兒童肱骨遠端骨骺分離骨折的肘關節造影分度探討

姜海，李曉博，李濤，同毓龍

(西北婦女兒童醫院骨科，陜西 西安 710061)

兒童肱骨遠端骨骺分離骨折在臨床較為少見，但該類骨折很容易與兒童肘關節脫位、兒童肱骨外髁骨折等相混淆，臨床經常出現誤診。造成誤診的原因是兒童肱骨遠端的骨骺在年齡小時沒有出現骨化中心，普通X線片不能顯影。為了更好地治療兒童肱骨遠端骨骺分離骨折，筆者采用肘關節造影的方法，清晰地顯示出兒童肱骨遠端骨骺骨折的移位和成角程度，輔助術中閉合復位、經皮克氏針內固定治療，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)X線片確診為肱骨遠端骨骺分離骨折；(2)術中行肘關節造影；(3)隨訪影像學資料完整。排除標準：(1)X線片確診為肱骨其他部位骨折；(2)術中未行肘關節造影；(3)隨訪影像學資料不完整。

自2015年1月至2017年6月，西北婦女兒童醫院骨科收治23例肱骨遠端骨骺分離骨折的患兒，其中男17例，女6例；年齡9～42個月，平均(19.43±8.31)個月；左側9例，右側14例；按Salter-Harris分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型17例；按DeLee分型，A型3例，B型19例，C型1例。均采用術中肘關節造影檢查，觀察肱骨遠端與近端的成角及移位情況。在正位X線片上測量移位的距離與肱骨遠端骨骺寬度的百分比來反映移位的程度。在側位X線片上測量肱骨遠端與近端成角的具體數值。

1.2 造影方法 采用肘關節后側入路造影。碘海醇1︰1和生理鹽水稀釋，注入關節腔的量約1 mL。

1.3 測量方法 正常肘關節造影正位圖像特點：橈骨頭與肱骨外髁在一個平面，兩者外側緣連線與肱骨干縱軸線平行。尺骨近端與肱骨內髁在一個平面。兩者內側緣連線與肱骨干縱軸線成一定的夾角(見圖1)，此夾角為正常的提攜角。正常肘關節造影側位圖像特點：橈骨近端軸線與肱骨外髁中心在一條直線上。肱骨外髁骨骺中心與肱骨干軸線成一夾角(見圖2)，此夾角為肱骨遠端正常的前傾角。

圖1 正常肘關節造影正位圖像 圖2 正常肘關節造影側位圖像

肱骨遠端骨骺分離造影正位測量需要選擇解剖定位點，包括橈骨頭最外側點A，尺骨鷹嘴內側點B，肱骨遠端干骺端最內側點C，肱骨遠端骨骺最內側點D，肱骨遠端干骺端與骨骺相交點E。D、E兩點連線平行于肱骨干縱軸線。移位比例=CE/AB。該病例移位比例為23%(見圖3)。

肱骨遠端骨骺分離造影側位測量需要選擇解剖定位點，包括肱骨遠端外髁骨骺前緣點A，肱骨遠端外髁骨骺后緣點B，A點與B點連線的中點C，通過C點做AB連線的垂線，與肱骨干的縱軸線的相交點D。成角程度為AD連線與CD連線的夾角。該病例向后成角為38°(見圖4)。

注：A-橈骨頭最外側點；B-尺骨鷹嘴內側點；C-肱骨遠端干骺端最內側點；D-肱骨遠端骨骺最內側點；E-肱骨遠端干骺端與骨骺相交點

注：A-肱骨遠端外髁骨骺前緣點；B-肱骨遠端外髁骨骺后緣點；C-A點與B點連線的中點；D-通過C點做AB連線的垂線，與肱骨干縱軸線的相交點

2 結 果

23例患兒根據術中造影結果測量顯示肱骨遠端向尺側移位比例為17%～100%，平均(39±7)%。肱骨遠端向后成角14°～51°，平均(32±11)°。筆者提出造影分度標準，輕度：正位骨折向內移位比例<30%，或側位骨折向后成角<20°；中度：正位30%≤骨折向內移位比例<60%，或20°≤側位骨折向后成角<40°；重度：正位骨折向內移位比例≥60%，或側位骨折向后成角≥40°。分度以向內移位程度作為主要判斷標準，側位向后成角角度作為次要判斷標準。對于正位移位比例<30%，側位成角≥20°者，歸為輕度。對于正位移位比例<60%，側位成角≥40°者，歸為中度。其中輕度8例，中度11例，重度4例。所有病例均采用術中造影輔助閉合復位，經皮克氏針內固定治療。

本組病例均獲得了隨訪，隨訪時間32～75個月，平均(50.56±12.43)個月。參考Flynn肘關節評分標準，優19例，良3例，中1例。肘內翻畸形4例，其中3例為Salter-Harris分型Ⅱ型，1例為S-H Ⅰ型；Delee分型B型3例，C型1例；新分度中度1例，重度3例。

典型病例為一1歲8個月男性患兒，以“摔傷致左肘部腫痛、活動受限1 d”為主訴入院，在當地拍片后未行處理轉來我院。拍片示Salter-Harris分型Ⅱ型，Delee分型B型，新分度為中度。采用術中造影輔助閉合復位，經皮克氏針內固定治療，術后療效滿意，手術前后影像學資料見圖5～9。

圖5 術前肘關節X線片示Salter-Harris Ⅱ型骨骺損傷

圖6 術中肘關節造影示肱骨遠端向內、向后成角移位

圖7 術后X線片示骨折復位滿意

圖8 術后3年4個月正側位X線片示肘內翻，內翻角度10°

圖9 術后3年4個月大體照示肘內翻，肘關節屈伸功能正常

3 討 論

肱骨遠端骨骺分離是一種較為少見的損傷，因骨骺軟骨在X線片不顯影，臨床診斷容易出現誤診、漏診[1-2]。為了更好地準確診斷該疾病，核磁共振、超聲、造影等均有應用于臨床中[3-5]。核磁共振是最精確的檢查方法，可以在矢狀位、冠狀位或斜位清楚顯示軟骨、骨、軟組織。其缺點是需要鎮靜，價格較高，有時需要預約，等待時間較長。超聲無需鎮靜，可以動態地觀察肘關節內部的結構和關系，能很好地做出診斷。其缺點是在檢查時會對患兒造成不適，同時對檢查醫師的經驗要求較高，重復性差。造影更多地運用于術中的輔助診斷和治療。肘關節造影可以清楚顯示肱骨遠端的軟骨成分，從而可以很好地判斷肱骨遠端與尺橈骨近端的解剖關系，有助于判斷是否復位滿意，有助于閉合復位后的經皮穿針操作[6-8]。

臨床分型的目的是為了更好地指導臨床治療。目前的臨床分型既不能反映病變的嚴重程度，也不能判斷預后，不能給臨床提供更多的指導意見。為了更好地反映骨折的嚴重程度，通過肘關節造影正位X線片測量骨折遠端內側移位的比例，以及側位X線片測量骨折遠端成角的角度，兩者結合起來，將兒童肱骨遠端骨骺分離骨折分為輕、中、重三度。肱骨遠端向尺側移位如果不獲得良好的復位，將導致后期的肘內翻畸形。兒童肘內翻畸形不僅僅是美觀問題，對肘關節的功能也會有一定影響。文獻報道兒童肘內翻發生肱骨外髁骨折的概率增大，因此將內側移位的比例作為判斷骨折嚴重程度的主要標準。骨折遠端向后成角，因在肘關節屈伸的軸線上，后期自我塑形的能力比較大，對于肘關節外觀和功能影響相對較小。所以將骨折遠端向后成角作為判斷骨折嚴重程度的次要標準。

肘內翻畸形是兒童肱骨遠端骨骺分離骨折最常見的并發癥[9]。文獻報道肘內翻發生率為5%～71%[10]。多數學者認為肘內翻的發生與復位不良有直接的關系[11]。如何判斷術中是否復位成功對于防止術后肘內翻非常重要。Chou等[12]采用術中肱骨遠端內側骨皮質縱行線和外側骨皮質縱行線來輔助判斷是否復位成功。復位成功的標志為尺骨的縱軸線應該在肱骨遠端內側縱行線和外側縱行線之間。他們治療了13例肱骨遠端骨骺分離兒童，術中采用閉合復位，肱骨遠端克氏針內固定，僅1例兒童出現了術后肘內翻畸形。Cha等[13]運用肘關節造影輔助經皮克氏針內固定治療了14例肱骨遠端骨骺分離兒童，經過平均9.7年術后隨訪，臨床效果滿意。但隨訪時患側平均為10.75°的提攜角，與健側平均13.67°的提攜角有明顯差異。筆者團隊采用術中肘關節造影，能清楚顯示肱骨遠端的骨骺以及尺橈骨近端。復位成功的標志為肱骨遠端的骨骺與肱骨近端連續，沒有臺階。肱骨的中軸線也位于尺骨內側縱行線與橈骨外側縱行線之間。同時側位肱骨遠端前傾角恢復正常也是復位成功的標志。復位效果一目了然。筆者認為對于>6個月的幼兒肱骨遠端骨骺分離骨折病例，采用閉合復位經皮克氏針內固定治療，可以明顯降低肘內翻畸形的發生率。

本組發生肘內翻畸形的4例患兒術中造影結果提示均達到了解剖復位，但其中3例術前骨骺遠端向尺側移位的程度超過了60%，1例達到了100%。分析肘內翻的原因可能與損傷直接相關。損傷導致內外側骺板的發育不平衡，內側生長速度慢于外側，逐漸導致肘內翻畸形。但這種損傷導致的骺板發育不平衡是暫時的還是永久的，需要定期觀察患兒的肘內翻畸形是否隨時間改變。4例患兒僅有術后3個月和最后隨訪時的資料，沒有期間的資料，無法判斷肘內翻隨時間改變的趨勢。3例為Salter-Harris分型的Ⅱ型，肱骨遠端合并干骺端骨折，提示橈側的骨膜有撕裂，可能導致橈側發育較尺側相對過快，逐漸出現肘內翻畸形。一側骨膜受刺激引起骨骼內外側發育不平衡，在兒童脛骨單側骨皮質骨折的病例中較為常見。1例為Delee分型的C型，年齡>3歲，塑形能力減弱；同時該病例肱骨遠端向尺側移位達100%，初始損傷程度較重，術后出現了肘內翻畸形。按筆者的造影分度，其中只有1例重度的沒有出現肘內翻畸形。該病例年齡為9個月，考慮年齡<1歲，塑形能力強，因此沒有出現肘內翻畸形。本組病例有4例發生了肘內翻畸形，發生比例為17%，高于一般文獻報道?？赡芘c病例的選擇有關。筆者認為Salter-Harris分型Ⅱ型，正位骨折向內移位比例≥60%，年齡>3歲有可能是術后發生肘內翻的高危因素。但導致肘內翻的具體原因還有待進一步的觀察和研究。

本組病例的不足在于病例數較少，不能完全反映兒童肱骨遠端骨骺分離造影的各種表現。有文獻報道肱骨遠端向前成角，但僅有1例個案報道[14]。該個案報道在肱骨遠端骨骺分離同時，同側的尺橈骨遠端均有骨折。本組病例均僅有肱骨遠端骨骺分離，同側的尺橈骨沒有合并損傷。本組病例造影均提示肱骨遠端向后成角，造成該個案的生物力學機制還有待進一步研究。未來多中心的合作應該有更完善的分型結果。本組病例的隨訪時間仍較短，需要隨訪至骨骼成熟時，未來需要進一步延長隨訪時間，觀察有無更多并發癥發生。