傳統健身功法易筋經治療青少年頸椎病的臨床療效觀察

郭萬林， 許鐺瀚， 邢皓宇， 龔廈莉， 何麗君， 張枳存， 賈超

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；3.廣東省第二人民醫院，廣東廣州 510317；4.廣州中醫藥大學第一附屬醫院白云分院，廣東廣州 510400）

當今時代，頸椎病的發病呈現出普遍化、年輕化的傾向[1]。從20世紀80年代開始，發于青少年群體中的頸椎病，即“青少年頸椎病”得到越來越多學者的重視[2-3]。青少年本身存在頸部肌肉薄弱、組織結構不成熟的生理特點，同時年輕群體使用電子產品、學習、低頭工作使頸部長期保持固定姿勢，導致頸肌疲勞、頸椎結構改變和頸部失衡[4-5]，這被認為是患頸椎病的主要原因[6-8]。加強頸項部鍛煉是治療頸椎病的有效方式[9]，可緩解肌肉疲勞、減輕疼痛[10-11]，且可用于未病時、有癥狀時和治療后的全過程，在預防保健方面意義重大。易筋經，作為中國傳統健身功法之一，通過功法動作練習可伸展肌肉、增強肌肉力量、恢復脊柱曲度，發揮“伸筋拔骨、理筋整復”的功效。現有臨床試驗將易筋經用于治療肌肉關節疾病，如骨骼肌減少癥[12-13]、纖維肌痛綜合征[14]，取得令人滿意的療效。作為一套鍛煉功法，易筋經易學、易練，不拘場所和器械，有助于在人群中的普及實施。因此，筆者將易筋經運用于青少年頸椎病患者的治療中，并設健步走組作為對照，以觀察其療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 總體設計和樣本量估算 本研究根據隨機、平行原則對2組受試者進行不同鍛煉方式干預。使用PASS15.0軟件進行樣本量計算。根據Duray M等[15]的試驗，干預后觀察組的頸椎功能障礙指數（NDI）評分為（4.35±2.76）分，對照組為（7.58±5.64）分。采用單邊檢驗，檢驗效能=0.9，α=0.1。計算得出樣本量為每組至少為26例；考慮脫落因素，本試驗每組樣本量需要30例。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并獲得廣州中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會的審核批準，批準號為K[2019]102；同時，本研究已在中國臨床試驗注冊中心完成注冊，注冊證號為ChiCTR2000030723。

1.2 病例來源及分組 所有病例均來源于2020年4月至2020年9月期間在廣州中醫藥大學第一附屬醫院康復中心推拿科就診的青少年頸型頸椎病患者，共60例。參與者由推拿科醫生門診招募，均簽署了知情同意書，并知道他們有同等機會進入觀察組或對照組。

依照簡單隨機原則，通過Excel隨機函數公式生成隨機數，并將其置于密封信封中。直到參與者進入小組，打開密封信封，奇數者納入觀察組，偶數者納入對照組，每組各30例。由于運動干預的性質，試驗者和參與者不能被盲，故采用評估者盲法，評估者在整個試驗過程中對參與者分組情況不知情。

1.3 納入標準 ①符合頸型頸椎病診斷標準[16]；②年齡為12～21歲之間；③能理解并進行易筋經、健步走鍛煉；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 ①屬于其他類型的頸椎病患者；②正在接受相關頸椎病治療的患者；③既往有頸部外傷、特發性脊柱側彎、斜頸等骨科疾病，或心肺疾病、運動神經元疾病、風濕免疫疾病史的患者。

1.5 脫落和剔除標準 ①自行退出或失訪的患者；②依從性差或出現不良反應，研究者認為應該退出研究的患者；③未按設計方案完成試驗，有明顯干預因素影響療效判定或者安全性判定的患者；④試驗期間因其他原因導致病情惡化的患者。

1.6 干預措施 觀察組采用易筋經鍛煉方式，具體參照中國體育總局健身氣功管理中心制定的《健身氣功·易筋經》[17]的易筋經功法動作。對照組采用健步走鍛煉方式，要求參與者以中等速度步行，同時大幅度擺動前臂。2組參與者均由專業醫務人員進行講授。第一周為準備期，工作人員教授參與者干預方式的特點、鍛煉技巧及注意事項，并帶領進行練習。后3周要求參與者每周進行3次鍛煉，每次時間不少于30 min。為保證干預質量，研究人員會不定期電話聯系參與者，了解干預實施情況。

1.7 觀察指標及檢測方法

1.7.1 頸椎活動度和疼痛程度評估 頸椎功能障礙指數（NDI）為主要結局指標，通過10個頸椎相關問題來評估頸椎活動度。視覺模擬量表（VAS）為次要結局指標之一，用于評估參與者的頸椎疼痛程度。參與者在治療前（第0天）、治療后第14天、第28天和第42天在單獨的咨詢室填寫兩份量表。填寫好的量表被統一封閉保存，至試驗結束后由不知情的分組數據錄入人員進行數據錄入，數據分析時進行初步揭盲（僅揭露組別），結果解讀時完全揭盲（揭露組別干預方式）。

1.7.2 頸椎曲度測量 頸椎曲度為次要結局指標之一。通過頸部X片測量頸椎曲度，由我院專科醫生利用華海醫學影像軟件在頸椎正側位片上采用Borden法測量頸椎曲度，即由樞椎齒突后上緣至C7椎體后下緣畫直線為A線，沿頸椎椎體后緣畫曲線B線，在A線與B線間最寬處做垂線C線。C線的長度正常范圍為（12±5）mm，若C線長度＞17 mm為頸椎曲度變大，0 mm＜C線長度＜7 mm為頸椎曲度減小；若C線長度=0 mm為頸椎曲度變直；若C線長度為負值則說明頸椎反弓。

1.7.3 安全性評價 研究人員對任何與干預相關的不良事件進行記錄。若出現不良事件，評估參與者是否適合繼續進行，不適合者將退出研究。

1.8 統計方法 采用Excel 2016軟件進行數據的錄入、管理，采用SPSS26.0軟件進行數據的統計分析，置信區間（confidence interval，CI）為95%。計量資料數據分別采用均數±標準差（±s）以及中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，符合正態分布的數據采用t檢驗，不符合正態分布的數據采用非參數Mann-WhiteyU檢驗。計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用非參數Mann-WhiteyU檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 觀察組30例患者中，男7例，女23例；年齡最小12歲，最大19歲，平均（17.20±2.31）歲；受教育程度：初中6例，高中5例，大學19例。對照組30例患者中，男7例，女23例；年齡最小12歲，最大19歲，平均（17.27±2.18）歲；受教育程度：初中5例，高中6例，大學19例。2組患者的性別、年齡、受教育程度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后NDI評分比較 表1結果顯示：2組患者治療前后的NDI評分均不符合正態分布，故采用Mann-WhiteyU檢驗（簡稱M-U檢驗）。治療前（第0天），2組患者的NDI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后第14天、第28天，觀察組的NDI評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。治療結束后的第42天，觀察組的NDI評分仍明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組青少年頸型頸椎病患者治療前后頸椎功能障礙指數（NDI）評分比較Table 1 Comparison of neck disability index（NDI）scores between the two groups of adolescents with cervical spondylopathy before and after treatment

組內比較：因2組患者治療后的NDI評分均不符合正態分布，故采用廣義線性模型進行多點分析。觀察組治療后第14天、第28天、第42天的NDI評分均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），但第42天的NDI評分較第28天又有所升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組治療后第14天的NDI評分與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第28天的NDI評分較治療前（第0天）明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）；但第42天的NDI評分又升高至接近治療前水平，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 2組患者治療前后VAS評分比較 表2結果顯示：2組患者治療前后的VAS評分均不符合正態分布，故采用M-U檢驗。治療前（第0天），2組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后第14天、第28天，觀察組的VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。治療結束后的第42天，觀察組的VAS評分仍明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組青少年頸型頸椎病患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of adolescents with cervical spondylopathy before and after treatment

組內比較：因2組患者治療后的VAS評分均不符合正態分布，故采用廣義線性模型進行多點分析。觀察組治療后第14天、第28天、第42天的VAS評分均較治療前明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），且治療結束后第42天的VAS評分較第28天無顯著性升高，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組治療后第14天、第28天、第42天的VAS評分也均較治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），但治療結束后第42天的VAS評分又較第28天升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.4 2組患者治療前后頸椎曲度變化情況比較表3結果顯示：治療前（第0天），2組患者的頸椎曲度情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后第28天，2組患者的頸椎曲度均較治療前改善（P＜0.01），其中，頸椎反弓及變直的例數均減少，頸椎曲度正常的例數均增加；但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組青少年頸型頸椎病患者治療前后頸椎曲度變化情況比較Table 3 Comparison of cervical curvature between the two groups of adolescents with cervical spondylopathy before and after treatment [例（%）]

2.5 安全性評價 試驗過程中，2組患者均無不良事件發生。

3 討論

針對頸椎病的臨床表現，中醫學在《足臂十一脈灸經》中已有“挾脊痛、項痛、手痛”的記載，而后又有“痹證”“項強”“頸肩痛”“頸筋急”等類似頸椎病表現的病名出現，現在多數學者以“頸痹”命名。對于該病發生的病因，總以體虛為本，邪襲為標。腎主骨，肝主筋，“骨正筋柔，氣血以流”，肝血不足，腎精虧損，氣血運行不暢，既導致經脈失養以致局部疼痛，又會使機體衛外功能降低而外邪易襲；另外，勞逸失度亦會導致氣血運行不暢，筋骨不利，甚至引起“骨錯縫，筋出槽”；局部氣血不足，正氣不能拒邪于外，則易為邪氣所客，正如《靈樞·百病始生》所言：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。《素問·上古天真論》指出，女子“三七，腎氣平均，故真牙生而長極”，男子“三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極”，而青少年未及“腎氣平均”，筋骨尚未勁強，易受自身及外界各種因素的影響，故對青少年頸痹，應重在補肝腎、強筋骨、行氣血。《素問·生氣通天論》提出“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，認為“動則生陽”，因此，在治療上可通過導引生陽，從而達到補肝腎、強筋骨的目的。

易筋經之“易”有“改變”“變化”“變換”之義。《易·系辭》云：“筋乃人身之經絡，骨節之外，肌肉之內，四肢百骸，無處非筋，無處非絡，聯絡全身，通行血脈，而為精神之外輔。”可見“筋”是指全身經絡、肌肉、筋膜及其功能。目前大眾所采用的易筋經功法步驟為國家體育總局創編的健身氣功·易筋經“新功法”十二式[17]。對于易筋經的作用，從中醫學角度分析，易筋經各式運動通過對肢體的牽拉、旋轉，可刺激經脈氣血流動，實現“通則不痛”“榮則不痛”的目的；各式伸筋、拔骨、旋轉脊柱等有助于實現“骨正筋柔，氣血以流”，從而使筋骨得到濡養[18]；功法練習過程中要求以意導氣，做到“恬淡虛無”“精神內守”，使氣血以平、心神得養；易筋經各式運動均有助于脊椎穩定，可促進督脈氣血循環，有培補陽氣之效[19]。從現代醫學角度分析，進行易筋經各招式的動作練習時，可激活副交感系統活動抑制炎癥反應[20]，整體調節神經-內分泌-免疫網絡[21]，抑制傷害性信息的上傳[22]。從肌肉收縮角度分析，骨骼肌于韋陀獻杵三式、摘星換斗、倒拽九牛尾等式中以向心收縮為主，于三盤落地式中以等長收縮為主，于出爪亮翅、臥虎撲食、青龍探爪等式中以離心收縮為主，于九鬼拔馬刀式中以等動收縮為主，動靜結合的肌肉收縮過程中所產生的熱量可降低肌肉粘滯性，從而增強骨骼肌的伸展性和彈性，增強肌力[23]。從肌肉部位分析，預備式可放松頸部、肩部肌肉，其余式均可加強脊椎穩定性，韋陀獻杵三式、摘星換斗、九鬼拔馬刀可加強頸部肌肉力量及耐力，倒拽九牛尾、三盤落地、掉尾有助于增強腰、下肢肌肉力量與耐力，出爪亮翅、青龍探爪有助于上肢、肩、背部肌肉力量與耐力的增強。

頸椎活動通過其所屬的神經和肌肉的協調控制而實現。主動肌啟動和完成運動，拮抗肌控制和糾正運動，兩者協調以確保頸部正常運動。但頸肌肌束小、結構薄，肌腹長、肌腱薄[24]，不耐受長期慢性勞損。重復靜態工作使頸部長期保持固定姿勢，肌肉持續低負荷收縮，導致缺血缺氧[25-26]，并釋放炎癥物質，從而引起肌肉痙攣、肌張力增加、周圍組織收縮，導致頸椎活動障礙。故改善頸部活動，需要緩解痙攣并增加頸部肌肉力量。本試驗結果表明，易筋經鍛煉可恢復青少年頸椎病患者的頸椎運動功能。練習易筋經時，鍛煉者進行肌肉關節的旋轉和伸展，并維持一段時間后放松。靜態的肌肉等距收縮練習可迅速改善肌張力，同時，相關代謝酶活性會增強，從而有助于肌纖維粗度、強度的增加，張匯敏[12]、方磊[13]等的試驗可證實這一結果。在肌肉收縮和放松的過程中，肌肉痙攣狀態可得到有效緩解[27]。此外，易筋經中的伸展動作可牽拉原攣縮狀態的結締組織，使無序的膠原纖維沿原縱軸向重新排列，恢復原有秩序[28]。本試驗中健步走對頸部活動情況的改善不明顯。在《Neck pain：Revision 2017》[29]指南中指出：“有氧運動可改善活動障礙的急性頸部疼痛”，而本試驗中健步走作為有氧運動，卻對頸痛緩解不明顯，與指南推薦并不一致，與Ahmed S[30]和Kr?ll L S[31]的試驗結果也不相符，這可能與健步走雖為有氧運動，但對頸部針對性不強有關，也可能與本試驗干預周期不足有關。

頸部疼痛的病因復雜。在多種病因中，神經肌肉控制異常被認為是主要機制[32-34]，多種原因所致的炎性刺激也會引起疼痛。頸部長期的異常運動行為會導致肌肉拉傷，并引起肌肉運動模式改變：深層肌肉萎縮和激活減少，淺表肌肉激活增加。這種肌肉負荷分布的變化會降低頸部運動效率，而代償性募集更多肌纖維參與運動[35-36]，故更易發生頸部疼痛[37-38]。易筋經中靜態肌肉收縮動作可充分激活頸部深層肌肉，提高肌肉募集效率；同時做靜態動作時還可反復擠壓肌肉組織中的血管，促進局部代謝產物和炎性物質循環，減輕水腫；而肌肉放松時血循環增加，有利于恢復肌肉的血氧供應[39]。同時，激活副交感系統活動而發揮膽堿能抗炎通路、整體調節神經-內分泌-免疫網絡、激活彌漫性有害抑制控制系統，抑制傷害性信息的上傳、極限牽拉與固定肢體以興奮肌肉或關節處的腱器官張力感受器[40]，均可能是易筋經減輕疼痛的作用機理。本試驗結果提示，易筋經能有效降低頸型頸椎病患者的疼痛水平，這與其他關于易筋經緩解患者疼痛的試驗結果一致[41-42]。

頸椎曲度的改變是肌肉牽引、椎體移位和椎間盤受壓共同造成的結果。在目前對頸椎病的治療手段中，藥物與推拿并不能有效地恢復頸椎曲度[43]，而手術[44]、牽引[45]和運動[46]可以。易筋經可伸展、旋轉和拔伸脊柱關節，伸展和放松脊柱周圍的肌肉和韌帶，改善椎間盤應力狀態，故有助于頸椎曲度的恢復。健步走對頸椎曲度的改善作用可能與受試者的鍛煉行為及背部姿勢矯正有關。

本研究結果表明，與健步走相比，易筋經能更快、更持久地改善頸椎活動度、緩解頸部疼痛。這為我國傳統健身功法之一的易筋經應用于頸椎病患者的運動治療提供了證據支持，并有助于中國傳統健身功法的推廣。目前，運動對頸部疼痛的療效已納入相關指南[47]，但我們還需要進行更多的相關研究來驗證運動對頸椎病的療效；同時，由于本研究的觀察周期較短，納入的樣本量較少，且未進行長期隨訪，故確切的結論還有待今后進一步深入研究加以證實。