基于DIERS評估系統的診斷準確性探討中醫正骨手法聯合針刺治療產后腰痛的臨床療效

蘇美意， 范德輝， 于水英， 董明， 劉琨， 張振寧， 邱俊杰

（1.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095；2.廣州市白云區婦幼保健院，廣東廣州 510400）

產后腰痛是指產婦在產褥期內出現腰骶部疼痛或伴有下肢的放射性疼痛、酸脹、腰椎及臀部肌肉壓痛、肌緊張等[1-2]。本病多因患者孕期負荷過大或分娩時、產程前后生理機能改變引起脊柱和骨盆的結構紊亂，造成局部軟組織粘連、炎癥水腫及關節病理改變，從而引發疼痛[3-5]。流行病學研究表明，分娩后婦女腰痛的發病率高達50%～80%[6]，甚至超過1/3的女性在分娩后1年以上仍存在腰痛癥狀[7]。產后腰痛患者因脊柱及骨盆的結構變化導致其病程較長，疼痛性質復雜，嚴重影響婦女產后的生活質量和身心健康，更甚者存在終身致殘和精神疾病的風險，造成了沉重的醫療負擔與間接社會成本[8]。

對于大部分脊柱和骨盆源性腰痛，除臥床休息等調攝護理外，干預措施可分為三類：藥物干預、非藥物干預和侵襲式干預[9]。盡管治療手段多樣，但產后腰痛作為腰痛的特殊類型，其治療現狀并不樂觀，因患者多為哺乳期婦女，藥物可能通過哺乳途徑引起嬰兒相關不良反應，且多為哺乳期婦女禁用藥品[10]，因此，非藥物療法為產后腰痛的首選干預措施。大量臨床研究表明，運動療法、針灸、推拿、正骨手法等非藥物療法治療產后腰痛均可取得一定的療效[11-12]。本研究采用中醫正骨手法聯合針刺治療產后腰痛，取得顯著療效，現將研究結果報道如下，以期為治療產后腰痛提供思路與方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021年5月至2022年4月廣東省第二中醫院針灸康復科門診收治的120例明確診斷為產后腰痛的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

參照《中西醫結合婦產科學》[13]中的相關診斷標準擬定。①腰痛之前有生產或小產史；②臨床癥狀：產后腰痛明顯，或腰骶部酸痛乏力、腰部活動受限、椎旁或骶髂關節處壓痛；③體征：腰挺腹試驗（+），腰凸明顯，俯臥時腰部明顯有凹陷，直腿抬高試驗（-）；④X/CT/MRI顯示腰曲加大，或有輕度骶髂關節密度增高或微錯位或椎間盤輕度變性或輕度膨出，或骨性改變不明顯。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②足月初產婦或初次流產；③年齡在22～50歲之間；④生產前無腰痛病史；⑤就診前2周未接受任何與腰痛相關的治療；⑥視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分≥3分；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①腰痛是由于分娩時嚴重外傷或醫療事故所致，存在糾紛或經鑒定屬醫療事故的患者；②合并有嚴重的心腦血管疾病、肝、腎、造血、免疫系統等原發性疾病或全身衰竭的患者；③患有糖尿病、結締組織病或有凝血功能障礙、出血傾向的患者；④精神類疾病的患者；⑤正在接受其他療法治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予針刺治療。具體操作如下：患者取俯臥位，穴位皮膚常規消毒，醫者立于患者一側，穴位選取阿是穴（1～2穴）、大腸俞、腎俞、委中、光明、昆侖。穴位的選取與定位參考全國高等中醫藥院校規劃教材新世紀（第二版）《針灸治療學》[14]。采用環球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，規格：0.30 mm×40 mm），各穴均采用直刺進針，阿是穴、大腸俞、委中行瀉法，腎俞行補法，光明、昆侖行平補平瀉法。得氣后留針25 min，每天1次。治療7 d為1個療程，連續治療2個療程。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予中醫正骨手法之龍氏治脊療法治療。醫者根據龍氏治脊療法“三步定位”診斷法，評估椎體及骨盆錯位方式，采用“四步十法”進行腰椎及骨盆整復[15]。對于腰椎各類型的錯位，主要采用搖腿揉腰法和俯臥牽抖沖壓法。具體操作如下：搖腿揉腰法：患者取俯臥位，一位助手站于患者腳部并扎好馬步，保持腰背直立，雙手拖住患者的踝部，將小腿抬離床面約25°，不可使膝關節脫離床面，囑患者放松，將其雙足向左右方向成“∞”形往返擺動，使腰、臀、小腿成波浪式左右弧形搖擺，此時術者站于患椎棘突偏歪方向的床邊，一手掌根部按壓于患椎后旋的橫突后側；另一手以拇指按壓于患椎棘突偏側至椎板部作“定點”，與助手兩人動作協調，用力一致。每次5～8 min，患者腰部肌肉可得到充分的放松。接下來采用“俯臥牽抖沖壓法”進行手法復位。俯臥牽抖沖壓法：患者雙臂伸直上舉，用手抓緊治療床的床頭，助手站于患者腳部。（1）直接沖壓法時：醫者雙肘伸直，利用上身重量垂直按壓，當患者腰肌放松時加上沖壓閃動力，重復2～4次。（2）間接分壓法時：患者取俯臥位，于腰椎棘突凹陷處的腹部墊一個10～20 cm高的稍硬枕頭。醫者兩手交叉掌根分置于凹陷棘突上方和下方稍隆起的棘突上，兩手同時向下按壓，由于交叉后，其力量方向相反，與墊枕上頂作用，可間接地迫使前凸的椎間關節向上還納復位。

對于骨盆“旋轉式”及“側擺式”錯位，主要采用仰臥旋髖按壓法。具體操作如下：助手一手按住患者“陽腳”（大腿后外側外展肌痙攣、緊張，＞30°，外旋角度過大稱其為陽腳）的髂骨，另一手按住大腿部，醫者一手握緊“陰腳”（大腿前內側內收肌痙攣、緊張，＜30°，內旋角度過大稱其為陰腳）踝部，另一手托扶膝部，將此下肢做屈髖屈膝位的旋髖動作。“陰腳”旋髖由內向外，活動2～3下，將髖旋向外屈位時，醫者雙手同時將其“陰腳”大腿向外上方用力按壓2～3下，隨即將其腿向下牽抖1～3下；“陽腳”復位時，不用做內收肌群手法，屈髖屈膝和牽抖法同“陰腳”，但旋髖方向不同，是由外向內旋，將患者膝部屈向對側肩部按壓2～3下，隨即向下牽抖，此法可重復2～3次。每天1次，7 d為1個療程，共治療2個療程。

1.5.3 隨訪

觀察2組患者治療前后VAS評分的變化情況，并于治療結束1個月后進行門診或電話的隨訪，隨訪時進行疼痛程度的評分，根據復發情況，計算復發率。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度評估

分別于治療前后觀察2組患者視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分的變化情況。使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在標尺橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.6.2 功能障礙評估

分別于治療前后觀察2組患者Oswestry功能障礙指數問卷（ODI）評分的變化情況，對患者的功能障礙情況進行評定。ODI評分共包括10個項目：疼痛程度，日常自理能力，提重物能力，走、坐、站、睡眠、生活、社會活動和旅行能力。每個項目有6個答案可以選擇，評分分別為0～5分。最終得分計算方法為：實際得分/50×100%。分數越高，表示功能障礙越嚴重。

1.6.3 脊柱彎曲程度及骨盆傾斜情況評估

分別于治療前后觀察2組患者椎體最大旋轉角度及骨盆扭轉角度的變化情況。采用DIERS formetric 3D評估系統（愛爾思康科技北京有限公司）進行評定。評估時患者脫掉上衣，暴露背部及上臀部，自然站立，正對攝像機并處于光柵焦點之中，通過光柵的重疊干涉形成平行亮帶波紋，投影在體表，隨體表高低起伏而變化，單束光的形變與背部的三維形態一一對應。這些形變被相機所采集后生成三維脊柱重建模型并對其進行分析，在此期間獲得多張圖像數據，選取腰椎椎體最大旋轉度及骨盆傾斜度2項指標[16]。

1.7 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[17]的療效評定標準，以VAS評分進行判定。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

痊愈：患者疼痛等不適癥狀完全消失；顯效：與治療前相比，患者疼痛等癥狀明顯改善；有效：與治療前相比，患者疼痛等癥狀稍改善；無效：與治療前相比，患者疼痛等癥狀無改善甚至有加重。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組60例患者中，年齡28～47歲，平均年齡（29.95±3.06）歲；病程1～4個月，平均病程（3.38±1.38）個月。對照組60例患者中，年齡29～46歲，平均年齡（30.78±3.88）歲；病程1～4個月，平均病程（3.68±1.83）個月。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組產后腰痛患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS score between two groups of patients with postpartum low back pain before and after treatment （±s，分）

表1 2組產后腰痛患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS score between two groups of patients with postpartum low back pain before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數/例60 60治療前4.90±0.88 4.97±1.04治療后2.07±0.82①1.18±0.68①②

2.3 2組患者治療前后ODI評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ODI評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ODI評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組產后腰痛患者治療前后ODI評分比較Table 2 Comparison of ODIscore between two groups of patients with postpartum low back pain before and after treatment （±s，分）

表2 2組產后腰痛患者治療前后ODI評分比較Table 2 Comparison of ODIscore between two groups of patients with postpartum low back pain before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數/例60 60治療前48.57±11.98 48.75±12.59治療后28.32±7.86①18.70±6.08①②

2.4 2組患者治療前后椎體最大旋轉角度、骨盆扭轉角度比較

表3結果顯示：治療前，2組患者椎體最大旋轉角度、骨盆扭轉角度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的椎體最大旋轉角度、骨盆扭轉角度明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善椎體最大旋轉角度、骨盆扭轉角度方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組產后腰痛患者治療前后椎體最大旋轉角度、骨盆扭轉角度比較Table 3 Comparison of maximum rotation angle of vertebral body and torsion angle of pelvis between two groups of patients with postpartum low back pain before and after treatment [±s，（°）]

表3 2組產后腰痛患者治療前后椎體最大旋轉角度、骨盆扭轉角度比較Table 3 Comparison of maximum rotation angle of vertebral body and torsion angle of pelvis between two groups of patients with postpartum low back pain before and after treatment [±s，（°）]

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數/例60 60 60 60椎體最大旋轉角度9.87±2.71 9.33±2.70①9.93±3.15 4.65±2.15①②骨盆扭轉角度10.88±2.97 10.28±2.77①10.12±2.68 4.22±2.11①②

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結果顯示：觀察組總有效率為95.00%（57/60），對照組為76.67%（46/60）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組產后腰痛患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with postpartum low back pain [例（%）]

2.6 2組患者復發率比較

觀察組復發率為8.33%（5/60），對照組為21.67%（13/60）。觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

產后腰痛的病因與發病機制復雜，往往是多種因素綜合作用的結果[18]。多與妊娠期腹部膨隆，引起脊柱和椎體的韌帶松弛、肌肉韌帶結構改變、子宮對腰骶神經叢壓迫有關。且妊娠期、產后體內雌孕激素的水平大幅變化，內環境的改變和組織功能紊亂引發疼痛介質等分泌水平波動，從而導致疼痛。同時，妊娠期及產褥期婦女的焦慮、抑郁等情緒障礙也是誘發或加劇軀體疼痛的重要因素[19]。此外，產后勞累，肌肉韌帶損傷未能及時修復和緩解，或產前有腰部外傷史，均可能加劇產后腰痛的程度[20]。有研究[21]表明，分娩方式的不同亦可能導致產后腰痛發病率的差異。

產后腰痛亦稱“產后痹”“產后風”等，中醫認為，本病的主要病因病機為婦女產后“多虛多瘀”。《傅青主女科》中記載：“胞脈系于腎，腰為腎之府，產后勞傷腎……或虛未復而風乘之也。”《沈氏女科輯要》云：“此癥多血虛，宜滋養，或有風寒濕三氣雜至之痹，則養血為主，稍參宜絡，不可峻投風藥。”治療上，臨床指南推薦首選非藥物療法[22]。正骨整脊手法和針刺治療已在國內綜合醫院和基層醫療機構得到廣泛應用[12，23-24]。

中醫正骨手法通過在肌肉、關節等部位施加力量，可糾正解剖移位，解除肌肉痙攣，促進血液循環，消除軟組織無菌性炎癥，從而緩解疼痛，恢復機體正常生理功能[25]。其中，龍氏治脊療法是以傳統的中醫推拿正骨為基礎，在脊椎病因學的理論支撐下，龍層花教授團隊潛心鉆研以正骨手法為代表的各種治療脊椎相關疾病的具體療法，并加以規范化、系統化，逐漸形成為一種理論扎實、技術豐富、結構完善、療效可靠的治脊療法。龍氏治脊療法注重對患者的個體化、動態化評估，反復、細致的查體貫穿于治療的全過程。在治療過程中，主治、輔治可以變化，四步正骨也可以有所舍棄或做順序上的調整，一切都是基于對患者病情精確、實時的把握。脊椎病與脊椎相關疾病的發病機理可能與“骨”（骨骼、關節）、“筋”（肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等）、“脈”（神經、血管等）三者相關，龍氏治脊療法重視各因素相互間的因果協同關系，其治療的目的即為“筋歸槽、骨合縫、氣血和”。研究[15，26]表明，龍氏治脊療法可調整腰椎與骨盆的生物力學平衡從而達到穩定腰椎與骨盆的功能，治療非特異性腰痛及骨盆旋移綜合征有確切的療效。聯合針刺可疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪，大腸俞與腎俞為足太陽膀胱經背俞穴，有通利腰脊、疏調筋骨之功；委中與昆侖屬足太陽膀胱經，經脈所過、主治所及，具有舒筋通絡、散瘀活血之效；光明屬足少陽膽經，主治下肢痿痹；諸穴合用，可達補腎培元、通絡止痛之功效。研究表明，電針腎俞與委中穴可促進大鼠腰多裂肌損傷的修復，從而緩解腰痛[27]。

本研究結果表明，治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的ODI評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ODI評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的椎體最大旋轉角度、骨盆扭轉角度明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善椎體最大旋轉角度、骨盆扭轉角度方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為95.00%（57/60），對照組為76.67%（46/60），觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組復發率為8.33%（5/60），對照組為21.67%（13/60），觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究結果表明，龍氏治脊療法聯合針刺可明顯減輕產后腰痛患者的疼痛、改善功能障礙、減小患者椎體最大旋轉角度及骨盆扭轉角度，且療效優于單用針刺。此外，對照組單用針刺，亦可減輕疼痛和改善功能障礙，雖然椎體最大旋轉角度及骨盆扭轉角度在數值上稍有減小，但差異無統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，龍氏治脊療法聯合針刺治療產后腰痛可明顯改善患者疼痛癥狀，臨床效果顯著，且復發率低，值得在臨床進一步推廣應用。