膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定診斷前交叉韌帶損傷的臨床意義

韋軍，許峰，寧東方

(柳州市柳鐵中心醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，柳州市分子診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣西衛(wèi)健委核酸分子診斷與應(yīng)用重點(diǎn)培育實(shí)驗(yàn)室，廣西 柳州 545000)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝部穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)。隨著全民健身運(yùn)動(dòng)的普及以及臨床診斷水平的提高，ACL損傷發(fā)生率逐年增加，已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)最常見的損傷之一[1]。ACL損傷后，膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，易引起膝關(guān)節(jié)半月板等其他穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，繼發(fā)軟骨損害，導(dǎo)致出現(xiàn)早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[2-3]。臨床工作中，ACL損傷患者由于疼痛等因素，難以較好配合體格檢查，門診醫(yī)師往往過分依賴磁共振成像(MRI)檢查，忽視臨床查體，從而造成漏診及誤診[4]。ACL損傷后早期修復(fù)重建是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能運(yùn)動(dòng)和競(jìng)技水平的必要保證。但相關(guān)的知識(shí)和技術(shù)缺乏導(dǎo)致ACL損傷的漏診、誤診率較高，影響手術(shù)修復(fù)重建后的效果。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，ACL損傷患者存在膝關(guān)節(jié)過伸現(xiàn)象，為此本研究選取2019年1月至2022年3月柳州市柳鐵中心醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行手術(shù)的100例患者進(jìn)行前瞻性研究，探索膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定對(duì)診斷ACL損傷的臨床意義，以提高對(duì)ACL損傷診斷的正確率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入患者100例，均為單純ACL損傷(排除多發(fā)韌帶松弛患者)，其中男72例，女28例，年齡16～56歲，平均(27.6±5.0)歲；左膝65例，右膝35例。致傷因素：運(yùn)動(dòng)傷78例，直接撞擊傷18例，車禍傷3例，原因不明1例。患者均行常規(guī)MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行驗(yàn)證。

依據(jù)患者受傷時(shí)間分為急性(<3周)、慢性(≥3周)；依據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查的ACL損傷程度，分為完全斷裂、部分?jǐn)嗔选Ｍ耆珨嗔褳锳CL前內(nèi)側(cè)束、后外側(cè)束連續(xù)性完全中斷；部分?jǐn)嗔褳锳CL前內(nèi)側(cè)束、后外側(cè)束連續(xù)性部分中斷，部分纖維束連續(xù)性完好。根據(jù)損傷時(shí)間及損傷程度分為四組，每組各25例。其中A組為ACL完全斷裂、急性損傷，B組為ACL完全斷裂、慢性損傷，C組ACL部分?jǐn)嗔选⒓毙該p傷，D組為ACL部分?jǐn)嗔选⒙該p傷。

1.2 檢查方法

1.2.1 ACL損傷物理檢查方法 目前診斷的物理檢查方法包括Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)和杠桿征。(1)Lachman試驗(yàn)。患者仰臥，屈膝約30°，檢查者一手握患側(cè)股骨遠(yuǎn)端，另一手握患側(cè)脛骨近端，對(duì)脛骨施加向前的應(yīng)力，可感覺到脛骨的前向移動(dòng)，并評(píng)定終點(diǎn)的軟硬度，并與健側(cè)對(duì)比。(2)前抽屜試驗(yàn)。患者仰臥，屈膝約90°，檢查者用臀部將患者的患側(cè)足部固定，雙手握住患側(cè)脛骨上端做前拉動(dòng)作，并注意脛骨前移動(dòng)的幅度，與健側(cè)對(duì)比，前移增加表示ACL損傷。(3)軸移試驗(yàn)。患者仰臥，檢查者一手握患肢足踝部，另一手在膝外側(cè)并對(duì)腓骨頭向前施力，使患者充分伸膝，內(nèi)旋外翻脛骨，然后緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，至屈曲20°～40°時(shí)突然出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)與彈跳，為陽性。(4)杠桿征。用拳頭在小腿作為支點(diǎn)和另一手往下壓股四頭肌。杠桿征陽性為斷裂的ACL不能抵消足部向下的重力，足部維持在檢查臺(tái)上；杠桿征陰性為ACL能夠抵消足部向下沉的重力，而出現(xiàn)足部抬離臺(tái)面。

1.2.2 膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定方法 所有患者均由2名運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師進(jìn)行檢查并記錄(見圖1～4)。工具：帶有角度及長(zhǎng)度測(cè)量的量尺。方法：患者仰臥位躺在硬板床或下肢下方墊1個(gè)硬質(zhì)平板，下肢中立位伸直，1名檢查者一手固定膝部，一手握住前足，使膝中立位過伸，另1名檢查者用量尺測(cè)定足跟距離床面的高度，記錄設(shè)定為A值；同時(shí)測(cè)量外踝尖至腓骨小頭連線與水平面所成的夾角，記錄設(shè)定為角α；相同的方法測(cè)量健側(cè)，設(shè)定健側(cè)足跟距離床面的高度為B值，健側(cè)小腿的縱軸與水平面所成的夾角設(shè)定為角β。患側(cè)與健側(cè)足跟距離床面的高度差值為C值，即C值=A值-B值；患側(cè)與健側(cè)的角度差為Q，即Q=α-β。設(shè)定膝關(guān)節(jié)過伸(距離)C>5 mm、或膝關(guān)節(jié)過伸(角度)Q>5°者為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別比較四組不同實(shí)驗(yàn)方法的陽性率，采用Fisher確切概率法(n<40)對(duì)每?jī)煞N實(shí)驗(yàn)的陽性率進(jìn)行差異性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P1值代表膝關(guān)節(jié)過伸(距離)測(cè)定分別與其余五種實(shí)驗(yàn)方法的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，P2值代表膝關(guān)節(jié)過伸(角度)測(cè)定分別與其余五種實(shí)驗(yàn)方法的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。

2 結(jié) 果

100例ACL損傷患者均行膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定試驗(yàn)和膝關(guān)節(jié)ACL損傷物理檢查(包括前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)和杠桿征試驗(yàn))。所有患者以關(guān)節(jié)鏡下診斷結(jié)果為最終確診標(biāo)準(zhǔn)，各組檢查結(jié)果見表1～4。

A組患者膝關(guān)節(jié)過伸(距離)測(cè)定陽性率72%，等同于同組Lachman試驗(yàn)；膝關(guān)節(jié)過伸(角度)測(cè)定陽性率68%，等同于杠桿征；膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定均高于前抽屜試驗(yàn)和軸移實(shí)驗(yàn)，但與軸移試驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他試驗(yàn)方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。B組膝關(guān)節(jié)過伸(距離)測(cè)定陽性率96%，與同組Lachman試驗(yàn)、杠桿征陽性率相同，高于前抽屜試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)；膝關(guān)節(jié)過伸(角度)測(cè)定陽性率88%，低于Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、杠桿征，高于軸移試驗(yàn)；但膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定與其他試驗(yàn)方法之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。C組患者膝關(guān)節(jié)過伸(距離)測(cè)定陽性率52%，等同于同組Lachman試驗(yàn)，高于其他物理查體方法；膝關(guān)節(jié)過伸(角度)測(cè)定陽性率為48%，低于Lachman試驗(yàn)，高于其他物理查體方法；但膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定與軸移試驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他試驗(yàn)方法之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。D組患者膝關(guān)節(jié)過伸(距離)測(cè)定陽性率與膝關(guān)節(jié)過伸(角度)測(cè)定陽性率均為76%，與同組Lachman試驗(yàn)等同，高于其他物理查體方法；但膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定與軸移試驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他試驗(yàn)方法之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表4)。

四組患者的物理查體陽性率，B組最高，D組次之，A組再次之，C組最低。四組膝關(guān)節(jié)過伸(距離)測(cè)定與膝關(guān)節(jié)過伸(角度)測(cè)定在診斷ACL損傷陽性率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 健側(cè)角度測(cè)定

圖2 健側(cè)高度測(cè)定

圖3 患側(cè)角度測(cè)定

圖4 患側(cè)高度測(cè)定

表1 A組患者物理查體陽性率

表2 B組患者物理查體陽性率

表3 C組患者物理查體陽性率

表4 D組患者物理查體陽性率

3 討 論

隨著國(guó)內(nèi)體育運(yùn)動(dòng)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷的病例明顯增多，而膝關(guān)節(jié)是最容易受到損傷的部位之一，ACL損傷比后交叉韌帶損傷更常見[5]，膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，診斷、處理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致軟骨退變、半月板損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列后遺病變；部分患者常因門診誤診、漏診或治療不及時(shí)耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，康復(fù)治療效果不佳[6-7]。因此，提高膝關(guān)節(jié)ACL損傷診斷的準(zhǔn)確率至關(guān)重要。既往通過Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)及杠桿征物理檢查方式，來檢查ACL是否存在損傷。

本研究對(duì)100例ACL損傷患者進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)的檢查中發(fā)現(xiàn)，在損傷急性期的患者由于關(guān)節(jié)內(nèi)淤血腫脹、患肢局部疼痛等影響，往往不能很好地配合前抽屜試驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)不能維持屈曲90°位，部分患者甚至無法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)；而且在膝關(guān)節(jié)屈曲90°狀態(tài)下，附著在脛骨的內(nèi)側(cè)半月板后角貼在內(nèi)側(cè)股骨髁凸面，產(chǎn)生“門楔”效應(yīng)，阻擋脛骨前移，從而造成假陰性[8]；另一方面，當(dāng)后交叉韌帶松弛或斷裂時(shí)，脛骨的前移可能僅僅是因?yàn)楣晒菑南鲁撂幏祷刂疗渲辛⑵鹗嘉恢茫瑥亩斐烧`診。

Lachman試驗(yàn)可以理解為屈曲30°的前抽屜試驗(yàn)，主要通過觀察在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)脛骨和股骨在前后軸上的移動(dòng)度，來判斷是否有ACL斷裂。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)，股骨相對(duì)平坦的關(guān)節(jié)面對(duì)于半月板和脛骨的前向移動(dòng)不再產(chǎn)生阻擋，因此該試驗(yàn)?zāi)軌蚩朔俺閷显囼?yàn)的弊端，對(duì)急性期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛無法屈曲膝關(guān)節(jié)至90°的患者進(jìn)行檢查。但是Lachman試驗(yàn)要求檢查者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且對(duì)檢查者手的握持力度有一定要求。若醫(yī)師手的力量不能很好地握持并固定患者大腿，則無法準(zhǔn)確規(guī)范地進(jìn)行檢查并判斷脛骨前移的距離，尤其是對(duì)于一些肥胖患者，更難以進(jìn)行規(guī)范操作。

軸移試驗(yàn)的原理在于模仿ACL損傷的機(jī)制，因此常常受到患者肌肉緊張度、疼痛誘發(fā)的保護(hù)性反應(yīng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，從而大大降低了檢查的準(zhǔn)確性，但麻醉狀態(tài)下的軸移試驗(yàn)較為可靠。本研究也證實(shí)了非麻醉狀態(tài)下檢查抽移試驗(yàn)的陽性率較低，尤其對(duì)于處于急性期的患者。

Lelli等[9]提出杠桿試驗(yàn)，認(rèn)為該試驗(yàn)對(duì)于慢性ACL完全斷裂的敏感度接近100%，但對(duì)于急性和部分ACL斷裂的診斷，由于肌肉的緊張、疼痛等原因，其敏感度會(huì)下降。同時(shí)該研究結(jié)果受病例數(shù)量限制，存在一定的局限性，有待繼續(xù)擴(kuò)大樣本并引入新的評(píng)判指標(biāo)進(jìn)一步探討。

相對(duì)于傳統(tǒng)的物理檢查方式，近期也出現(xiàn)了諸如膝關(guān)節(jié)測(cè)量器KT-1000、KT2000和Stryker膝關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x應(yīng)用于臨床工作，作為對(duì)懷疑病例的補(bǔ)充檢測(cè)。KT-1000檢測(cè)可量化脛骨前移度，韓雪松等[10]認(rèn)為該儀器對(duì)單膝ACL損傷的診斷正確率為70%～95%，對(duì)及時(shí)、有效地診斷ACL損傷具有重要的參考作用。但測(cè)量?jī)x制作麻煩，操作不簡(jiǎn)易，不利于門診工作的開展，目前為止也僅限于大型醫(yī)院使用。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)ACL損傷的患者無論進(jìn)行何種物理檢查，都存在一定的局限性和缺點(diǎn)，無法做到100%的可靠性，因此根據(jù)不同情況，綜合使用多種物理檢查顯得十分重要，這樣可有效提高對(duì)膝關(guān)節(jié)ACL損傷診斷的正確率。在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)很多膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者存在膝關(guān)節(jié)過伸現(xiàn)象，為此作者團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了相應(yīng)資料的收集及研究。本研究根據(jù)100例患者的統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，在B組(ACL完全斷裂、慢性損傷)患者中，膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定與其他試驗(yàn)方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定在診斷慢性ACL損傷方面同傳統(tǒng)的物理檢查方法一樣具有臨床意義；D組(ACL部分?jǐn)嗔选⒙該p傷)、A組(ACL完全斷裂、急性損傷)、C組(ACL部分?jǐn)嗔选⒓毙該p傷)患者中，膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定與軸移試驗(yàn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與其他試驗(yàn)方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定試驗(yàn)也具有一定的局限性：(1)對(duì)于多韌帶損傷的患者，因無法確定患者的膝關(guān)節(jié)過伸是否也與其他韌帶損傷有關(guān)，因此本研究盡可能的排出了其他干擾因素，選擇單純ACL損傷患者進(jìn)行研究；(2)在對(duì)合并有其他疾病的ACL損傷患者進(jìn)行物理查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)半月板前角損傷患者在行膝關(guān)節(jié)伸直過程中出現(xiàn)半月板前角損傷引起疼痛，導(dǎo)致患者下意識(shí)地抗拒膝關(guān)節(jié)的過伸檢查；(3)而對(duì)多發(fā)韌帶松弛的患者，患側(cè)與健側(cè)足跟距離床面的高度差值C及患側(cè)與健側(cè)的角度差Q無差異甚至出現(xiàn)負(fù)值現(xiàn)象，考慮可能是膝關(guān)節(jié)受傷后，后關(guān)節(jié)囊損傷應(yīng)激所致；(4)患肢腫脹及肌肉發(fā)達(dá)的患者無法進(jìn)行過伸試驗(yàn)。因此，膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)測(cè)定并不適用于多韌帶損傷、傷后膝關(guān)節(jié)腫脹無法伸直、既往膝關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)達(dá)、存在膝關(guān)節(jié)半月板前角損傷以及多發(fā)韌帶松弛的患者。目前的研究也受樣本量限制，尚需要開展大量、多中心的探索性研究。在臨床工作中，需要注意的是既往的過伸試驗(yàn)檢查結(jié)果為陽性，即出現(xiàn)疼痛者，指的是半月板前角損傷、髕下脂肪墊肥厚或股骨髁軟骨傷，而該試驗(yàn)陽性指的是過伸試驗(yàn)測(cè)定(角度、距離)數(shù)值陽性，應(yīng)注意加以區(qū)別。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)過伸測(cè)定對(duì)于診斷膝關(guān)節(jié)ACL損傷簡(jiǎn)單、有效，是臨床工作中膝關(guān)節(jié)ACL損傷物理檢查的有效補(bǔ)充；且其操作簡(jiǎn)單，只需要1塊木板、1把帶有角度測(cè)量的量尺，便可在在臨床工作中使用，對(duì)于大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層醫(yī)院，具有良好的使用價(jià)值，值得推廣。