資料采用“頻數和構成比(%)”描述，采用趨勢卡方檢驗分析就診延遲率隨時間變化的趨勢，采用logistic 回歸分析就診延遲的影響因素，變量賦值見表1。所有檢驗均為雙側檢驗，結果以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 二元logistic回歸分析變量賦值表

結 果

一、就診延遲特征及變化趨勢

圖1 2010—2019年福建省結核病患者就診延遲時間和就診延遲率分布

圖2 2010—2019年福建省不同地級市結核病患者就診延遲時間和就診延遲情況

二、影響就診延遲的因素分析

1. 不同因素間就診延遲時間差異：不同性別、年齡、職業、現住址、患者來源、診斷分型、病原學結果和現住址距首診單位距離間就診延遲時間差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

2. 影響就診延遲的因素分析：以就診延遲與否為因變量，分別以性別、年齡、民族、職業、患者所屬地市、現住址、患者來源、診斷分型、病原學結果、結核病防治服務模式和現住址與首診單位距離為自變量，采用二元logistic回歸模型進行影響因素分析。以單因素分析中P<0.05的因素為自變量，進行多因素分析，結果顯示，女性(OR=1.058， 95%CI：1.035～1.082)、年齡為25～64歲和≥65歲(OR=1.272， 95%CI：1.232～1.313；OR=1.427，95%CI：1.372～1.483)、職業為體力勞動和退休/待業(OR=1.195，95%CI：1.119～1.276；OR=1.112，95%CI：1.039～1.190)、現住址為本省其他地級市(OR=1.681，95%CI：1.550～1.822)、患者來源為接觸者篩查和被動發現(OR=1.704，95%CI：1.216～2.387；OR=3.715，95%CI：3.340～4.131)、診斷分型為結核性胸膜炎與肺外結核(OR=1.454，95%CI：1.354～1.562；OR=1.935，95%CI：1.645～2.276)、防治服務體系轉型后(OR=1.103，95%CI：1.078～1.130)和現住址與首診機構間距離≥30 km(OR=1.077，95%CI：1.048～1.107)等均為就診延遲的危險因素。職業為學生及兒童(OR=0.864，95%CI： 0.792～0.943)、現住址為本市其他縣(區)(OR=0.952，95%CI：0.922～0.982)和病原學陰性或未查(OR=0.650，95%CI：0.637～0.663)均為就診延遲保護因素(表2)。

討 論

2010—2019年福建省結核病患者就診延遲中位時間為21(6，58) d，高于廣州市的13(2，38) d[10]、浙江省的15 (5，35) d[9]、青海省的18(5，45) d[8]和新疆生產建設兵團的13(3，34) d[7]，低于云南省的30(14，61) d[6]。可能原因為福建省以山地丘陵地勢為主，山區農村交通不便，就診途中耗時長，醫療服務可及性低，患者往往等到癥狀無法耐受時才前往定點醫院就診。福建省內不同地(市)間就診延遲時間差異較大，龍巖市最長[33(13，75) d]，廈門市最短[11(1，37) d]，可能與不同地區經濟發展水平、衛生水平和醫療服務可及性有關。廈門市地處沿海，經濟發展水平較高，醫療衛生水平和可及性均高于山區地市，使其就診延遲率大幅低于其他地級市。提示應根據不同地區就診延遲特征，采取有針對性的措施，降低就診延遲時間。

2010—2019年福建省平均就診延遲率為59.12%，呈上升趨勢，其中2015—2019年平均就診延遲率為60.26%，呈緩慢下降趨勢，與國內多個地區報道的就診延遲率顯著下降趨勢不一致[5,7-8,12-13]。2015年平均就診延遲時間較2014年出現較大幅度上升，就診延遲率也同步升高，有待收集更多數據開展進一步研究。

本研究發現，性別、年齡、職業、患者來源、診斷分型和現住址與首診單位距離均與就診延遲有關。隨著年齡增大，就診延遲風險增高[5,10,13]，隨著年齡增大，吸煙人群增多和慢性支氣管炎等其他呼吸道疾病患病率增加，呼吸道癥狀耐受閾值增高，就診意識降低，就診延遲率增加。職業為學生及兒童就診延遲風險較低，與其他研究結果不一致[10,14]，可能原因為學生及兒童癥狀容易被家長和老師關注而得到及時就診。現住址為福建省其他地級市的患者就診延遲風險顯著增大，可能原因為跨地級市就診多見于病情復雜人群或流動人口，流動人口多因經濟狀況和居住地不穩定，尋求醫療服務困難而不能及時就診[15]。接觸者檢查和被動發現者就診延遲風險較健康檢查顯著增大，提示可以通過在老年人等高發病風險人群中積極開展主動篩查等手段，降低就診延遲率。既往各地報道病原學陰性或未查對就診延遲的影響不盡相同[5,13,16-17]，本省病原學陰性或未查為就診延遲保護因素，可能原因為病原學陰性患者中無癥狀或癥狀輕微的患者構成比更高，這部分患者多通過健康體檢或接觸者篩查等主動篩查方式發現，其就診延遲時間很短，而病原學陽性患者多為病情經過一段時間發展的患者，從出現癥狀到就診時往往已經經歷了較長時間。

此外，本研究通過調用高德地圖API實現患者現住址與首診單位間的行車路徑距離測量，較準確地反映患者現住址與首診單位距離。logistic回歸分析發現，和現住址與首診單位距離為<10 km者相比，現住址與首診單位距離為10～29 km者就診延遲風險無顯著增高，現住址與首診單位的距離≥30 km 者就診延遲風險顯著增大，這可能與就診時間成本和交通成本增加有關，提示應加強偏遠農村地區的結核病防治知識宣教，降低就診延遲率。

本研究尚存一些不足，首先是數據來源于傳染病監測系統，受監測數據報告質量影響較大；其次是首次癥狀出現時間的判定受患者主觀認識和首診醫生問診方式、方法影響很大，尤其是在長期吸煙或合并慢性呼吸系統疾病患者中，首次癥狀出現時間難以判定，可能會對就診延遲時間產生較大影響；再次是本研究采用監測數據進行分析，受限于監測數據包含的變量數量限制，尚存一些對就診延遲的影響因素未被納入本研究分析。以上不足有待于后續進一步深入研究中改進。

綜上所述，福建省結核病患者就診延遲率處于全國較高水平，不同地區就診延遲差異較大。患者性別、年齡、職業、患者來源、診斷分型、現住址與首診單位距離均與就診延遲有關。各地應因地制宜進一步提高醫療服務水平和改善就醫可及性，加強宣傳教育提高患者主動就診意識，并積極開展老年人等重點人群主動篩查，降低患者就診延遲率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻陳代權：論文的設計、撰寫、數據的采集與統計分析；林淑芳：論文設計、指導、對文章知識性內容做批評性審閱和修改；周銀發和陳堃：實施研究、采集數據和指導支持；戴志松：論文設計、對論文知識性內容進行指導、審閱和修訂、獲取研究經費