腰椎管內硬膜外髓外漿細胞瘤翻修術1例報道并文獻復習

婁紀剛，潘其勇，黃宗強

(鄭州大學第一附屬醫院骨科，河南 鄭州 450000)

髓外漿細胞瘤最常見于呼吸道和消化道，是較為罕見的一種漿細胞瘤，其中椎管內硬膜外髓外漿細胞瘤極為罕見。因文獻報道不多，對該病的認識不足，臨床診療困難，甚至出現誤診誤治。2021年7月鄭州大學第一附屬醫院收治1例腰椎管內硬膜外占位切除術后復發患者，行翻修手術且明確診斷為椎管內硬膜外髓外漿細胞瘤。查閱相關文獻，對該疾病的臨床和影像學表現、病理特點、診斷和鑒別診斷、治療及預后進行回顧分析，以提高對該疾病的認識，現報告如下。

1 病例資料

49歲女性患者，因“腰椎術后3年，再發腰痛及雙下肢疼痛、麻木2個月”入院。3年前患者因腰椎管內硬膜外占位于外院行椎板切除減壓、椎管內占位切除及內固定術(L4～S1)(見圖1)，術后恢復良好。術中快速冰凍結果提示：纖維組織伴灶性淋巴漿細胞樣細胞浸潤，考慮炎性病變可能性大；術后病理結果提示：神經組織周圍大量淋巴細胞及漿細胞彌漫性浸潤，建議補做免疫組化排除漿細胞增生性病變，但不知何故未行進一步檢查及后續診療。既往無其他部位腫瘤病史。

入院查體：輪椅推入病房，被動體位，腰部后方正中可見一長約12 cm手術疤痕，局部皮溫不高，無發紅、腫脹表現，L3～5平面后方壓痛、叩痛陽性，腰椎屈伸活動明顯受限，感覺檢查未見明顯異常，右側足母背伸肌力Ⅲ級，左側足母背伸及雙側股四頭肌、股二頭肌、脛前肌等肌力Ⅳ級，肌張力正常，右側直腿抬高試驗約40°陽性，加強試驗陽性，雙側膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理征未引出。實驗室檢查無貧血，無血鈣、腎功能異常，尿本周氏蛋白陰性，血常規、血沉、C反應蛋白及降鈣素原等均未見明顯異常。骨髓穿刺檢查未見明顯異常，PET-CT亦未提示明確腫瘤性病變。腰椎MRI平掃及增強均提示：腰椎術后改變，L3～5椎體水平椎管右份及相鄰右側椎間孔區、相鄰右側椎旁及附件旁、相應水平右側腰大肌、右側髂肌、骶前軟組織、雙側髂窩軟組織異常信號，考慮感染性病變，占位性病變不除外(見圖2)。

術前主要診斷：L3～5椎管內占位，炎癥？腫瘤？患者腰腿痛劇烈，且伴有神經根性損害表現，腰部及右下肢疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為7分，左下肢疼痛VAS為5分，Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)為80%。保守治療效果欠佳，評估后行脊柱內固定取出術及腰椎管內占位切除術。術中見病變位于L3～5平面硬膜外背側及腹側偏右，質軟，灰紅色，呈爛魚肉樣，血供豐富(見圖3)。清除椎管內硬膜外背側、右側椎間孔區及部分腹側病變，徹底松解硬膜囊及神經根。術后患者腰痛及雙下肢疼痛、麻木均明顯緩解，雙下肢肌力亦明顯改善。病理報告符合髓外漿細胞瘤伴肉芽腫性病變；免疫組化：aE1/AE3(CK)(-)，CD20(少部分+)，CD79a(少部分+)，CD3(部分+)，CD21(-)，Bcl-2(-)，CD38(+)，Kappa(+)，Lambda(+)，IgG(+)，IgG4(-)，S-100(-)，Ki-67(5%+)，CD13(-)，CD5(背景+)，CD23(-)，CyclinD1(-)，CD10*(-)。請放療科、血液科及腫瘤科會診后，進一步行放療并聯合輔助化療。術后3個月隨訪，患者腰痛及雙下肢疼痛、麻木均明顯緩解，雙下肢肌力恢復正常，腰部及雙下肢疼痛VAS為1分，ODI為10%，復查腰椎MRI可見椎管內腫瘤組織清除徹底，硬膜囊及神經根無明顯受壓(見圖4)。

圖1 3年前L5、S1椎板切除減壓、L4～S1內固定術后X線片 圖2 術前MRI示L3～5椎體水平椎管右份及相鄰右側椎間孔區、相鄰右側椎旁及附件旁、相應水平右側腰大肌、右側髂肌、骶前軟組織、雙側髂窩軟組織異常信號

圖3 術中大體照可見腫瘤組織(白色箭頭)和瘢痕組織(黑色箭頭)

圖4 術后MRI示椎管內腫瘤組織清除徹底，硬膜囊及神經根無明顯受壓

2 討 論

漿細胞瘤是以漿細胞惡性增生為特征的惡性腫瘤，主要分為多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)、骨孤立性漿細胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)和髓外漿細胞瘤(extramedullary plasmacytoma，EMP)。MM臨床最為常見，SPB次之，EMP則較為罕見。EMP是指原發于骨髓和骨骼以外的漿細胞腫瘤，僅占漿細胞腫瘤的4%[1]，好發于男性，男︰女為3︰1，中位發病年齡為55歲，中位生存期為68個月。80%的EMP都發生在頭頸部，尤其是上呼吸道[2]，此外EMP可發生在幾乎全身所有部位，包括胃腸道、肺、胰腺、乳腺、腎等[3-4]，而發生在椎管內硬膜外的則極為罕見，僅見于零星個案報道[5-6]。本例患者為女性，且為椎管內占位切除術后復發，于本院行翻修手術后才明確診斷為椎管內硬膜外髓外漿細胞瘤(intraspinal epidural extramedullary plasmacytoma，IEEMP)，臨床上則更為罕見，具有一定的參考價值。

IEEMP目前文獻報道不多，普遍認為其缺乏特異性的臨床表現，且因腫瘤發病部位不同而不同，主要表現為病變部位的頑固性疼痛以及相應層面的脊髓或神經根壓迫癥狀，進而出現受累神經平面以下的感覺和運動障礙。而且，IEEMP多沒有明顯的相鄰骨破壞跡象，但具有椎間孔延展性，無信號變化但壓迫明顯。此外，IEEMP具有突然發作的特點，且疾病進展較快，多在6個月(2～12個月)內進行性加重，胸椎區受累后果最為嚴重，預后較差[7-8]。本例患者病程為2個月，突然發作、進展較快，臨床表現符合文獻回顧。

IEEMP的影像學診斷也是一項挑戰，其發病率較低，缺乏系統的影像學研究，多數學者認為該病癥缺乏特異的影像學表現[9-10]。此外，與MM不同，IEEMP實驗室檢查結果價值不大，血液學參數通常也在正常范圍內[11]。由于缺乏特異性的影像及檢驗結果，本病癥容易誤診為其他性質的占位性病變。本例患者術前影像學檢查考慮感染性病變可能，術后獲取病理結果才得以明確診斷。有學者研究了不同部位EMP的影像學，總結其共性特征，即具有“大病灶、小壞死、中低度強化、可同時累及多個部位、有融合傾向、易形成‘夾心餅’征象、DWI成像病灶彌散受限明顯”等影像學表現特點[12]。CT和MRI可顯示病灶范圍、密度、與周圍組織關系以及強化特征等，但相比CT，MRI具有較高的軟組織分辨率，更具優勢。

隨著病理檢查技術的發展，EMP的檢出率亦明顯提高。EMP的病理診斷主要依靠HE染色和免疫組織化學檢查。鏡檢可見不同分化程度的漿細胞彌漫浸潤，瘤細胞核大、深染、并可見病理性核分裂像，間質為富含毛細血管的少量纖維結締組織，部分病例可見淀粉樣變、蛋白沉積及核內包涵體(Dutcher小體)。免疫組織化學表現為輕鏈限制，即僅表達其中一種，重鏈染色以IgG、IgM陽性多見，CD38(+)、CD138(+)是最常用的標志物[13]，此外CD79、Lambda/Kappa陽性表達，Ki-67陽性率在5%～95%之間，CD56和CyclinD1等也可提供一定幫助。本例患者的病理與文獻描述基本一致。

IEEMP的診斷主要依靠病理結果，但仍需注意與形態相似病變的鑒別診斷。首先，需要鑒別的是MM的髓外浸潤。MM出現髓外浸潤時，大部分患者會出現特征性的髓內浸潤和骨質溶解的影像學表現，臨床上伴有貧血和尿本周氏蛋白陽性等，這可與EMP進行鑒別。其次，轉移瘤通常為多發、伴隨鄰近骨破壞，且有腫瘤原發部位，可通過病史、檢驗及影像學檢查等加以鑒別。再者，多數EMP具有類似于惡性淋巴瘤的影像學特點，也應將二者進行鑒別。CT或超聲引導下穿刺活檢也可作為漿細胞瘤診斷和鑒別診斷的重要手段之一，當然EMP的最終確診仍依賴于手術病理證實。

IEEMP的治療需要外科醫生、放療科、血液科、腫瘤科等相關科室的緊密協作，有助于制定最佳的治療方案。治療手段主要有放療、手術和輔助化療等。由于IEEMP容易壓迫脊髓或神經，故能手術切除的可先手術后放療，不易手術切除的可先放療后手術。治療有效，且預后較好，10年總生存率50%～80%，復發率約22%，多在2年內復發。EMP對放療高度敏感，但缺乏明確的劑量-效應關系，多建議放療劑量控制在40～50 Gy，且部分EMP有轉化為MM的傾向，一旦轉化為MM，則預后較差[14]，對難治性或復發性的EMP，建議聯合含有硼替佐米的化療方案治療可能有助于預后及抑制其轉化[15]。

綜上所述，椎管內硬膜外髓外漿細胞瘤發病率低，缺乏特異性的臨床表現，早期診斷較為困難，確診依賴于最終病理結果。影像學表現雖無特異性，但仍存在一定的共性特征，有助于鑒別診斷。多數病例預后較好，但仍存在復發或進展為MM的情況。因此，堅持長期隨訪是十分必要的。