關節鏡聯合關節沖洗在痛風性膝關節炎診療中的應用價值

陸軍帥，高禮層，竇幫，麻文謙，朱瑋

(上海市松江區中心醫院骨科，上海 201600)

痛風是以嘌呤代謝異常和高尿酸血癥為特征的全身代謝性疾病。高尿酸血癥患者體內單鈉尿酸鹽會和周圍炎癥細胞、纖維組織在關節處形成慢性痛風石[1]。據統計大約30%的高尿酸血癥患者都伴有慢性痛風石的形成[2]。痛風常發生在第1跖趾關節、踝關節、指間關節、腕關節、膝關節等部位，其中第1跖趾關節痛風占到總體的一半以上[3]。單純膝關節痛風作為首發癥狀的患者并不多見。痛風急性發作時，可伴有關節紅腫、皮溫升高、劇烈疼痛等表現，嚴重時伴有膝關節畸形和活動障礙[4-5]。隨著對痛風發病機制的深入研究，健康的飲食習慣和規律的藥物治療可以有效緩解癥狀、控制病情進展、避免并發癥的發生[6]。對于保守治療效果不理想的頑固痛風患者，此時就需要適當的外科干預。本研究回顧性分析2017年1月至2022年1月上海市松江區中心醫院采用關節鏡手術清理輔助于術后持續沖洗的56例痛風性膝關節炎，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合美國風濕協會痛風診斷標準，且均為單側發病；(2)符合關節鏡手術指征；(3)患者知情同意，隨訪至少6個月。排除標準：(1)合并其他嚴重膝關節病變者；(2)有皮膚感染等手術禁忌者；(3)存在嚴重內科疾病，無法耐受手術者；(4)無法配合的精神疾病患者。

本研究共納入56例患者，其中男34例，女22例；年齡30～64歲，平均(42.0±12.5)歲。患者術前均伴有膝關節紅腫、劇痛、活動受限等表現。術前均完善了尿酸檢測、膝關節X線和MRI等檢查。其中49例患者術前尿酸明顯升高，7例患者尿酸正常，數值為360～756 μmol/L，平均(460±295) μmol/L。結合影像學表現，其中4例患者術前高度懷疑是急性滑膜炎，2例患者術前高度懷疑是化膿性膝關節炎。1例患者2年前已行膝關節鏡清理手術，如今再次復發。

1.2 治療方法 患者入院后，請風濕科會診，指導用藥，將圍手術期尿酸水平降至正常范圍。手術均由經驗豐富的主治以上醫師完成。腰硬聯合麻醉后，采取常用膝關節鏡前內側及前外側入路，必要時增加其他輔助入路。手術開始后，取渾濁關節液做生化檢查，然后依次探查髕上囊、髕股關節面、內外側溝、內側脛股關節面、內側半月板、髁間窩、前后交叉韌帶、外側脛股關節面、外側半月板等病變情況，應用刨削刀和射頻廣泛清理增生滑膜和關節游離體；刮匙清理關節面上覆蓋的點片狀或塊狀白色堊狀沉積物，注意不要刮除過深，以免造成醫源性損傷；探溝松解交叉韌帶和半月板沉積點片狀痛風石時，交叉韌帶及半月板往往質量較差，探溝充分分離震蕩即可；必要時增加輔助切口清理后間室和關節囊(見圖1)。取適當病變組織做病理活檢。術中大量生理鹽水反復沖洗膝關節。術畢，留置引流沖洗裝置，進水管置于髕上囊，出水管置于髁間窩。術后每天3 000 mL生理鹽水反復沖洗引流3 d，同時囑患者多飲水，低嘌呤飲食，規律服用降尿酸藥等治療。

a 關節腔內雪花樣尿酸漂浮物 b 髕股關節面廣泛白色堊狀物覆蓋，刮匙清理痛風結晶 c 關節廣泛炎性滑膜增生，刨削刀徹底清理病損組織

d 股骨髁、脛骨平臺廣泛白色堊狀物覆蓋，半月板交叉韌帶侵蝕

e 刨刀、探溝、刮匙清理關節面、交叉韌帶及半月板表面痛風石結晶

f 膝關節游離體 g 清理膝關節后關節囊痛風石 h 清理痛風石時造成的醫源性損傷

1.3 評價指標 比較術前及術后末次隨訪時膝關節疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm評分及美國膝關節協會評分(knee society score，KSS)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，兩組數據比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

病理檢查患者均確診痛風性關節炎，包括術前高度懷疑為急性滑膜炎的4例和化膿性膝關節炎的2例患者。多數患者鏡下可見關節腔內雪花樣尿酸鹽結晶漂浮物，周圍大量炎性滑膜增生，廣泛點片狀或塊狀白色堊狀物緊貼關節面、關節囊、韌帶和半月板等組織上，交叉韌帶和半月板見不同程度損傷。其中24例患者交叉韌帶和半月板出現不同程度的腐蝕和破壞，行交叉韌帶緊縮術和半月板部分切除術。2例患者術后出現持續發熱、關節疼痛加劇，分析原因發現跟引流管阻塞有關。2例患者于術后1年內癥狀復發，患者表示術后未接受規律藥物治療。

56例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(15.0±5.12)個月，平均住院時間(6.0±1.62) d。膝關節疼痛VAS由術前(7.8±1.8)分降至末次隨訪時的(2.0±1.1)分，膝關節功能Lysholm評分由術前(46.0±12.5)分提高至末次隨訪時的(84.5±8.6)分，膝關節KSS評分由術前(55.6±12.5)分提高至末次隨訪時的(84.2±9.8)分，差異均有統計學意義(P<0.001，見表1)。

表1 56例患者手術前后膝關節活動及功能評分

3 討 論

痛風是由嘌呤代謝異常引起高尿酸血癥和尿酸鹽沉積為特點的全身代謝性疾病。隨著人們生活質量的改善和飲食習慣的變化，據統計國內的痛風患病率約為1%～3%，且患病率還在不斷上升和年輕化，現在痛風已成為僅次于糖尿病的代謝性疾病[6]。血尿酸水平只是痛風眾多診斷指標之一，且部分痛風患者發作時并不伴有高尿酸血癥[7-8]。MRI對早期痛風性膝關節炎診斷價值并不大，直到伴有痛風石形成和軟骨破壞時才具有敏感性[9]。臨床上，膝關節痛風急性發作表現為膝關節的紅、腫、熱、痛等癥狀，缺乏特異性表現，與化膿性膝關節炎、急性滑膜炎和膝骨關節炎等疾病表現相似，往往難以鑒別[10]。臨床上常因診斷不明確，而引起誤診、漏診[11-12]。龍樹明等[13]通過對36例痛風患者做病理活檢發現，有4例被誤診為急性滑膜炎，有2例分別被誤診為化膿性關節炎和色素絨毛結節性滑膜炎。痛風性膝關節患者的關節內常見伴有雪花樣漂浮物的淡黃色關節液、白色絮狀物，關節面等組織表面有點片狀或團塊狀白堊增生物等特征表現。關節鏡技術是一種兼顧診斷和治療的微創技術，鏡下尋找痛風石結晶是診斷痛風的“金標準”。

目前，痛風性關節炎的診療還是以內科防治為主，藥物治療能有效降低體內尿酸水平，抑制痛風石形成，緩解病情進展，但不能溶解已形成的痛風石，對關節內病變作用價值有限。對于已有廣泛痛風石形成的頑固性痛風患者，適當的外科干預具有快速清除病灶、緩解癥狀、改善功能等作用。目前，外科治療頑固性痛風的方式主要有傳統切開手術、關節鏡手術和關節置換術等[14]。傳統切開手術多應用于手、足、腕等表淺小關節的取石手術，膝關節取石已逐步被關節鏡技術取代[15-17]，關節置換術主要針對已有廣泛痛風石形成、骨與軟骨磨損及關節嚴重畸形的終末期痛風患者[5，18-19]。關節鏡技術主要是利用刨削刀、射頻及刮匙對痛風石、滑膜等病變組織進行全面清理，持續流動的鹽水沖走痛風石碎屑和炎性因子。關節鏡技術以其優勢成為治療非終末期痛風患者的主流[20-22]，主要優勢：(1)可直視下準確清除病灶，取病變組織活檢，明確診斷；(2)可廣泛清除病損，包括膝關節游離體、膝關節后間隙和前后交叉韌帶處病變等；(3)可全面探查膝關節有無合并傷并修復；(4)持續流動的液體可以帶走關節腔的痛風石碎屑和炎性因子；(5)還具有創傷小、時間短、恢復快、并發癥少等優點，可避免傷口愈合不良的情況[23]。

痛風病癥鏡下可見廣泛點片狀或塊狀白色堊狀物緊緊貼敷關節面、關節囊、韌帶和半月板等組織上，交叉韌帶和半月板見不同程度侵蝕。刨削刀和刮匙往往難以徹底清除，清理過深可能造成醫源性損傷。Keyber等[24]通過電鏡切片對痛風病變組織的研究發現，痛風結晶與周圍組織常伴有一種堅韌的共價鍵連接，并向深部組織侵襲。如何在避免醫源性損傷的前提下盡可能清除痛風石，是外科治療痛風性關節炎的難題。此外，多數痛風患者術后會出現持續發熱、患膝腫痛加劇、全身多關節疼痛等現象[25-26]。MOON等[27]研究提出，這與術后痛風石碎屑引流不徹底，高濃度的痛風結晶重吸收引起體內尿酸濃度急劇升高有關。筆者認為關節鏡下治療痛風性膝關節炎費時費力，且存在諸多不足：(1)關節腔的痛風石往往難以徹底清除；(2)術尾短暫沖洗難以廣泛帶走關節腔內痛風石碎屑和炎性因子；(3)面對術后患者出現持續發熱、患膝腫痛加劇、全身多關節疼痛等問題，臨床醫生多選擇解熱鎮痛藥和反復多次關節穿刺沖洗抽液等對癥治療，給患者帶來痛苦的同時還增加了感染風險；(4)部分因沖洗不徹底而殘留的痛風石碎屑沉積在傷口周圍，引起傷口經久不愈或愈合不良等。本研究通過關節鏡技術配合術后持續沖洗治療痛風性膝關節炎，在盡可能清理痛風病灶的同時，持續稀釋并沖帶走關節腔殘余痛風石碎屑和炎性因子，具有療效確切、術后不良反應少、復發率低等優點。該方式能顯著改善患者術后出現持續發熱、患膝腫痛加劇及全身多關節疼痛等不適；避免了反復關節穿刺；患者術后體驗好；術后傷口愈合良好，傷口經久不愈或不良愈合發生少。當然，術后長期置管沖洗也存在一些不足，例如增加感染機會、護理困難、患肢無法早期功能鍛煉等。本研究中有2例患者術后1年復發，詢問得知術后沒有接受規律藥物控制；2例患者術后出現持續發熱、關節疼痛加劇，主要與引流管堵塞有關；1例患者術后傷口愈合不良，加強護理后，自行愈合。

綜上所述，關節鏡下清理結合術后持續沖洗治療痛風性膝關節炎，效果滿意，具有較高臨床應用價值。筆者認為關節鏡手術不能徹底清除痛風石，也不能阻止痛風復發，不必過度清理，避免造成醫源性損傷。據統計，接受膝關節鏡術后的痛風患者5年內復發率近50%[29]，良好的生活習慣和長期的藥物治療是避免痛風復發的關鍵。