活血通絡腰椎巴布膏聯合黃帝內針治療氣滯血瘀型急性腰扭傷的療效觀察

利錦， 何升華

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

急性腰扭傷（acute lumbar sprain，ALS）是指因突然的外力作用下腰部周圍的肌肉、筋膜、韌帶、骨骼等組織受到過度牽拉而發生的急性損傷[1]，以局部持續性疼痛、腰椎屈伸活動受限為主要癥狀。若不積極治療極易復發。據統計，大約有10%的急性腰扭傷的患者后期發展為慢性腰痛，從而大幅降低患者的生活質量[2]。目前，臨床上治療該病以口服非甾體類抗炎藥等為主，但這類藥物會破壞腸道菌群平衡，誘發異常腸道黏膜免疫反應，造成炎癥及腸道損傷[3]，并且具有一定的肝腎毒性。中藥復方外敷是中醫的特色療法，可以有效改善急性損傷軟組織的疼痛程度[4]。同時，針灸可通過對特定區域的刺激，調節神經、免疫等系統，達到抗炎鎮痛的作用[5]。基于此，本研究應用活血通絡腰椎巴布膏聯合黃帝內針治療急性腰扭傷，臨床療效顯著，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 采用回顧性研究方法，收集2020年10月至2022年1月在深圳市中醫院脊柱骨科門診接受治療且明確診斷為急性腰扭傷氣滯血瘀證的患者，共90例，根據治療方法的不同將患者分為對照組和觀察組，每組各45例。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《實用骨科學》[6]中急性腰扭傷的診斷標準。中醫診斷和辨證標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[7]中的診斷標準，中醫證型為氣滯血瘀證。

1.3 納入標準 ①符合上述急性腰扭傷的診斷標準；②中醫證型為氣滯血瘀證；③年齡18～65歲；④病程為1～3 d；⑤未接受其他中藥外敷、針刺等治療的患者。

1.4 排除標準 ①相關部位皮膚有破損、潰瘍、水腫的患者；②對中藥外敷過敏的患者；③無法耐受針刺治療的患者；④合并其他腰椎疾病及既往有行腰椎手術史的患者；⑤合并有生殖系統、泌尿系統等其他可導致腰痛的疾病患者；⑥孕婦及患有嚴重心、肝、腎功能不全的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予黃帝內針針刺治療。黃帝內針選穴總則為“上病下治，下病上治”“左病右治，右病左治”“同氣相求”“陰陽倒換求”[8]；審穴要訣為“三二一”，即三定上中下（天人地）三焦（三才）、二取六經陰陽、一求同氣阿是[9]。患處在腰上肋下、棘突兩旁，屬于太陽經，取手太陽經小海和足太陽經委中等；在腰部兩側，屬于少陽經，取手少陽經天井和足少陽經膝陽關、陽陵泉等；在環腰處，屬帶脈，取八脈交會穴手少陽經外關和足少陽經臨泣等；在腰骶部正中或兩旁，屬于督脈、太陽經，取八脈交會穴手太陽經后溪和足太陽經申脈等。用0.5%的碘伏溶液對相應腧穴常規消毒處理，選用1寸針灸針（華佗牌，規格0.30 mm×40 mm）直刺進針，得氣后不做手法，留針30 min，每天1次，療程為7 d。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上配合活血通絡腰椎巴布膏外敷治療。將腰部疼痛局部的皮膚擦拭干凈，用活血通絡腰椎巴布膏（深圳市中醫院院內制劑，由醫院制劑中心統一制備，規格為6 cm×10 cm；中藥成分為桃仁、紅花、川芎、當歸尾、川牛膝、香附、延胡索、土鱉蟲、獨活、續斷、伸筋草、透骨草、乳香、沒藥等）外敷于患處，每天1帖，每帖外敷6 h，療程為7 d。

1.6 觀察時間和觀察指標 ①觀察時間：分別于治療前和治療1、3、7 d后進行4次的訪視觀察。②疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評分：0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，分數越高，表示疼痛越嚴重。③腰椎日本骨科協會（JOA）評分[10]：從主觀癥狀、體征、日常活動和膀胱功能4個維度評估，總分為29分，分數越低，表示腰椎功能障礙越嚴重。④中醫證候積分：參照《中醫內科常見病診療指南·中醫病癥部分》[11]，制定氣滯血瘀證的中醫證候分級量化評分表。主癥：疼痛、痛有定處、伴有熱感，根據無、輕度、中度、重度分別計為0、2、4、6分；次癥：腰部僵硬、活動困難、舌紅、苔膩、邊有瘀血瘀點、脈弦滑或滑數，根據無、輕度、中度、重度分別計為0、1、2、3分。⑤Barthel指數（BI）評分：用于評價患者的生活質量，總分為100分，分數越高，表示生活質量越好。⑥腰椎活動度（ROM）：于治療前后測量患者腰部前屈、后伸、左旋、右旋、左側屈、右側屈各個角度的最大度數。⑦實驗室指標檢測：分別于治療前后抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的含量。

1.7 臨床療效評價標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[7]，將療效分為4個等級。治愈：治療后，癥狀、體征消失，局部功能恢復正常；顯效：治療后，癥狀消失或體征明顯好轉，病變部位功能基本正常；有效：治療后，癥狀、體征較前稍減輕；無效：治療后，體征和癥狀均無緩解。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法 應用SPSS25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 觀察組45例患者中，男25例，女20例；年齡22～58歲，平均（38.45±8.33）歲；病程1～3 d，平均（1.66±0.41）d。對照組45例患者中，男24例，女21例；年齡20～59歲，平均（38.89±8.64）歲；病程1～3 d，平均（1.70±0.38）d。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分、JOA評分、中醫證候積分、BI評分比較 表1結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分、JOA評分、中醫證候積分、BI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療1、3、7 d后，2組患者的VAS評分、JOA評分、中醫證候積分、BI評分均較治療前改善（P＜0.05），且觀察組在治療1、3、7 d后對VAS評分、JOA評分、中醫證候積分、BI評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組急性腰扭傷患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、腰椎日本骨科協會（JOA）評分、中醫證候積分、Barthel指數（BI）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores，JOA scores，TCM syndrome scores and Barthel index（BI）scores between the two groups of acute lumbar sprain patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組急性腰扭傷患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、腰椎日本骨科協會（JOA）評分、中醫證候積分、Barthel指數（BI）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores，JOA scores，TCM syndrome scores and Barthel index（BI）scores between the two groups of acute lumbar sprain patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別觀察組對照組時間治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后治療前治療1 d后治療3 d后治療7 d后例數/例45 45 45 45 45 45 45 45 VAS評分6.88±1.56 4.69±1.23①②3.04±0.68①②0.86±0.41①②6.91±1.45 5.35±1.31①4.12±0.84①1.56±0.66①JOA評分13.45±2.36 16.33±1.95①②20.21±1.68①②25.01±1.12①②13.81±2.20 15.41±1.86①18.53±1.59①23.51±1.21①中醫證候積分21.38±3.02 18.21±2.24①②13.42±1.83①②6.22±1.21①②21.43±3.11 19.36±2.17①15.01±1.76①9.09±1.51①BI評分53.78±7.31 61.05±7.98①②74.31±8.53①②90.26±9.31①②53.95±7.52 58.38±7.59①69.67±8.11①82.08±8.29①

2.3 2組患者治療前后ROM比較 表2結果顯示：治療前，2組患者的腰椎前屈、后伸、左旋、右旋、左側屈、右側屈的活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療7 d后，2組患者的腰椎前屈、后伸、左旋、右旋、左側屈、右側屈的活動度均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組在治療7 d后對腰椎前屈、后伸、左旋、右旋、左側屈、右側屈的活動度的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組急性腰扭傷患者治療前后腰椎活動度（ROM）比較Table 2 Comparison of the range of motion of lumbar spine between the two groups of patients with acute lumbar sprain before and after treatment （±s，°）

表2 2組急性腰扭傷患者治療前后腰椎活動度（ROM）比較Table 2 Comparison of the range of motion of lumbar spine between the two groups of patients with acute lumbar sprain before and after treatment （±s，°）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療7 d后比較

組別觀察組對照組時間治療前治療7 d后治療前治療7 d后例數/例45 45 45 45前屈40.41±4.23 83.12±3.23①②40.74±4.56 73.35±3.01①后伸10.38±2.01 26.03±3.18①②11.45±2.21 20.03±3.01①左旋8.39±1.84 26.34±4.37①②8.63±1.97 21.33±4.32①右旋8.43±1.89 26.01±4.31①②8.74±2.01 22.19±4.19①左側屈12.63±2.98 27.23±3.63①②12.99±3.01 23.74±3.23①右側屈13.25±1.93 27.96±3.77①②13.76±1.99 22.73±3.93①

2.4 2組患者治療前后血清IL-6、TNF-α含量比較 表3結果顯示：治療前，2組患者血清IL-6、TNF-α含量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療7 d后，2組患者血清IL-6、TNF-α含量均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清IL-6、TNF-α含量的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組急性腰扭傷患者治療前后血清白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）含量比較Table 3 Comparison of serum IL-6 and TNF-αlevels between the two groups of patients with acute lumbar sprain before and after treatment （±s）

表3 2組急性腰扭傷患者治療前后血清白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）含量比較Table 3 Comparison of serum IL-6 and TNF-αlevels between the two groups of patients with acute lumbar sprain before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療7 d后比較

組別觀察組對照組例數/例45 45 IL-6/（pg·L-1）治療前20.36±3.65 20.57±3.43治療7 d后8.25±2.24①②11.37±2.14①TNF-α/（μg·L-1）治療前29.45±6.25 29.56±6.32治療7 d后10.62±5.14①②14.35±5.03①

2.5 2組患者臨床療效比較 表4結果顯示：治療7 d后，觀察組的總有效率為97.77%（44/45），對照組為82.22%（37/45），組間比較，觀察組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組急性腰扭傷患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with acute lumbar sprain [例（%）]

3 討論

中醫將急性腰扭傷歸屬于“腰痛”“筋傷”“痹證”的范疇，由于腰部周圍組織突然發生急性撕裂，筋肉骨骼損傷，氣血運行不暢，氣滯血瘀，經絡不通而發為本癥。《金匱翼》中曾記載：“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之，若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人卒痛不能轉側，其脈澀，日輕夜重者是也”[12]。因此，早期急性腰扭傷的證型以氣滯血瘀型為主，病機總屬“不通則痛”，故治法上應當以活血化瘀、行氣通絡、調經止痛為原則。

中藥復方膏藥具有鮮明的中醫特色，是以中醫基礎理論為核心，基于四氣、五味、歸經等理論選用多種中藥組方而成[13]，并通過皮膚的生理滲透機制將藥物的有效成分直接作用于損傷部位，以治療局部軟組織疾患，臨床療效顯著，且安全可靠，副作用相對較少。何升華教授在應用外用膏藥治療脊柱疾病上有豐富的臨床經驗，活血通絡腰椎巴布膏是其30余年來的用方總結，是在師承桂派國醫大師韋貴康教授指導下，以桃仁四物湯進一步加減組方而成。方中桃仁破血化瘀，紅花、川芎活血通經、祛瘀止痛，乳香、沒藥活血消腫、散瘀定痛，香附疏肝調經、理氣止痛，延胡索活血行氣止痛，獨活、伸筋草、透骨草祛風除濕、舒筋活絡，續斷強筋壯骨、續折療傷，川牛膝逐瘀通經、引血下行，當歸尾增強其活血破血之功，諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功效。現代藥理研究表明，桃紅四物湯可以降低炎癥因子白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，抑制PI3K/Akt/mTOR信號通路的轉導，激活細胞自噬，達到促進組織修復的作用[14]。乳香、沒藥、伸筋草、延胡索等多種藥物被證明可以抑制局部的炎性滲出和炎癥因子的釋放、聚集，具有良好的抗炎鎮痛的作用[15-17]。體外透皮實驗表明，乳香、沒藥的揮發油能夠增強大鼠皮膚對脂溶性、水溶性生物堿的滲透，為兩親性的天然促透劑[18]。氧化應激反應是神經細胞退行性病變的因素之一，透骨草有很強的抗氧化能力，成分分離鑒定實驗證明其苜蓿素、salcolin A、咖啡酸甲酯等主要成分能夠表現出顯著的神經保護活性[19]，一定程度上可以防止急性腰扭傷導致的脊髓神經細胞退變的進展。另外，巴布貼劑的皮膚追隨性好，膏體均勻，有效成分可穩定滲透，藥效持久，有利于治療軟組織疾患[20]。胡還甫等[21]將腫痛巴布膏應用于大鼠閉合性軟組織損傷模型上，發現其可以減小大鼠腫脹小腿的周長，降低損傷癥狀指數，并且高劑量腫痛巴布膏能顯著減少前列腺素E2的含量，一定程度上改善組織形態結構。張震等[22]運用扶元乳膏穴位貼敷治療患者椎體成形術（PKP）后殘留的腰背痛，發現其可以顯著降低患者的疼痛，改善腰椎功能及生活質量，并且能夠增加血清Ⅰ型膠原氨基端延長肽、骨堿性磷酸酶的含量，促進骨形成，改善骨代謝。因此，活血通絡腰椎巴布膏能夠修復組織損傷和減輕疼痛，具有安全、方便、適用性好等特點。

陰陽是中醫辨證論治的總綱，治療疾病時應當考慮體內陰陽之氣是否處于“中和”狀態[23]。《素問·三部九候論》記載：“無問其病，以平為期”，認為治療疾病的關鍵是維持陰陽平和。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》記載：“凡病，若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。”表明陰陽的狀態可以反映疾病治療的進展。《靈樞·根結》中提到：“用針之要，在于知調陰與陽。”強調用針的要義在于能夠調節陰陽[24]。黃帝內針發源于《黃帝內經》，其以陰陽為理論核心，分為四大總則。首先，內針認為上下、左右、前后分陰陽，局部經絡的經氣運行不暢會在相反一側產生反應點、壓痛點，故以“上病下治，下病上治；左病右治，右病左治”為總則一和總則二，左右相比上下更為重要。其次，傳統阿是穴多在患處求取，內針遵循“經絡所過，主治所及”的大原則，將人體“經”“絡”看成一個整體，以“同氣相求”為總則三，是四大總則的核心。同氣相求分為深、淺兩個層次，同名經屬于大同氣，屬于淺層，取穴模糊；三才或三焦同氣屬于小同氣，屬于深層，取穴相對具體。就四肢而言，腕踝部屬上焦天部，肘膝屬中焦人部，肩胯屬下焦地部。就軀干而言，上焦定位于鳩尾穴及至陽穴以上的區域，中焦定位于鳩尾穴至神闕穴和至陽穴至命門穴之間的區域，下焦定位于神闕穴及命門穴以下的區域。最后，考慮到針刺的安全性和患者的依從性，肩胯區域以上進針風險相對較大，故提出“陰陽倒換求”的總則四，即下焦病癥可以在腕踝區域以上治療。因此，內針快速審穴、取穴的方法可以總結為“六三二一”原則，即通過確定六經、三才（三焦）、二陰陽、一阿是的順序再施以針刺[25]。例如，腰部出現急性扭傷，若局部壓痛出現于足太陽膀胱經（六經）循行的左側區域、命門穴水平線以上（中焦），則同氣相求于右側（陰陽）肘部（中焦）手太陽經小海穴（阿是穴）、右側（陰陽）膝部（中焦）足太陽經委中穴（阿是穴）針刺。若局部壓痛出現于腰骶部（下焦）正中或兩側，屬督脈、太陽經循行區域，根據“陰陽倒換求”總則，則應同氣相求于腕踝部（上焦）八脈交會穴手太陽經后溪穴及足太陽經申脈穴。但阿是穴的選擇并不局限于傳統穴位的定位，而是在循經取穴的基礎上按壓穴位周圍尋找壓痛點，以此作為調節陰陽的樞紐。本研究中，對照組單獨應用黃帝內針治療7 d后，疼痛癥狀和腰椎功能都得到明顯改善，表明內針的療效是值得肯定的。針刺的鎮痛效應是免疫、神經等系統共同參與的結果。研究發現，體內的環核苷酸cAMP和cGMP具有互相拮抗的特性，與中醫的陰陽有著類似的特點[26]。并且針刺可以調節體內異常表達的cAMP和cGMP水平，進而發揮鎮痛效應[27]，為黃帝內針的核心理論提供了現代依據。另外，Lyu Z等[28]在最新的綜述中指出，針刺可以抑制受神經膠質可塑性調節的中樞敏化，提高疼痛閾值。而且，趙輝等[29]明確指出針藥結合使用可以更好地降低大鼠體內IL-6、TNF-α的含量，并且可以通過抑制氧化應激進而調節血管生成，改善組織血運及神經功能。因此，黃帝內針具有取穴規范、安全，患者依從性高的優點，能夠有效發揮鎮痛作用，有利于臨床實踐。

本研究結果顯示，治療后，2組患者的疼痛VAS評分、JOA評分、中醫證候積分、Barthel指數（BI）評分、腰椎活動度（ROM）及血清IL-6、TNF-α含量均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療后觀察組對各項指標的改善作用均明顯優于對照組（P＜0.05），提示活血通絡腰椎巴布膏聯合黃帝內針針刺治療急性腰扭傷療效顯著，可以有效減輕患者的疼痛程度，提高腰椎活動功能和生活質量，改善局部炎癥環境，值得臨床推廣應用。