“三位一體”的關懷服務對耐多藥/利福平耐藥結核病患者強化期治療的影響

何小謀 羅卉 馬進寶 任斐 趙阿利 袁榮

耐多藥/利福平耐藥結核病(multidrug-/rifampicin-resistant tuberculosis, MDR/RR-TB)治療本身的復雜性與長期性導致患者依從性不高、管理困難[1]。對MDR/RR-TB進行科學有效的管理，提高患者的治療依從性已經成為我國結核病防控的關鍵[2]。從2013年我國頒布實施的《結核病防治管理辦法》[3]中提出的“逐步構建結核病定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系”以來,普通結核病的防治工作取得了顯著的成績，但MDR/RR-TB的防治效果仍不理想[4-5]。為做好MDR/RR-TB的管理工作，世界各地的學者們也在積極探尋科學、有效并且可行的MDR/RR-TB防治管理模式。印度和秘魯的研究表明“以患者為中心”的關懷與支持對提高 MDR/RR-TB患者治療依從性、提升治愈率至關重要[6-8]。《耐多藥結核病患者關懷服務操作手冊》[1]中也提出“MDR/RR-TB患者的治療管理難度很大，需要在疾病預防控制中心、定點醫院、基層醫療衛生機構的共同協作下實施‘以患者為中心’的全流程、全方位的關懷服務(簡稱‘三位一體’的關懷服務)，才有可能實現治療成功和社區防控”。陜西省從2015年開始全面推進了“三位一體”的結核病防治管理模式，但研究發現陜西省MDR/RR-TB患者的管理仍處于較低水平[5,9]，且大部分患者的丟失發生在治療強化期[9-10]。2019年3月在耐多藥結核病防治項目(CAP-TB)的支持下，對在西安市胸科醫院確診的MDR/RR-TB患者實施了“三位一體”的關懷服務管理模式。本研究旨在分析“三位一體”的關懷服務管理模式對MDR/RR-TB患者治療強化期依從性的影響，為“三位一體”的關懷服務管理模式的實施和推廣提供依據。

資料和方法

一、 研究對象

采用回顧性隊列研究方法，以2018年3月至2020年2月于西安市胸科醫院診斷為MDR/RR-TB的508例患者為研究對象。其中2019年3月至2020年2月診斷275例，排除死亡5例，轉出14例，方案中無足夠有效抗結核藥物3例,最終253例納入干預組(實施了“三位一體”的關懷服務管理模式)；2018年3月至2019年2月診斷233例，排除死亡3例、轉出7例，最終223例納入對照組(實施了住院和社區治療相結合的綜合防治服務管理模式)。

二、 納入和排除標準

1.納入標準：(1)符合MDR/RR-TB診斷標準的患者；(2)開始接受耐多藥方案治療的患者。

2.排除標準：(1)出院后不在本院繼續接受隨訪治療的患者；(2)方案中無足夠有效抗結核藥物的患者；(3)治療強化期內死亡的患者。

三、干預措施

1.對照組：實施住院和社區治療相結合的綜合防治服務管理模式。患者先住院治療2周至2個月左右，期間由醫護人員共同對患者進行MDR-TB相關知識的健康宣教和治療；出院后由基層衛生機構的結核病防治專員對患者實施電話隨訪形式的治療管理措施。具體見表1。

表1 兩組患者的干預措施

2.干預組：在對照組綜合防治服務管理模式的基礎上，疾病預防控制中心、定點醫院和基層衛生機構分工合作，關懷團隊(由咨詢員、醫生、護士、營養師、康復師、同伴志愿者、結核病防治專員等組成)為患者提供以患者為中心的“三位一體”的關懷服務管理模式。關懷服務貫穿整個治療過程，其形式主要包括一對一咨詢、主題小組活動、線上咨詢、同伴支持等；關懷服務措施包括需求和依從性評估、心理支持、經濟支持、家庭社會支持、信息支持、反歧視支持、開展社區注射治療服務、出院前轉介服務等。具體見表1。

四、 資料收集

通過MDR/RR-TB個案管理系統(CAP-TB研發)，醫院電子病歷系統調查患者的基本信息(包括年齡、性別、文化程度、職業、婚姻狀況、經濟狀況、醫療保險、住院時間等)、耐藥種類、治療方案，以及每月復查及領藥情況。患者出院后的管理方式、居住地點、督導管理人等信息通過MDR/RR-TB個案管理系統以及中國結核病信息管理報告系統(簡稱“結核病專報系統”)進行資料收集，對于資料不全的研究對象，則通過電話溝通確認。

五、相關定義

1.強化期：是結核病強化治療的時間，一般指在抗結核治療的早期，需要大劑量規范用藥，從而達到迅速控制病情，降低傳染性的目的。本研究中MDR/RR-TB患者治療方案中的強化期為6～8個月[11]。

2.服藥依從性：患者完成強化期6～8個月的治療療程，實際服藥次數在應服藥總次數的90%以上，且每次服藥都遵醫囑，滿足以上條件者定義為服藥依從性好，否則為服藥依從性差[12-13]。

3.注射劑治療依從性：患者完成強化期6～8個月的治療療程，實際注射劑治療次數在應注射總次數的90%以上，每次注射治療都遵醫囑，滿足以上條件者定義為注射劑治療依從性好，否則為注射劑治療依從性差[12-13]。

4.失訪：由于任何原因導致中斷治療連續兩個月或以上。

六、統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計數資料采用“構成比(%)”或“百分率(%)”進行描述，采用χ2檢驗進行組間差異的比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者的一般情況

對照組患者223例，年齡11～76歲，年齡中位數(四分位數)為34(25，49)歲。干預組患者253例，年齡7～84歲，年齡中位數(四分位數)為32(27，49)歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業、經濟收入、患者類型、醫療費用支付方式、是否有合并癥及注射劑治療方案分布等方面的差異均無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者的一般情況比較

二、兩組患者治療依從性的比較

干預組服藥依從性好的患者占86.6%(219/253)，明顯高于對照組的54.7%(122/223)，差異有統計學意義；干預組注射劑治療依從性好的患者占89.8%(221/246),高于對照組的60.6%(134/221)，差異有統計學意義；干預組的強化期失訪率為6.3%(16/253),低于對照組的30.9%(69/223),差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組患者強化期治療情況的比較

三、社區治療期間的注射劑治療實施情況

干預組246例有注射劑方案的患者中，有3例因不良反應調整方案而停止繼續注射治療，出院后應繼續社區注射劑治療的患者有243例，實際繼續注射的患者有225例，實際注射率為92.6%(225/243)；對照組221例有注射劑方案的患者中，有4例因不良反應調整方案而停止繼續注射治療，出院后應繼續社區注射劑治療的患者有217例，實際繼續注射的患者有150例，實際注射率為69.1%(150/217)；干預組的實際注射率明顯高于對照組。患者開展注射治療的地點，干預組中占比最高的是社區衛生服務中心，為52.4%(118/225),其次是定點醫院注射門診，為16.9%(38/225),選擇村醫的占16.5%(37/225)；對照組中選擇私人診所的占58.0%(87/150)，其次是定點醫院注射門診，占18.0%(27/150),選擇在家的占10.7%(16/150)，選擇社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院的僅占9.3%(14/150)。對照組社區注射治療需自己支付注射費用的患者占86.0%(129/150),高于干預組的37.3%(84/225)。見表4。

表4 兩組患者在社區治療期間的注射劑治療情況比較

討 論

MDR/RR-TB的治療分為強化期和鞏固期兩個階段，強化期為6～8個月，強化期是提高成功治療率的最關鍵時期,而提高治療依從性又是順利完成強化期治療的基礎[14]。多項研究顯示，患者關懷服務可有效提高結核病患者的治療依從性[15-17]。患者關懷服務是關心和愛護患者，通過一系列措施給予患者幫助和照顧，對其治療行為給予支撐和鼓勵[18]。“三位一體”的關懷服務即重視患者需求，通過疾病預防控制中心、定點醫院和基層衛生機構積極協作，在“防、診、治、管、教”的全過程為患者提供關懷和支持，從而提高患者的生命質量和治療依從性[1]。本研究在CAP-TB的支持下，由西安市疾病預防控制中心牽頭負責，西安市胸科醫院作為定點醫院，與西安市轄區內的基層衛生機構密切協作，細化了MDR/RR-TB患者關懷服務內容、方法和流程，通過實施以患者為中心的個體化、全療程的關懷服務，應對患者治療過程中的障礙，提升了基層衛生機構的服務能力，有效提高了患者的強化期治療依從性，降低了強化期失訪率。

由于MDR-TB治療的特殊性，其治療依從性應包括住院治療和社區治療期間的服藥依從性，還應包括在強化期使用注射針劑的依從性[2]。MDR/RR-TB患者治療依從性往往不高[12]。有研究顯示，在烏干達MDR/RR-TB患者治療強化期的依從率僅為26.5%[19]，江蘇省的一項研究顯示約有1/3的MDR/RR-TB患者未全程使用注射劑[20]，這與本研究對照組患者的治療依從情況一致。本研究顯示，實施“三位一體”關懷服務后，干預組患者的服藥依從性良好者占86.6%，注射劑治療依從性良好者占89.8%，明顯高于對照組，達到了世界衛生組織制定的75%的依從率的目標。分析兩種管理模式對依從性的影響，主要是因為綜合防治服務模式執行的是“以治病為中心”的服務理念，將疾病從患者的社會文化環境中抽離出來，醫務人員關注的重點在于疾病的病理生理變化，忽視了患者的主觀感受和需求。有研究顯示，MDR/RR-TB患者不能堅持完成治療的原因很多，絕大多數因素和醫療本身無關[21-24]。MDR/RR-TB治療過程中存在的主要障礙包括：身體和情感上的孤立、來自社區和醫療衛生系統的偏見和歧視、經濟拮據、藥物不良反應、對MDR/RR-TB本身和治療過程不了解、社區注射困難等[21-24]。“三位一體”的關懷服務，是從患者的需求出發，尊重患者，重視患者的需求，提高患者的自我效能感；所有醫療機構圍繞患者的健康需求，切實解決患者在診治過程中遇到的實際困難，為患者提供信息支持、營養支持、經濟支持、心理支持等，在社區開展反歧視活動，通過疾病預防控制中心與各方努力協調為患者解決社區注射困難的問題。“三位一體”的關懷服務建立了MDR/RR-TB患者的支持網絡，為MDR/RR-TB患者提供全流程和全方位的高質量的關懷服務，從而提高了MDR/RR-TB患者的依從性。

本研究中，對照組強化期的失訪率為30.9%，這與《2020年全球結核病報告》中顯示的中國MDR-TB治療的29%的失訪率[25]接近。實施“三位一體”關懷服務管理模式的干預組強化期的失訪率為6.3%，明顯低于對照組。分析原因可能是因為“三位一體”的關懷服務管理模式中，定點醫院與基層衛生機構實行專人對接、雙向反饋制度；定點醫院參與失訪患者的追蹤；安裝個案管理系統，通過互聯網使基層衛生機構、定點醫院和疾病預防控制機構實現信息互通，信息一體化。“三位一體”的關懷服務是整體性、協作性的疾病防治服務體系，通過利益相關者間緊密的配合、無縫的鏈接與協同一致的行動，實現對MDR/RR-TB患者的全流程和高質量的管理，從而降低失訪率。

本研究發現，實施綜合防治服務管理模式的對照組中有30.9%的患者在從住院轉入社區治療期間未繼續使用注射劑治療，這個結果和周揚等[20]的研究結果相似。有研究顯示，注射劑不能在社區開展的原因有以下二點：一是部分基層衛生機構拒絕外院藥品在本院注射，二是由于社區服務點環境限制和醫護人員感染控制意識、技能的缺乏，社區醫務工作者擔心被傳染而不愿意承擔藥品的注射工作[20, 26]。“社區注射困難”在我國多地比較突出，成為MDR/RR-TB患者完成規范治療過程中遇到的障礙之一。本研究也存在同樣的情況，患者出院后的注射治療無法落實，使患者不得不自己尋找注射場所，因此本研究中有高達30.9%的患者放棄了社區注射治療；在繼續注射治療的患者中，有58.0%的患者選擇注射地點在私人診所，還有10.7%的患者在家人的幫助下實施并不專業的注射治療，并且在對照組繼續注射治療的患者中，仍有10.7%的患者中斷社區注射治療。實施“三位一體”關懷服務后，干預組只有7.4%的患者出院后未繼續社區注射劑治療，而且注射地點也從對照組的私人診所轉變為社區醫院和村醫，并且中斷社區注射治療的患者占比僅1.8%。干預組在社區注射劑治療中的變化，說明在“三位一體”的關懷服務模式下，通過對基層衛生機構工作人員的關懷能力的培訓和對基層衛生機構的醫療設施的改善，以及定點醫院對基層衛生機構提供技術支持等措施，消除了基層衛生機構工作人員對MDR/RR-TB的恐懼，提升了服務意識和服務能力，增加了患者對社區工作人員的信任，有效提高了患者在社區治療期間的依從性，最終提高了基層衛生機構管理MDR/RR-TB患者的效果。

本研究也存在一定的局限性。第一，本研究為回顧性研究，收集到的研究對象的信息和實際情況可能會有偏差，亦會對研究結果造成信息偏倚，但筆者在研究過程中通過質量控制盡可能控制和減少誤差，以確保研究數據的可靠性。第二，本研究只關注了治療強化期，對整個治療療程未觀察，因目前未收集完整個療程的資料，后續將會繼續完善資料，評估整個療程的關懷效果。

綜上所述，“三位一體”的關懷服務，以患者需求為中心，以解決問題為目的，通過疾病預防控制中心、定點醫院及基層衛生服務機構之間的密切合作，提升了基層衛生機構的服務能力，使MDR/RR-TB患者無論是在醫院還是社區，都能獲得支持性的服務來維持良好的依從性，這對改善治療結局和減少社區傳播是至關重要的。建議在具體實施“三位一體”的關懷服務時，落實專職咨詢員的培訓，提升基層衛生機構工作人員的服務能力和意識，完善基層衛生機構的基礎設施和信息化管理水平，從而幫助MDR/RR-TB患者獲得可持續性的關懷與支持，將有助于提高MDR/RR-TB患者的治療依從性，提高治愈率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻何小謀和羅卉：醞釀設計實驗、實施具體研究、收集分析數據、統計分析、撰寫論文及審閱修改；馬進寶：參與設計、完善實驗步驟、幫助實施研究、分析解釋部分數據，對文章的知識性內容做批評性審閱；任斐、趙阿利和袁榮：指導部分研究、幫助采集數據