膿毒癥中醫證型分布、病原學特征及T淋巴細胞亞群與預后的相關性研究

李樂， 羅苑苑， 溫敏勇

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

膿毒癥（sepsis）是機體對感染反應失調從而導致危及生命的器官功能障礙的疾病[1]，因其較高的發病率和病死率，且伴隨著巨大的社會經濟負擔，已成為現代醫學危急重癥研究領域的難點與熱點。20余年來，膿毒癥專家共識已從1.0版更新到了3.0版，但其發病率與病死率并未得到明顯控制[2]。每年全球仍新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡[3]。相關研究[4]表明，發達國家的膿毒癥病死率為17%；與此同時，一項納入全國44家醫院重癥醫學科（ICU）的研究提示，我國的膿毒癥病死率高達35.5%，且膿毒癥的經濟負擔較大[5]。

當前，有關膿毒癥的發病機制仍未完全闡明，既往認為膿毒癥與全身炎癥反應失控從而引發的炎癥風暴密切相關。但隨著研究的不斷深入，研究者發現單純從減少炎癥因子的產生方面干預并不能顯著改善膿毒癥造成的器官功能損害和降低病死率[6]，且炎癥信號因子難以監測。有學者觀察到，膿毒癥過程中參與免疫反應的免疫細胞大量凋亡，并以T淋巴細胞下降較為明顯，提出由免疫細胞凋亡導致的免疫抑制可能與膿毒癥的發生發展相關[7-9]，進而認為膿毒癥是感染與機體免疫反應之間的博弈，是促炎與抗炎機制共同作用的復雜免疫過程[10]。

膿毒癥歸屬于中醫學“外感熱病”“溫毒”“喘脫”“厥證”等范疇[11-13]，其發病與熱毒、正虛、血瘀、痰濁等諸多因素相關。隨著對病機認識的深入，逐步形成了辨治膿毒癥“四證四法”的共識[14]。但臨床情況詭譎，衛氣營血、臟腑、八綱、病因等不同辨證方法綜合應用各有優勢。本研究主要回顧性分析86例膿毒癥患者中醫證型分布、病原學特征及T淋巴細胞亞群與預后的相關性，以期為膿毒癥的辨證施治與預后提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 采取回顧性分析方法，納入2020年1月至2022年1月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院ICU住院，且符合膿毒癥專家共識3.0診斷標準的膿毒癥患者，共86例。其中，男性51例，女性35例；年齡21～92歲，＜60歲的中青年患者33例，≥60歲的老年患者53例。根據膿毒癥病程分期分為膿毒癥組33例和膿毒癥休克組53例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）》[1]中的膿毒癥診斷標準：感染+序貫器官衰竭評分（SOFA）＞2分。感染的判定包括[14]：①急性發熱或低體溫（72 h內）；②白細胞變化（升高或降低）；③C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）升高；④降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、肝素結合蛋白（HBP）升高；⑤有明確或可疑感染部位。滿足①～③任意兩項且④有明確結果，或⑤有可疑感染部位則為確認感染；如滿足①～③任意一項，④無確定結果，或⑤有可疑感染部位則為疑似感染。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中國膿毒癥早期預防與阻斷急診專家共識》[14]、國家質量技術監督局《中醫臨床診療術語·證候部分》[15]及第五版《中醫診斷學》[16]。①肺脾氣虛證：神疲乏力，倦怠懶言，咳痰清稀或白，咳聲低微，納差腹脹，舌淡苔白或薄白，舌邊齒印，脈細或虛；②痰熱壅肺證：身熱喘咳，痰黃質粘，咳聲重濁，小便黃，大便干結，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數；③熱毒熾盛證：高熱神昏，煩渴欲飲，二便不利，甚則皮下瘀點，舌紅或絳，苔黃燥或焦黑，脈弦數或細數；④陰竭陽脫證：神昏不應，四肢厥冷，喘脫欲絕，二便失禁，舌淡或淡紅，苔白或薄白，脈沉細、微或細數。

1.3 納入標準 ①臨床診斷符合Sepsis-3的膿毒癥診斷標準；②2020年1月至2022年1月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院ICU住院治療；③有關淋巴細胞免疫功能分析、血分析等臨床資料完整的患者。

1.4 排除標準 ①淋巴細胞免疫功能分析、血分析等臨床資料不完整的患者；②年齡小于18歲的患者；③妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 研究方法 收集86例膿毒癥患者的基本信息及臨床觀測指標，分析膿毒癥患者中醫證型分布情況、病原學特征，以及T淋巴細胞亞群與膿毒癥患者預后之間的相關性。資料采集通過住院病歷系統、檢驗查詢系統及電話隨訪獲得。中醫辨證分型由2位副高及以上職稱的中醫或中西醫結合醫師分別獨立進行，如兩者辨證結果不一致，則指定由第3名主任醫師進行判定。

1.6 觀察指標 膿毒癥患者一般基本信息及入住ICU 24 h內實驗室輔助檢查指標，包括：性別、年齡、28 d預后、疾病分期、中醫辨證分型、體溫、心率、白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、中性/淋巴細胞比值（NLR）、D-二聚體、血乳酸（Lac）、CD4+淋巴細胞計數（CD4+）、CD8+淋巴細胞計數（CD8+）、CD4+/CD8+淋巴細胞比值（CD4+/CD8+）、SOFA評分，急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、病原體培養結果。

1.7 統計方法 應用SPSS25.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料服從正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；不符合正態分布以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，差值用中位數和95%可信區間[M（95%CI）]表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。相關性分析采用Pearson分析和Spearman分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膿毒癥患者感染分布情況 本研究納入的86例膿毒癥患者中，感染部位主要集中在肺部、尿路、腹腔、血流、膽道5處。其中，肺部感染占比最高，達到54.7%（47/86）；其他依次為尿路感染[22.1%（19/86）]、腹腔感染[9.3%（8/86）]、血流感染[9.3%（8/86）]、膽道感染[4.6%（4/86）]。肺部感染患者以革蘭陰性菌感染為主，肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為前3種最常見的致病細菌；有31.9%（15/47）的肺部感染患者合并真菌感染，白色假絲酵母菌、嗜麥芽糖寡養單胞菌、熱帶假絲酵母菌為前3種最常見的致病真菌。尿路感染患者以革蘭陰性菌感染為主，銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌為該類型感染的前3位致病菌。結果見表1。

表1 86例膿毒癥患者感染分布情況Table 1 Distribution of infections in 86 patients with sepsis [例（%）]

2.2 膿毒癥患者中醫證型分布情況 86例患者中，肺脾氣虛證13例，熱毒熾盛證25例，痰熱壅肺證15例，陰竭陽脫證33例。其中，以陰竭陽脫證占比（38.4%）最高，其次是熱毒熾盛證（29.1%）和痰熱壅肺證（17.4%），肺脾氣虛證占比最低（15.1%）。結果見圖1。

圖1 86例膿毒癥患者中醫證型分布Figure 1 Distribution of the TCM syndrome types in 86 patients with sepsis

2.3 2組患者的基線資料比較 膿毒癥組的33例患者中，男17例，女16例；平均年齡（60.24±21.43）歲。膿毒癥休克組的53例患者中，男34例，女19例；平均年齡（65.70±14.89）歲。2組患者的性別、年齡（符合正態分布）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.4 2組患者的預后情況比較 表2結果顯示：86例膿毒癥患者中，膿毒癥組的死亡率為27.27%（9/33），膿毒癥休克組的死亡率為52.83%（28/53），組間比較，膿毒癥休克組的死亡率明顯高于膿毒癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組膿毒癥患者的死亡率比較Table 2 Comparison of mortality between the two groups of septic patients [例（%）]

2.5 2組患者的各項觀察指標比較 2組患者的各項觀察指標中，CD4+淋巴細胞、CD8+淋巴細胞、APACHEⅡ評分符合正態分布（P＞0.05），采用t檢驗；2組患者的WBC、CRP、NLR、D-二聚體、Lac、CD4+/CD8+、SOFA評分不符合正態分布（P＜0.05），采用秩和檢驗。表3～表6結果顯示：膿毒癥休克組的CD4+、CD8+淋巴細胞水平明顯低于膿毒癥組，Lac、D-二聚體、SOFA評分明顯高于膿毒癥組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；而2組患者的APACHEⅡ評分、WBC、CRP、NLR、CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組膿毒癥患者CD4+淋巴細胞水平比較Table 3 Comparison of CD4+lymphocyte level between the two groups of sepsis patients [±s，（×109·L-1）]

表3 2組膿毒癥患者CD4+淋巴細胞水平比較Table 3 Comparison of CD4+lymphocyte level between the two groups of sepsis patients [±s，（×109·L-1）]

注：①P＜0.01，與膿毒癥組比較

疾病分組膿毒癥組膿毒癥休克組例數/例33 53 CD4+0.60±0.24 0.31±0.17①差值[M（95%CI）]0.30（0.21～0.38）t值6.706 P值＜0.001

表6 2組膿毒癥患者其他觀察指標比較Table 6 Comparison of other indicators between the two groups of sepsis patients [±s或M（P25，P75）或M（95%CI）]

表6 2組膿毒癥患者其他觀察指標比較Table 6 Comparison of other indicators between the two groups of sepsis patients [±s或M（P25，P75）或M（95%CI）]

注：①P＜0.01，與膿毒癥組比較

疾病分組膿毒癥組膿毒癥休克組差值Z值P值例數/33 53 WBC/（×109·L-1）10.60（7.52，15.69）13.20（7.94，20.11）-0.38±12.63-0.932 0.351 CRP/（mg·L-1）107.00（47.49，210.50）142.00（76.35，232.50）-24.90±138.86-1.496 0.135 NLR/%8.78（5.36，25.68）10.85（5.61，22.26）0.70（-1.35～15.10）-0.067 0.947 Lac/（mmol·L-1）1.48（1.06，1.63）4.12（2.84，7.67）①-2.92（-3.48～-8.46）-7.767＜0.001 D-二聚體/（mg·L-1）3.86（2.17，10.27）10.35（4.32，23.25）①-5.6（-25.57～18.46）-2.899 0.004 CD4+/CD8+0.97（0.64，1.26）0.94（0.50，1.44）0.13（-2.81～0.88）-0.133 0.894 SOFA評分/分8.00（6.00，11.00）16.00（13.00，19.50）①-7.06±6.50-5.525＜0.001

2.6 CD4+、CD8+淋巴細胞、Lac、D-二聚體、SOFA評分與膿毒癥患者不良預后的關系分析 CD4+、CD8+淋巴細胞符合正態分布和方差齊性，采用Pearson相關分析；Lac、D-二聚體、SOFA評分不符合正態分布，采用Spearman相關分析。表7～表8結果顯示：CD8+淋巴細胞與膿毒癥患者不良預后呈負相關（P＜0.05）；SOFA評分、Lac與膿毒癥患者不良預后呈正相關（P＜0.01）；CD4+淋巴細胞、D-二聚體與膿毒癥患者不良預后無明顯相關關系（P＞0.05）。

表4 2組膿毒癥患者CD8+淋巴細胞水平比較Table 4 Comparison of CD8+lymphocyte level between the two groups of sepsis patients [±s，（×109·L-1）]

表4 2組膿毒癥患者CD8+淋巴細胞水平比較Table 4 Comparison of CD8+lymphocyte level between the two groups of sepsis patients [±s，（×109·L-1）]

注：①P＜0.01，與膿毒癥組比較

疾病分組膿毒癥組膿毒癥休克組例數/例33 53 CD8+0.66±0.15 0.32±0.15①差值[M（95%CI）]0.34（0.27～0.41）t值10.291 P值＜0.001

表5 2組膿毒癥患者急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分比較Table 5 Comparison of Acute Physiological and Chronic Health Evaluation System II（APACHE II）scores between the two groups of sepsis patients（±s，分）

表5 2組膿毒癥患者急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分比較Table 5 Comparison of Acute Physiological and Chronic Health Evaluation System II（APACHE II）scores between the two groups of sepsis patients（±s，分）

疾病分組膿毒癥組膿毒癥休克組例數/例33 53 APACHEⅡ評分24.12±8.44 27.49±8.14差值[M（95%CI）]-3.37（-7.01～0.27）t值-1.840 P值0.069

表7 CD4+、CD8+淋巴細胞與膿毒癥患者不良預后的相關性分析Table 7 Correlation of CD4+and CD8+lymphocyte levels with the poorprognosis of patients with sepsis

表8 SOFA評分、血Lac、D-二聚體與膿毒癥患者不良預后的相關性分析Table 8 Correlation of SOFA scores，blood Lac，and D-dimer level with the poorprognosis of patients with sepsis

3 討論

膿毒癥（sepsis）是涉及全身多系統反應的綜合性疾病，近年來膿毒癥免疫功能障礙機制獲得越來越多學者認同[10]。《靈樞·百病始生篇》[17]有云：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，強調自身正氣不足與發病的關系，這與現代研究發現膿毒癥免疫抑制的機制不謀而合。有研究[18]指出，80%以上的膿毒癥患者死于免疫抑制繼發的感染。因此，分析免疫細胞功能尤其是T淋巴細胞亞群的檢測結果，對預測膿毒癥患者的預后具有較強的臨床實用價值[19-20]。

中醫辨治膿毒癥有減輕常規治療副反應、提升總體療效、改善患者生活質量、減少病死率等獨特優勢[11-12]。目前膿毒癥的中醫辨證分型尚未統一[21]，多種辨證方式綜合應用與臨床實際情況較貼切。本研究對86例膿毒癥患者進行回顧性分析，綜合八綱、臟腑、病因辨證，發現其中陰竭陽脫證型的患者占比為38.4%（33/86），肺脾氣虛證占比為15.1%（13/86），此兩種證型在臨床上以正虛表現較為突出，其余兩種證型以熱毒與痰熱的邪實表現較為突出，這一結果與周仙仕等[22]的研究結果基本相符。

序貫器官衰竭評分（SOFA）與急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分是廣泛應用于評估膿毒癥患者臨床預后的評分系統。本研究結果顯示：2組患者的SOFA評分比較，差異有統計學意義（P＜0.01）；Pearson相關分析提示，SOFA評分與膿毒癥患者不良預后存在正相關關系（P＜0.01），與目前廣泛認同的結論[23]相符。

T淋巴細胞亞群是近年受到關注較多的免疫細胞指標，其中CD8+淋巴細胞在膿毒癥感染期間凋亡明顯，與病死率相關[24]。本研究結果顯示：膿毒癥休克組患者CD4+淋巴細胞、CD8+淋巴細胞明顯低于膿毒癥組患者，差異有統計學意義（P＜0.01），提示膿毒癥休克期患者較膿毒癥期患者具有更嚴重的免疫抑制。Pearson相關分析提示，CD8+淋巴細胞水平與膿毒癥患者不良預后呈負相關，差異有統計學意義（P＜0.05），提示CD8+淋巴細胞水平越低，膿毒癥患者的免疫抑制情況越嚴重，死亡率越高。在其余的觀察指標中，膿毒癥休克組患者的Lac、D-二聚體水平均明顯高于膿毒癥組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）；Spearman分析提示，Lac與膿毒癥患者不良預后呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.01），提示膿毒癥休克期患者存在更嚴重的組織缺氧以及更高死亡率[25]。APACHEⅡ評分、WBC、CRP、NLR、CD4+/CD8+淋巴細胞比值在兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），這可能與本研究的樣本量較小及存在選擇偏倚有關。

綜上所述，本研究納入的86例膿毒癥患者中，陰竭陽脫證最常見，CD8+淋巴細胞與膿毒癥患者不良預后呈負相關，可作為預測膿毒癥患者預后的指標。值得注意的是，在本研究中，肺部感染占總人數一半以上，且近三分之一的肺部感染患者合并真菌感染，需要引起重視。由于膿毒癥病程視病情嚴重程度而長短不一，患者免疫功能存在動態變化，未來在膿毒癥免疫動態監測方面可做進一步探索，以期對膿毒癥患者預后做出更準確的判斷。另外，也可納入多中心數據做更多樣本量的回顧性分析，以獲得更具代表性的結論。