加味鎮肝熄風湯對帕金森病肝腎陰虛型患者GSH-Px、Cys-C、S100-β及腦神經遞質的影響

銀羅熙， 張春玲， 王瑜， 韋輝燕， 陳剛， 王寶愛

（海口市中醫醫院，海南海口 570216）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一種中樞神經系統退行性疾病，發病率僅次于阿爾茨海默病，是臨床第二大中樞神經系統退行性疾病，以靜止性震顫、肌張力提高、運動遲緩及姿勢步態異常為主要表現，具有較高的致殘率[1]。帕金森病以紋狀體內多巴胺（dopamine，DA）含量下降、黑質致密部多巴胺能神經元凋亡、變性為病理特征，一旦發病則病情呈逐漸加重趨勢[2]。隨著帕金森病研究的不斷深入，證實炎性因子失衡、氧化應激失衡等因素參與病情發展，并且還可引起神經因子水平失調，故減輕炎癥反應、調節氧化應激反應已成為本病治療的重要思路[3]。多巴絲肼片是本病的主要藥物，由芐絲肼50 mg、左旋多巴200 mg組成，對于改善患者臨床癥狀有積極意義，有助于提高患者生活質量，但長期應用效果有限且不良反應較大[4]。通過中藥輔助治療以提高療效已成為當前的研究熱點。本病好發于中老年人，中醫認為，人至中年后，肝腎逐漸虧虛，陰液不足，形成肝腎陰虛證，陰虛不能制約陽氣，陽氣失于制約則化風，導致肝風內動而表現為震顫[5]。鎮肝熄風湯是中醫治療肝腎陰虛型中風病的代表方，筆者對此進行調整，組成加味鎮肝熄風湯，用以治療帕金森病，取得較好的療效，本研究將對其作用機制進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2019年7月至2021年6月在海口市中醫醫院就診且明確診斷為帕金森病（肝腎陰虛型）的患者，共92例。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各46例。本研究符合醫學倫理學要求并通過海口市中醫醫院醫學倫理委員會的審核批準，批準號為20171201。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《中國帕金森病的診斷標準（2016版）》[6]，患者表現為靜止性震顫，多始發于一側上肢遠端，情緒激動時加重，拇指與食指呈“搓丸樣”動作，肌強直，運動緩慢，部分患者可引起姿勢障礙，情緒抑郁，經左旋多巴治療后癥狀緩解有助于診斷。中醫辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，中醫證型為肝腎陰虛型：患者乏力明顯，五心煩熱，腰膝酸軟，肢體震顫，眼睛干澀，舌紅苔黃，舌體瘦小，脈細數。

1.3 納入標準 ①符合上述帕金森病診斷標準；②中醫證型為肝腎陰虛型；③均為初次治療，且近期未接受其他臨床研究用藥；④依從性較好，能配合相關治療；⑤自愿參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①對本研究受試藥物過敏的患者；②既往存在甲狀腺功能亢進、特發性震顫等疾病的患者；③伴有癡呆的患者；④存在精神障礙，不能配合治療和觀察的患者；⑤腦血管疾病、中毒等引起的繼發性帕金森綜合征患者；⑥肝腎功能障礙患者；⑦依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他治療措施的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予多巴絲肼片的西醫常規治療。用法：多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H10930198；批號：20171203、20180602、20190601；規格：250mg/片），口服，每次1片，每天3次。療程為12周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上聯合加味鎮肝熄風湯治療。方藥組成：熟地黃15 g，天冬15 g，玄參15 g，炒白芍15 g，茵陳15 g，枸杞子15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，麥芽15 g，懷牛膝15 g，龜板10 g，代赭石10 g，炙甘草5 g。隨癥加減：乏力明顯者加黨參10 g；五心煩熱者加地骨皮15 g；腰膝酸軟者加山茱萸15 g。上述中藥均由海口市中醫醫院中藥房統一提供。每日1劑，常規煎取300 mL，分2次服用，分別于上午和下午各服用150 mL，周一至周五給藥治療，周六和周日停藥。療程為12周。

1.6 觀察指標 （1）抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清過氧化氫酶（catalase，CAT）、谷胱甘肽過氧化酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平。嚴格按試劑盒說明書操作，試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供。觀察2組患者治療前后血清CAT、GSH-Px、IL-6水平的變化情況。（2）抽取患者空腹靜脈血，采用ELISA法測定血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）、S100-β蛋白（S100-βprotein，S100-β）水平，嚴格按試劑盒說明書操作，試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供。觀察2組患者治療前后血清Cys-C、S100-β水平的變化情況。（3）抽取患者空腹靜脈血，采用ELISA法測定血清5-羥色胺（serotonin，5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）水平，嚴格按試劑盒說明書操作，試劑盒由南京建成生物科技有限公司提供。觀察2組患者治療前后血清5-HT、DA水平的變化情況。（4）觀察2組患者治療前及治療6周、12周后統一帕金森病評分量表（United Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS）評分[6]的變化情況，其中，UPDRSⅢ和UPDRSⅣ主要評估患者的運動功能，UPDRSⅡ和UPDRSⅠ主要評估患者的精神情感及行為方面。總分值越高，提示病情越嚴重。（5）安全性評價：觀察2組患者治療過程中肝功能異常、腎功能損傷、胃腸道反應、心律失常、情緒焦慮等不良反應發生情況，出現嚴重不良反應時及時給予藥物干預并退出研究。

1.7 療效評價標準 參照《中國帕金森病的診斷標準（2016版）》[6]的相關內容制定療效評價標準，分顯效、有效、無效3級。顯效：治療后患者UPDRS評分降幅＞45%；有效：治療后患者UPDRS評分降幅為15%～45%；無效：治療后患者UPDRS評分降幅＜15%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法 應用SPSS23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布）用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組46例患者中，男26例，女20例；年齡37～72歲，平均（50.16±5.87）歲；病程1～8年，平均（4.57±1.36）年；體質量55～86 kg，平均（64.17±4.63）kg；Hoehn-Yahr分級：Ⅲ級28例，Ⅱ級18例。觀察組46例患者中，男25例，女21例；年齡40～73歲，平均（51.61±5.96）歲；病程1～9年，平均（4.75±1.09）年；體質量53～89 kg，平均（64.61±4.81）kg；Hoehn-Yahr分級：Ⅲ級26例，Ⅱ級20例。2組患者的性別、年齡、病程、體質量、Hoehn-Yahr分級等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后血清CAT、GSH-Px、IL-6水平比較 表1結果顯示：治療前，2組患者血清CAT、GSH-Px、IL-6水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清CAT、GSH-Px水平均較治療前升高（P＜0.05），IL-6水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清CAT、GSH-Px水平的升高作用及對血清IL-6水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組帕金森病患者治療前后血清過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）、白細胞介素6（IL-6）水平比較Table 1 Comparison of serum CAT，GSH-Px and IL-6 levels between the two groups of Parkinson’s disease patients before and after treatment （±s）

表1 2組帕金森病患者治療前后血清過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）、白細胞介素6（IL-6）水平比較Table 1 Comparison of serum CAT，GSH-Px and IL-6 levels between the two groups of Parkinson’s disease patients before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例46 46 CAT/（U·mL-1）治療前63.25±6.81 62.89±6.47 0.509 0.495治療后80.15±8.37①93.29±9.27①②9.162 0.000 GSH-Px/（U·mL-1）治療前18.15±2.92 18.09±3.16 0.560 0.443治療后24.07±2.83①28.93±2.45①②7.615 0.000 IL-6/（pg·mL-1）治療前49.62±5.02 49.37±5.37 0.607 0.396治療后30.68±4.69①19.15±2.87①②13.185 0.000

2.3 2組患者治療前后血清Cys-C、S100-β水平比較 表2結果顯示：治療前，2組患者血清Cys-C、S100-β水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清Cys-C、S100-β水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清Cys-C、S100-β水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組帕金森病患者治療前后血清胱抑素C（Cys-C）、S100-β蛋白（S100-β）水平比較Table 2 Comparison of serum Cys-C and S100-βlevels between the two groups of Parkinson’s disease patients before and after treatment （±s）

表2 2組帕金森病患者治療前后血清胱抑素C（Cys-C）、S100-β蛋白（S100-β）水平比較Table 2 Comparison of serum Cys-C and S100-βlevels between the two groups of Parkinson’s disease patients before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例46 46 Cys-C/（mg·L-1）治療前5.06±1.65 5.47±1.78 0.508 0.497治療后2.62±0.57①1.05±0.23①②8.165 0.000 S100-β/（ng·L-1）治療前5.29±0.95 5.47±0.84 0.637 0.368治療后2.05±0.42①0.87±0.14①②11.082 0.000

2.4 2組患者治療前后血清5-HT、DA水平比較 表3結果顯示：治療前，2組患者血清5-HT、DA水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者血清5-HT、DA水平較治療前升高（P＜0.05），且觀察組對血清5-HT、DA水平的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組帕金森病患者治療前后血清5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）水平比較Table 3 Comparison of serum 5-HT and DA levels between the two groups of Parkinson’s disease patients before and after treatment （±s）

表3 2組帕金森病患者治療前后血清5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）水平比較Table 3 Comparison of serum 5-HT and DA levels between the two groups of Parkinson’s disease patients before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例46 46 5-HT/（μg·L-1）治療前192.41±28.13 193.74±27.39 0.483 0.524治療后247.63±35.20①351.17±41.29①②11.083 0.000 DA/（pg·mL-1）治療前38.92±5.63 39.28±5.37 0.617 0.386治療后57.01±6.19①68.02±5.64①②9.835 0.000

2.5 2組患者治療前后UPDRS評分比較 表4結果顯示：治療前，2組患者的UPDRS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6周和12周后，2組患者的UPDRS評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組在治療6周和12周后對UPDRS評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組帕金森病患者治療前后統一帕金森病評分量表（UPDRS）評分比較Table 4 Comparison of UPDRS scores between the two groups of Parkinson’s disease patients before and after treatment （±s，分）

表4 2組帕金森病患者治療前后統一帕金森病評分量表（UPDRS）評分比較Table 4 Comparison of UPDRS scores between the two groups of Parkinson’s disease patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例46 46治療前49.18±4.15 49.47±3.87 0.516 0.487治療6周后36.08±2.83①29.76±2.58①②7.614 0.000治療12周后16.15±1.83①11.75±1.43①②9.195 0.000

2.6 2組患者臨床療效比較 表5結果顯示：治療12周后，觀察組的總有效率為95.65%（44/46），對照組為76.09%（35/46），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=7.256，P＜0.01）。

表5 2組帕金森病患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of Parkinson’s disease patients [例（%）]

2.7 2組患者不良反應發生情況比較 表6結果顯示：2組患者的不良反應均以肝功能異常、腎功能損傷、胃腸道反應、心律失常、情緒焦慮為主，觀察組的不良反應總發生率為13.04%（6/46），對照組為17.39%（8/46），組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表6 2組帕金森病患者不良反應發生情況比較Table 6 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups of Parkinson’s disease patients[例（%）]

3 討論

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）病機復雜，病因目前尚未完全闡明，有學者認為年齡是本病發生的關鍵因素，即隨著年齡增長，腦黑質多巴胺能神經元退化，多巴胺水平逐漸降低[8-9]。基因突變也被認為與本病相關，機體內突觸核蛋白基因過表達可顯著提高活性氧水平，進而使多巴胺分泌減少[10]。同時，環境因素參與帕金森病發生，一氧化碳、錳塵、除草劑等毒性成分也被認為與本病發生相關[11]。多巴絲肼片是由芐絲肼及左旋多巴組成，左旋多巴可透過血腦屏障，是多巴胺合成的中間產物，左旋多巴口服后可快速脫羧合成多巴胺，導致其大部分不能到達神經節而起效[12]。芐絲肼是一種脫羧酶抑制劑，可補充神經節中多巴胺水平，與左旋多巴合用起協同作用，從而發揮治療目的，但長期應用效果有限，可出現“開關現象”（是指帕金森病患者長期應用左旋多巴類藥物后出現的藥效波動現象，是該類藥物產生的一種副作用）等，且可增加不良反應發生率[13]。

帕金森病患者體內可存在持續神經炎癥。白細胞介素6（IL-6）由Th2細胞分泌，炎癥反應時其數值顯著升高，可激活小膠質細胞、巨噬細胞等，對神經元造成損傷并加重其退化[14]。IL-6在體內具有較高的穩定性，可促進IL-8等促炎性因子分泌，引起血管內皮功能損傷，誘發血小板功能活化。胱抑素C（Cys-C）是由人體有核細胞分泌產生的小分子蛋白質，主要經腎小球濾過，參與炎癥反應形成，其數值升高可增強血管內皮損傷，加強炎癥反應，促進血栓形成[15]。近年來Cys-C與帕金森病關系逐漸得到重視，研究表明Cys-C高表達時可損傷神經功能，而壽津[16]的研究發現，帕金森病患者血液中Cys-C水平顯著升高。

氧化應激參與帕金森病病情發展，隨著年齡增長，患者的抗氧化能力降低，氧自由基水平升高，從而形成氧化損傷[17]。單胺氧化酶B可降解多巴胺，而該過程中可生成過氧化氫（H2O2），引起脂質過氧化反應，從而損傷神經元[18]。因此，抗氧化已成為帕金森病治療的重要思路，其有助于保護神經元，延緩神經變性，從而起到延緩病情發展的目的。過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）具有抗氧化活性，帕金森病患者體內CAT、GSH-Px水平降低是自由基大量生成的重要原因，從而加速多巴胺能神經元損傷，加速病情發展[19]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血清CAT、GSH-Px水平高于對照組，IL-6水平低于對照組，表明聯合加味鎮肝熄風湯治療，可有效糾正氧化應激失衡。

S100-β蛋白主要分布于神經膠質細胞和施旺細胞，腦組織損傷后可經血腦屏障進入外周血，是評估神經功能損傷的重要指標，既往研究多強調其與腦卒中的關系[20]。隨著研究的不斷深入，S100-β蛋白水平失衡與帕金森病的關系得到證實，患者存在神經細胞凋亡及壞死，導致血液及腦脊液中S100-β蛋白濃度均明顯降低，其數值降幅與病情嚴重程度呈正相關[21-22]。5-羥色胺（5-HT）和多巴胺（DA）是機體內重要的神經遞質，在正常狀態下5-HT可對DA的生成產生抑制作用，但帕金森病患者體內多巴胺能神經元的變性及丟失，可導致5-HT釋放明顯減少[23]。侯英娟等[24]發現帕金森病患者5-HT水平明顯降低，對照組單用普拉克索，觀察組聯合補腎活血通絡膠囊，結果顯示治療后觀察組5-HT水平明顯高于對照組。本研究結果顯示，治療后觀察組S100-β水平明顯低于對照組，5-HT、DA水平則明顯高于對照組，表明聯合加味鎮肝熄風湯治療，可有效調節腦神經遞質分泌。

本病應歸屬于中醫學的“震顫”“顫證”等范疇。明代著名醫家孫一奎認為：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多，夫年老陰血不足。”提出年齡增大，患者肝腎虧虛是本病發生的基礎。《靈樞·邪客篇》曰：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節，機關不得屈伸，故拘攣也。”認為肝疏泄不利是關節類疾病發生的重要機制。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”首次提出內風與肝臟關系密切，而肢體震顫符合風邪致病特點。人至中年后，肝腎日漸虧虛，陰液不足，無以制約陽氣，虛陽化風而引起震顫，故治療當以滋補肝腎、熄風止痙為法。基于此，本課題組采用加味鎮肝熄風湯治療，效果顯著。方中熟地黃滋補肝腎，填精，為君藥。天冬、玄參養陰清熱、生津；枸杞子滋補肝腎、明目；龜板養陰填精，上述4味藥為臣藥。白芍柔肝止痛，養血，促進肝之疏泄功能恢復；茵陳清熱化濕，疏肝，從而平抑肝陽；煅龍骨、煅牡蠣、代赭石共奏平肝潛陽、鎮靜安神功效，上述藥物為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。全方合用，共奏滋補肝腎、熄風止痙之功效。

本研究結果顯示，UPDRS評分方面，觀察組聯合加味鎮肝熄風湯治療6周、12周后，患者的UPDRS評分均明顯低于對照組（P＜0.01）；療效方面，觀察組的總有效率為95.65%（44/46），對照組為76.09%（35/46），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組（P＜0.01）；不良反應方面，觀察組的不良反應總發生率為13.04%（6/46），對照組為17.39%（8/46），組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明聯合加味鎮肝熄風湯治療，可顯著提高臨床療效，且具有較高的安全性。

加味鎮肝熄風湯的作用機制復雜[25-27]，本研究主要包括以下方面：（1）加味鎮肝熄風湯可有助于降低IL-6等促炎性因子，從多途徑入手以減輕炎癥反應；（2）可調節氧化指標，具有較強的抗氧化作用，可有效保護神經功能，更有助于促進多巴胺能神經元修復，延緩病情的進一步發展。

綜上所述，筆者認為對于帕金森病肝腎陰虛型患者而言，聯合加味鎮肝熄風湯治療有重要意義，可有效糾正患者氧化應激失衡，調節腦神經遞質分泌，提高臨床療效，且具有較高的安全性，可為臨床醫師制定治療方案提供新的選擇。